پیشینه
آسم (asthma) یک وضعیت طولانی‌مدت است که ریه‌ها را تحت‌الشعاع قرار می‌دهد. این وضعیت شایع‌ترین وضعیت طولانی‌مدت است که کودکان را تحت تاثیر قرار می‌دهد. یک کودک از هر 11 کودک در انگلستان مبتلا به آسم است. افراد مبتلا به آسم می‌توانند دچار حملات آسم (asthma attacks) شامل سرفه، خس‌خس سینه و دشواری در تنفس شوند.
هر ساله در زمان بازگشایی مدارس در فصل پاییز، حملات آسم به نقطه پیک (peak) خود می‌رسد. علت احتمالی وقوع این حملات این است که کودکان در معرض ویروس‌های بیشتری قرار می‌گیرند که این می‌تواند منجر به بروز آسم شود. هم‌چنین کودکان ممکن است با استفاده منظم از داروهای خود کمتر هم‌سو و سازگار بوده و در استفاده از آنها در طول فصل تابستان وقفه ایجاد کرده باشند.
از آن‌جایی که افزایش در حملات در زمان بازگشایی مدارس قابل پیش‌بینی است، و علت بروز آن تا حدی قابل درک است، بروز این حملات ممکن است قابل پیشگیری باشد. رویکردهای موجود در کاهش حملات آسم پاییزی عبارتند از استفاده از داروهای اضافی در زمان بازگشایی مدارس، یا استفاده از یادآورهای دارویی در طول دوره تعطیلات مدرسه.
یافته‌های اصلی
حاصل جست‌وجوهای ما شناسایی 546 کارآزمایی بود، که پنج مورد از آنها با مربوط ما مرتبط بودند. در مجموع 14,252 کودک به‌طور تصادفی برای دریافت مداخله هدف‌گذاری شده روی حملات آسم پاییزی یا دریافت درمان عادی تقسیم شده بودند. در چهار مطالعه کوچک (تقریبا 200 تا 1200 کودک به ازای هر مطالعه) به کودکان داروی آسم اضافه داده بودند؛ این داروهای اضافی عبارت بودند از آمالیزوماب (omalizumab)، قرص‌های آنتاگونیست گیرنده لکوترین (leukotriene receptor antagonist tablets)، یا افزایش دوز استروئیدهای استنشاقی (inhaled steroids). یک مطالعه در طول تعطیلات تابستانی برای والدین کودکان مبتلا به آسم نامه‌های یادآور دارویی ارسال کرده بود.
یک کارآزمایی به کودکان آمالیزوماب یا دارونما (placebo) داده بودند. آمالیزوماب نوعی آنتی‌بادی است که برای تغییر واکنش سیستم ایمنی بدن طراحی شده است. این دارو به صورت منظم بیش از چهار تا شش هفته پیش از بازگشایی مدارس به کودکان تزریق شده بود (یعنی در یک دوره طولانی‌تر از تعطیلات تابستانی). کودکان مشارکت کننده در این مطالعه مبتلا به آسم آلرژیک (allergic asthma) شناخته شده بودند. مطالعه نشان داد که آمالیزوماب ممکن است حملات آسم پاییزی را کاهش دهد. یازده درصد از افرادی که آمالیزوماب دریافته کرده بودند، در مقایسه با 21% از افرادی که دارونما دریافت کرده بودند، در طول 90 روز اول دچار حمله آسمی شدند.
سه مطالعه از قرص‌های آنتاگونیست گیرنده لکوترین، مونته‌لوکاست (montelukast) یا پران‌لوکاست (pranlukast) استفاده کرده بودند. اگرچه نتایج یکی از مطالعات نشان داد که مونته‌لوکاست فصلی ممکن است حملات آسم پاییزی را کاهش دهد؛ هیچ شواهدی مبنی بر کاهش حملات در دو کارآزمایی دیگر، شامل دومین کارآزمایی بزرگ‌تر روی مونته‌لوکاست، وجود نداشت.
هیچ شواهدی که نشان دهد ارسال نامه‌های یادآور تعداد کودکان نیازمند به تماس برنامه‌ریزی نشده برای دریافت خدمات مراقبت سلامت را کاهش دهد، وجود نداشت.
هیچ یک از مطالعات شواهدی را که نشان دهد مجموع تعداد کودکان دچار حوادث جانبی در گروه مداخله بیشتر از گروه تحت درمان به روش عادی بود، ارائه نکرده بودند.
محدودیت‌ها
یافته‌های ما به دلایلی چون کم بودن تعدد مطالعات شناسایی شده و استفاده این مطالعات از مداخلات و تعاریف مختلفی از تشدید حملات آسم، محدود بود. برای درک بهتر چگونگی پیشگیری از حملات فصلی، شامل مداخلات مناسب برای کودکان مبتلا به آسم خفیف، جایی که روش‌های درمان گران‌قیمت و دردناک توجیه‌پذیر نیستند، به پژوهش‌های بیشتری نیاز است.
درمان فصلی با آمالیزوماب به مدت چهار تا شش هفته پیش از بازگشایی مدارس ممکن است تشدید حملات آسم پاییزی را کاهش دهد. ما هیچ گونه شواهدی را که نشان دهد این استراتژی با افزایش عوارض جانبی فراتر از درد ناحیه تزریق رابطه دارد، به دست نیاوردیم، اما این روش پرهزینه است. هیچ گونه داده‌ای که بتوان با استفاده از آن درباره تاثیر این روش یا سایر مداخلات فصلی بر کنترل آسم، کیفیت زندگی یا مرگ‌ومیر منتسب به آسم قضاوت کرد، یافت نشد. در مطالعات آتی، تعاریف تشدید حملات آسم بهتر است ارائه شده و در جایی که امکان‌پذیر است، استاندارد شوند. برای بررسی تاثیرات احتمالی مختلف بر اساس زیر-گروه، شرکت‌کنندگان در کارآزمایی‌های آتی بهتر است به خوبی بر اساس شدت آسم پایه و تاریخچه تشدید حملات و هم‌چنین سن و جنسیت مشخص شوند.
تشدید حملات آسم (asthma exacerbations) در کودکان سنین مدرسه به فاصله کوتاهی بعد از بازگشایی مدارس و اتمام تعطیلات تابستانی، در فصل پاییز به اوج خود می‌رسند. این حملات ممکن است ناشی از مجموعه‌ای از عوامل خطرساز شامل پایبندی ضعیف به درمان، افزایش آلرژن‌ها (allergen) و مواجهه ویروسی (viral exposure) و بر هم خوردن تحمل ایمنی (immune tolerance) باشد. از آن‌جایی که زمان پیک (peak) تشدید حملات قابل پیش‌بینی است، طراحی مداخلات هدف‌گذاری شده روی عوامل خطر تعدیل‌پذیر ممکن است موربیدیتی (morbidity) ناشی از تشدید حملات و فشار (strain) را روی منابع سلامت کاهش دهد. پیک حملات در نیمکره شمالی در سپتامبر و در نیمکره جنوبی در فوریه اتفاق می‌افتد.
ارزیابی تاثیرات فارماکوتراپی (pharmacotherapy) و مداخلات رفتاری (behavioural interventions) تصویب شده برای دوره بازگشت کودکان به مدرسه در طول فصل پاییز که با هدف کاهش تشدید حملات آسم در کودکان در طول این دوره طراحی شده‌اند.
ما در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین، ClinicalTrials.gov، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت، فهرست منابع مطالعات اولیه و مرورهای موجود و پایگاه ثبت کارآزمایی تولید کنندگان (Merck؛ Novartis و Ono Parmaceuticals) جست‌وجو کردیم. بدون اعمال هیچ گونه محدودیتی به لحاظ زبان انتشار، در بانک‌های اطلاعاتی از اولین شماره تا 1 دسامبر 2017 جست‌وجو کردیم.
تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد مرور کردیم که به مقایسه مداخلات هدف‌گذاری شده به‌طور خاص برای کاهش تشدید حملات آسم پاییزی با درمان عادی (بدون هیچ گونه تغییر سیستماتیک در مدیریت برای آماده‌سازی پیش از بازگشایی مدارس) پرداخته بودند. مطالعاتی را وارد مرور کردیم که داده‌های مربوط به کودکان 18 ساله یا کوچک‌تر را ارائه کرده بودند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نسبت به غربال رکوردهای شناسایی شده از طریق جست‌وجو و سپس استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) کارآزمایی‌های تایید شده به لحاظ معیارهای ورود پرداختند. نویسنده سوم مرور، کارآزمایی‌ها را به لحاظ دقت بررسی و در موارد اختلاف‌نظر با هدف برقراری اجماع، مداخله کرد. پیامد اولیه عبارت بود از نسبتی از کودکانی که یک مرتبه یا بیشتر دچار تشدید حملات آسم شده و به بستری شدن در بیمارستان یا استفاده از کورتیکواستروئیدهای خوراکی (oral corticosteroids) در طول فصل پاییز نیاز پیدا کرده باشند.
حاصل جست‌وجوی ما 546 کارآزمایی بود که از میان آنها پنج کارآزمایی با معیارهای ورود به مطالعه سازگار بودند. این مطالعات 14,252 کودک را برای دریافت مداخله یا مراقبت معمول تصادفی‌سازی کردند. تمامی مطالعات در نیمکره شمالی به اجرا درآمده بودند. سه مداخله از یک آنتاگونیست گیرنده لکوترین (leukotriene receptor antagonist)، یک مداخله از آمالیزوماب (omalizumab) یا یک دوز تقویتی از کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (a boost of inhaled corticosteroids) و بزرگ‌ترین مطالعه (12,179 کودک) از نامه یادآور دارویی (medication reminder letter) استفاده کرده بودند. در حالی که خطر سوگیری درون مطالعات مجزا در مجموع پائین بود، ما کیفیت شواهد را به دلیل عدم دقت ناشی از پائین بودن تعداد شرکت‌کنندگان، سازگاری ضعیف میان مطالعات و انحراف در اثبات پیامدها (indirect outcome ascertainment) در سطح پائین ارزیابی کردیم.
یک مطالعه آمریکایی متشکل از 513 کودک مبتلا به آسم خفیف/شدید و حساسیت آلرژیک (allergic sensitisation) تنها مطالعه‌ای بود که داده‌های مربوط به پیامد اولیه ما را ارائه کرده بود. در این مطالعه، نسبت شرکت‌کنندگان دریافت کننده آمالیزوماب که دچار حمله آسمی شده و به تجویز کورتیکواستروئیدهای خوراکی یا بستری شدن در بیمارستان در 90 روز اول بعد از بازگشت به مدرسه نیاز پیدا کرده بودند، تا 11.3% در مقایسه با 21.0% از شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده دارونما (placebo)، به‌طور معنی‌داری کاهش یافته بود (نسبت شانس: 0.48، 95% فاصله اطمینان (CI): 0.25 تا 0.92، شواهد با کیفیت متوسط). بقیه مطالعات از تعاریف جایگزین برای حمله (alternative exacerbation definitions) استفاده کرده بودند. زمانی که داده‌های به دست آمده از دو مطالعه انجام شده روی آنتاگونیست گیرنده لکوترین با پیامدهای قابل مقایسه در مدل اثرات-تصادفی ترکیب شدند، هیچ شواهدی مبنی بر تاثیر روی تشدید حملات یافت نشد. هیچ شواهدی که نشان دهد نامه یادآور دارویی فصلی، تماس‌های برنامه‌ریزی نشده را برای تشخیص‌های تنفسی بین سپتامبر و دسامبر کاهش داده باشد، یافت نشد.
چهار مطالعه بروز حوادث جانبی را رکورد کرده بودند. هیچ شواهدی که نشان دهنده تفاوت در نسبت شرکت‌کنندگان با تجربه حداقل یک حادثه جانبی میان گروه‌های تحت مداخله و تحت درمان عادی باشد، وجود نداشت. عدم وجود داده، از انجام تجزیه‌وتحلیل‌های زیر-گروه برنامه‌ریزی شده و حساسیت پیشگیری کرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.