اثربخشی و بی‌خطری حمایت از لوتئال در زنان ناباروری که سعی در باردار شدن از طریق تلقیح داخل-رحمی (intrauterine insemination; IUI) یا آمیزش جنسی دارند، چیست؟

پیشینه

فاز لوتئال (luteal phase) بخشی است از چرخه قاعدگی، یعنی زمان بین آزاد شدن تخمک (تخمک‌گذاری) و پیش از شروع قاعدگی و زمانی است که بدن پروژسترون (progesterone) (هورمونی که توسط تخمدان‌ها ترشح می‌شود) تولید کرده و برای بارداری احتمالی آماده می‌شود. تحریک تخمدان (استفاده از داروهای باروری) ممکن است بر تولید پروژسترون در فاز لوتئال تاثیر بگذارد. سطوح پائین پروژسترون در فاز لوتئال با کاهش نرخ پیامدهای بارداری مانند تداوم بارداری (بارداری پس از 12 هفته) و زنده‌زایی همراه است. حمایت از فاز لوتئال با استفاده از پروژسترون و/یا دیگر عوامل دارویی از جمله هورمون بارداری (گنادوتروپین جفتی انسانی (human chorionic gonadotropin; hCG)، که تولید پروژسترون را تحریک می‌کند) یا آگونیست هورمون آزاد کننده گنادوتروپین (gonadotropin‐releasing hormone; GnRH) که سطح پروژسترون را پس از تخمک‌گذاری افزایش می‌دهد، ممکن است پیامدهای بارداری را بهبود بخشد.

ویژگی‌های مطالعه

تعداد 25 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده (نوعی مطالعه که در آن شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی تخصیص داده می‌شوند)، را شامل 5111 شرکت‌کننده پیدا کردیم. نه مقایسه را شناسایی کردیم، از جمله پروژسترون در مقایسه با دارونما (درمان ساختگی) یا عدم-درمان، دوزهای مختلف مکمل پروژسترون واژینال، روش‌های مختلف تجویز مکمل پروژسترون، آگونیست GnRH در مقایسه با دارونما یا عدم-درمان، پروژسترون واژینال در مقایسه با آگونیست GnRH، و hCG در مقایسه با عدم-درمان. همه مطالعات پیامدهای بارداری را گزارش کردند، اما فقط یک مطالعه عوارض جانبی را گزارش کرد. همه مطالعات وارد شده تلقیح داخل-رحمی را گزارش کردند، پروسیجری که در آن اسپرم با استفاده از یک لوله پلاستیکی نازک و انعطاف‌پذیر که از طریق واژن و دهانه رحم وارد می‌شود، مستقیما در رحم (زهدان) قرار می‌گیرد. هیچ یک از کارآزمایی‌ها تاثیر حمایت لوتئال را هنگام تلاش برای باردار شدن به روش طبیعی ارزیابی نکرد.

نتایج کلیدی

مکمل پروژسترون در برابر دارونما یا عدم-درمان

ما مطمئن نیستیم که پروژسترون واژینال در مقایسه با دارونما یا عدم-درمان در هر یک از انواع چرخه تحریک تخمدان (گنادوتروپین (هورمون‌های تزریقی)، گنادوتروپین به علاوه داروی محرک خوراکی، و داروی محرک خوراکی به‌تنهایی)، نرخ زنده‌زایی/تداوم بارداری را افزایش می‌دهد یا خیر. هم‌چنین مطمئن نیستیم که پروژسترون نرخ سقط جنین را کاهش می‌دهد یا خیر. پروژسترون واژینال ممکن است بارداری بالینی (زمانی که بارداری از طریق اولتراسوند تائید شده و ضربان قلب مشخص باشد) را تا حدودی افزایش دهد. مکمل پروژسترون ممکن است بارداری بالینی را در تمام انواع چرخه تحریک تخمدان (گنادوتروپین (هورمون‌های تزریقی)، گنادوتروپین به علاوه داروی محرک خوراکی، و داروی محرک خوراکی به‌تنهایی) افزایش دهد. با این حال، با توجه به وجود شواهدی با قطعیت پائین، مشخص نیست که درمان منجر به تفاوت در دیگر پیامدهای از پیش تعیین شده (عوارض جانبی یا نرخ بارداری چند-قلویی (دو-قلو/سه- قلو) می‌شود یا خیر.

دوز 300 میلی‌گرم در برابر دوز 600 میلی‌گرم پروژسترون واژینال

مشخص نیست که دوز 300 میلی‌گرم پروژسترون واژینال در مقایسه با دوز 600 میلی‌گرم تاثیری بر زنده‌زایی، تداوم بارداری، سقط جنین یا عوارض جانبی دارد یا خیر.

روش‌های مختلف تجویز پروژسترون در برابر روش واژینال

ما نمی‌دانیم که دیگر روش‌های تجویز پروژسترون (عضلانی، خوراکی، یا زیر-جلدی) در مقایسه با پروژسترون واژینال تاثیری بر زنده‌زایی، تداوم بارداری، و سقط جنین دارند یا خیر. پروژسترون عضلانی ممکن است منجر به افزایش زیادی در عوارض جانبی (درد در محل تزریق) شود، اگرچه قطعیت شواهد بسیار پائین بود.

مداخلات دیگر در برابر دارونما یا عدم-درمان

ما نمی‌دانیم که دیگر مداخلات (آگونیست GnRH یا تزریق hCG) بر پیامدهای از پیش تعیین شده ما تاثیری دارند یا خیر.

قطعیت شواهد

سطح قطعیت شواهد برای اغلب مقایسه‌ها بسیار پائین تا پائین بود. مهم‌ترین محدودیت شواهد، ارائه گزارش ضعیف در مورد روش‌های مطالعه و عدم-دقت ناشی از کم بودن تعداد زنان حاضر در مطالعات بود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

ما مطمئن نیستیم که استفاده از مکمل پروژسترون واژینال در طول فاز لوتئال با نرخ بالای زنده‌زایی/تداوم بارداری همراه است یا خیر. پروژسترون واژینال ممکن است نرخ بارداری بالینی را افزایش دهد؛ با این حال، تاثیر آن بر نرخ سقط جنین و بارداری چند-قلویی نامطمئن است. ما مطمئن نیستیم که پروژسترون IM در مقایسه با پروژسترون واژینال، باعث بهبود نرخ تداوم بارداری یا کاهش نرخ سقط جنین می‌شود یا خیر. با توجه به دیگر مقایسه‌های گزارش شده، به نظر نمی‌رسد که نه پروژسترون خوراکی و نه هیچ داروی دیگری با بهبود پیامدهای بارداری مرتبط باشد (شواهد با قطعیت بسیار پائین).

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

القای تخمک‌گذاری ممکن است به دلیل ترشح ناکافی پروژسترون بر پذیرش اندومتر (endometrial receptivity) تاثیر بگذارد. پروژسترون (progesterone) با دوز پائین با پیامدهای ضعیف بارداری همراه است.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) حمایت از فاز لوتئال (luteal phase support; LPS) در زنان ناباروری که سعی در باردار شدن از طریق تلقیح داخل-رحمی (intrauterine insemination) یا آمیزش جنسی (sexual intercourse) دارند.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ LILACS؛ پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام، و فهرست منابع مقالات (از ابتدا تا 25 آگوست 2021) را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) از LPS با استفاده از مکمل‌های پروژستوژن (progestogen)، گنادوتروپین جفتی انسانی (human chorionic gonadotropin; hCG)، یا آگونیست هورمون آزاد کننده گنادوتروپین (gonadotropin-releasing hormone; GnRH) در IUI یا چرخه طبیعی.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از نرخ زنده‌زایی/نرخ تداوم بارداری (live birth rate/ongoing pregnancy rate; LBR/OPR) و سقط جنین.

نتایج اصلی: 

تعداد 25 RCT (شامل 5111 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. اکثر مطالعات در معرض خطر نامشخص یا بالای سوگیری (bias) قرار داشتند. سطح قطعیت شواهد را بسیار پائین تا پائین رتبه‌بندی کردیم. محدودیت‌های اصلی شواهد، گزارش‌دهی ضعیف و عدم-دقت بودند.

1. مکمل پروژسترون در برابر دارونما (placebo) یا عدم-درمان

ما مطمئن نیستیم که پروژسترون واژینال در مقایسه با دارونما یا عدم-درمان باعث افزایش LBR/OPR (خطر نسبی (RR): 1.10؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.81 تا 1.48؛ 7 RCT؛ 1792 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) یا کاهش سقط جنین به ازای هر بارداری (RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.40 تا 1.25؛ 5 RCT؛ 261 شرکت‌کننده) می‌شود. هیچ داده‌ای برای LBR یا سقط جنین با داروی محرک خوراکی (oral stimulation) وجود نداشت. ما مطمئن نیستیم که پروژسترون باعث افزایش LBR/OPR در زنان دریافت‌کننده تحریک گنادوتروپین (RR: 1.24؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.92؛ 4 RCT؛ 1054 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و داروی محرک خوراکی (کلومیفن سیترات (clomiphene citrate) یا لتروزول (letrozole)) (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.64؛ 2 RCT؛ 485 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) می‌شود. یک مطالعه گزارشی را از OPR در زنان دریافت‌کننده گنادوتروپین به همراه داروی محرک خوراکی ارائه داد؛ شواهد حاصل از این مطالعه نامطمئن بود (RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.37 تا 1.42؛ 1 RCT؛ 253 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). با توجه به شواهدی با قطعیت پائین، مشخص نیست که پروژسترون سقط جنین را به ازای هر بارداری بالینی در هر پروتکل تحریک کاهش می‌دهد یا خیر (RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.24 تا 1.91؛ 2 RCT؛ 102 شرکت‌کننده، با گنادوتروپین؛ RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.30 تا 1.50؛ 2 RCT؛ 123 شرکت‌کننده، با گنادوتروپین به علاوه داروی محرک خوراکی؛ و RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.25 تا 1.14؛ 2 RCT؛ 119 شرکت‌کننده، با داروی محرک خوراکی). شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که پروژسترون در مقایسه با دارونما در همه انواع تحریک تخمدان ممکن است بارداری بالینی را افزایش دهد (RR: 1.38؛ 95% CI؛ 1.10 تا 1.74؛ 7 RCT؛ 1437 شرکت‌کننده، با گنادوتروپین؛ RR: 1.40؛ 95% CI؛ 1.03 تا 1.90؛ 4 RCT؛ 733 شرکت‌کننده، با گنادوتروپین به علاوه داروی محرک خوراکی (کلومیفن سیترات یا لتروزول)؛ و RR: 1.44؛ 95% CI؛ 1.04 تا 1.98؛ 6 RCT؛ 1073 شرکت‌کننده، با داروی محرک خوراکی).

2. رژیم مکمل پروژسترون

ما مطمئن نیستیم که تفاوتی بین دوزهای 300 میلی‌گرم و 600 میلی‌گرم پروژسترون واژینال برای OPR و بارداری چند-قلویی وجود دارد یا خیر (به ترتیب: RR: 1.58؛ 95% CI؛ 0.81 تا 3.09؛ 1 RCT؛ 200 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین؛ و RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.05 تا 5.43؛ 1 RCT؛ 200 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین). دیگر پیامدها در این مقایسه گزارش نشدند.

سه مقایسه مختلف بین رژیم‌های پروژسترون وجود داشت. برای OPR، شواهد برای پروژسترون داخل-عضلانی (intramuscular; IM) در برابر پروژسترون واژینال بسیار نامطمئن است (RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.34 تا 1.02؛ 1 RCT؛ 225 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ ما مطمئن نیستیم که تفاوتی بین پروژسترون خوراکی و واژینال (RR: 1.25؛ 95% CI؛ 0.70 تا 2.22؛ 1 RCT؛ 150 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا بین پروژسترون زیر-جلدی و واژینال (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.54 تا 2.05؛ 1 RCT؛ 246 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) وجود دارد یا خیر. ما مطمئن نیستیم که پروژسترون IM یا خوراکی در مقایسه با پروژسترون واژینال، سقط جنین را در هر بارداری بالینی کاهش می‌دهد یا خیر (به ترتیب: RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.43 تا 1.32؛ 1 RCT؛ 81 شرکت‌کننده و RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.11 تا 3.09؛ 1 RCT؛ 41 شرکت‌کننده). بارداری بالینی و بارداری چند-قلویی برای همه مقایسه‌ها گزارش شدند؛ شواهد برای این پیامدها بسیار نامطمئن بود. فقط یک RCT عوارض جانبی را گزارش کرد. ما مطمئن نیستیم که روش IM در مقایسه با روش واژینال خطر عوارض جانبی را افزایش می‌دهد یا خیر (RR: 9.25؛ 95% CI؛ 2.21 تا 38.78؛ 1 RCT؛ 225 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).

3. آگونیست GnRH در برابر دارونما یا عدم-درمان

هیچ یک از کارآزمایی‌ها، نرخ زنده‌زایی را گزارش نکردند. شواهد در مورد تاثیر آگونیست GnRH بر تداوم بارداری (RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.74؛ 1 RCT؛ 291 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، سقط جنین به ازای هر بارداری بالینی (RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.26 تا 2.10؛ 2 RCT؛ 79 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و بارداری بالینی (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.47؛ 2 RCT؛ 340 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و بارداری چند-قلویی (RR: 0.28؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.70؛ 2 RCT؛ 126 شرکت‌کننده) بسیار نامطمئن است.

4. آگونیست GnRH در برابر پروژسترون واژینال

شواهد برای نشان دادن تاثیر تزریق آگونیست GnRH بر بارداری بالینی بسیار نامطمئن است (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.95؛ 1 RCT؛ 242 شرکت‌کننده).

5. تزریق HCG در برابر عدم-درمان

شواهد برای نشان دادن تاثیر تزریق hCG بر نرخ بارداری بالینی (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.40 تا 2.13؛ 1 RCT؛ 130 شرکت‌کننده) و بارداری چند-قلویی (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.22 تا 4.92؛ 1 RCT؛ 130 شرکت‌کننده) بسیار نامطمئن است.

6. حمایت لوتئال در چرخه طبیعی

هیچ مطالعه‌ای تاثیر LPS را در چرخه طبیعی ارزیابی نکرد.

ما نتوانستیم آنالیزهای حساسیت را انجام دهیم، زیرا هیچ مطالعه‌ای با خطر پائین سوگیری انتخاب و خطر پائین در دیگر حوزه‌ها وجود نداشت.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری