سوال مطالعه مروری
آیا مداخلات موثر و بی‌خطر که از بروز عوارض کلیوی در افراد مبتلا به بیماری سلول داسی‌شکل (sickle cell disease; SCD) پیشگیری کنند یا آنها را کاهش دهند، وجود دارند؟
پیشینه
SCD یک اختلال ارثی خونی جدی است که در آن گلبول‌های قرمز خون، که اکسیژن را در بدن حمل می‌کنند، به‌طور غیر طبیعی توسعه می‌یابند. گلبول‌های قرمز عادی خون، انعطاف‌پذیر و دیسکی‌شکل هستند اما در بیماری سلول داسی‌شکل می‌توانند تبدیل به سلول‌های سفت، هلالی‌شکل و نیز چسبنده‌تری نسبت به گلبول‌های قرمز عادی شوند. این وضعیت می‌تواند منجر به انسداد رگ‌های خونی شود، که نتیجه آن آسیب به بافت و ارگان و وقوع اپیزودهایی از درد شدید است. گلبول‌های غیر طبیعی خون شکننده بوده و تجزیه می‌شوند، که منجر به کاهش تعداد گلبول‌های قرمز خون شده، و تحت عنوان کم‌خونی شناخته می‌شود.
عوارض کلیوی ممکن است در سنین پائین در کودکان مبتلا به SCD آغاز شود و در بزرگسالان مبتلا به این بیماری شایع‌تر است. عوارض کلیوی که منجر به دفع کلیوی پروتئین و بیماری‌های مزمن کلیه می‌شوند، می‌توانند با تاثیرات جدی بر سلامت تشدید شوند. عوارض شدید شامل نیاز به دیالیز (پروسیجری برای حذف مواد زائد و مایعات اضافی از خون در شرایطی که کلیه‌ها به درستی کار نمی‌کنند) یا پیوند کلیه است. شناسایی درمان‌هایی که می‌توانند کاهش عملکرد کلیه را در افراد مبتلا به SCD کُند کرده یا از آن پیشگیری کنند، در بهبود پیامدهای سلامت، حیاتی خواهد بود.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا 22 سپتامبر 2022 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
سه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را که در مجموع 385 نفر را ثبت‌نام کردند، شناسایی کردیم. یک کارآزمایی که در سال 2011 منتشر شد، داروی هیدروکسی‌اوره (hydroxyurea) (که به حفظ شکل و انعطاف گلبول‌های قرمز خون کمک می‌کند) را با دارونما (placebo) (درمان ساختگی) روی 193 کودک نه تا 18 ماه مقایسه کرد. کارآزمایی دوم، که در سال 1998 منتشر شد، کاپتوپریل (captopril) (دارویی که برای درمان فشار خون بالا استفاده می‌شود) را با دارونما روی 22 بزرگسال مبتلا به فشار خون نرمال و میکروآلبومینوری (microalbuminuria) (سطح بالای پروتئین در ادرار) مقایسه کرد. سومین کارآزمایی که در سال 2020 منتشر شد، لیزینوپریل (lisinopril) (دارویی که برای درمان فشار خون بالا استفاده می‌شود) را با ویتامین C روی 170 کودک یک تا 18 سال مقایسه کرد.
دو کارآزمایی بودجه دولتی دریافت کردند؛ مشخص نیست که بودجه کارآزمایی سوم چگونه تامین شد.
نتایج کلیدی
در کودکان نه تا 18 ماه، هیدروکسی‌اوره ممکن است توانایی تولید ادرار طبیعی را افزایش دهد، اما در خصوص هرگونه تاثیر بر نرخ فیلتراسیون گلومرولی (glomerular filtration) (شبکه فیلترهای کلیه که مواد زائد را از خون فیلتر می‌کنند) مطمئن نیستیم. هیدروکسی‌اوره ممکن است در وقوع عوارض جدی از جمله سندرم حاد قفسه سینه (درد، سرفه، تب، سطوح پائین اکسیژن و مواد غیر طبیعی در ریه‌ها)، بحران‌های دردناک و بستری شدن در بیمارستان، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت ایجاد کند.
در خصوص کاهش پیشرفت آسیب کلیه با تجویز داروی کاپتوپریل برای بزرگسالان مبتلا به SCD که فشار خون نرمال و علائم اولیه آسیب کلیه (میکروآلبومینوری) دارند، مطمئن نیستیم.
در خصوص کاهش پیشرفت آسیب کلیه با تجویز داروی کاپتوپریل برای کودکان در سنین یک تا 18 سال مبتلا به SCD که فشار خون نرمال و علائم اولیه آسیب کلیه (میکروآلبومینوری) دارند، مطمئن نیستیم.
هیچ یک از کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی را گزارش نکردند.
محدودیت‌های شواهد
نسبت به شواهد اعتماد پائین یا بسیار پائین داریم زیرا فقط سه کارآزمایی را پیدا کردیم و آنها دارای جمعیت خاص (فقط کودکان یا فقط بزرگسالان)، شرکت‌کنندگان اندک و تنوع گسترده در نتایج بودند.
مطمئن نیستیم هیدروکسی‌اوره نرخ فیلتراسیون گلومرولی را بهبود بخشیده یا هیپرفیلتراسیون (hyperfiltration) را در کودکان نه تا 18 ماهه کاهش می‌دهد، اما ممکن است توانایی آنها را در تغلیظ ادرار بهبود دهد و تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بروز سندرم حاد قفسه سینه، بحران‌های دردناک و بستری شدن در بیمارستان ایجاد کند.
در خصوص اینکه ACEI در مقایسه با دارونما تاثیری بر پیشگیری یا کاهش عوارض کلیوی در بزرگسالان با فشار خون نرمال و میکروآلبومینوری دارد یا خیر، مطمئن نیستیم.
درباره این یافته که ACEI در مقایسه با ویتامین C تاثیری بر پیشگیری یا کاهش عوارض کلیوی در کودکان با فشار خون نرمال و میکروآلبومینوری دارد یا خیر، مطمئن نیستیم.
هیچ RCTای، ترانسفیوژن‌های گلبول قرمز یا هرگونه مداخله ترکیبی را برای پیشگیری یا کاهش عوارض کلیوی ارزیابی نکرد.
به دلیل کمبود شواهد، نمی‌توانیم در مورد مدیریت کودکان بالای 18 ماه یا بزرگسالان مبتلا به SCD با هرگونه ژنوتیپ شناخته شده اظهار نظر کنیم.
با کمبود مطالعاتی با طراحی خوب مواجه هستیم، اگرچه چهار کارآزمایی در حال انجام را از زمان آخرین نسخه این مرور پیدا کردیم. فقط یک کارآزمایی در حال انجام به عملکرد کلیوی به عنوان یک پیامد اولیه در کوتاه‌‌مدت می‌پردازد، اما چنین مداخلاتی تاثیرات طولانی‌مدت دارند. انجام کارآزمایی‌های هیدروکسی‌اوره، ACEIها یا ترانسفیوژن گلبول قرمز خون در کودکان بزرگ‌تر و بزرگسالان مورد نیاز است تا هرگونه تاثیری را بر پیشگیری یا کاهش عوارض کلیوی در افراد مبتلا به SCD مشخص کنند.
بیماری سلول داسی‌شکل (sickle cell disease; SCD) یکی از شایع‌ترین اختلالات شدید مونوژنیک است که ناشی از به ارث بردن دو ژن هموگلوبین غیر طبیعی (بتا-گلوبین) است. SCD می‌تواند منجر به درد شدید، آسیب قابل‌توجه اندام‌های انتهایی، عوارض ریوی و مرگ‌ومیر زودرس شود. بیماری‌های کلیه در افراد مبتلا به SCD یک عارضه مکرر و بالقوه شدید است.
بیماری‌های مزمن کلیه (chronic kidney disease; CKD) به صورت ناهنجاری‌های ساختاری یا عملکردی کلیه تعریف شده، که بیش از سه ماه طول کشیده باشد. نفروپاتی (nephropathy) سلول داسی‌شکل به طیفی از عوارض کلیوی در SCD اشاره دارد.
آسیب گلومرولی (glomerular damage) علت میکروآلبومینوری (microalbuminuria) است و می‌تواند در سنین پائین در کودکان مبتلا به SCD پیشرفت کند و شیوع آن در بزرگسالی افزایش یابد. در افراد مبتلا به نفروپاتی سلول داسی‌شکل، به علت پیشرفت به سوی پروتئینوری (proteinuria) و نارسایی مزمن کلیوی، پیامدها ضعیف هستند. تا 12% از افراد مبتلا به نفروپاتی سلول داسی‌شکل، مبتلا به بیماری کلیوی مرحله آخر (end-stage renal disease) می‌شوند.
این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که نخستین‌بار در سال 2017 منتشر شد.
ارزیابی اثربخشی هرگونه مداخله‌ای در پیشگیری یا کاهش عوارض کلیوی یا بیماری مزمن کلیوی در افراد مبتلا به بیماری سلول داسی‌شکل. مداخلات احتمالی شامل ترانسفیوژن‌های گلبول قرمز خون، هیدروکسی‌اوره (hydroxyurea) و مهار کننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتنسین (angiotensin-converting enzyme inhibitors; ACEIs)، به تنهایی یا در ترکیب با یکدیگر، هستند.
کارآزمایی‌های مرتبط را در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه فیبروز سیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ هفت بانک اطلاعاتی دیگر، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی دیگر را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که نقش مداخلات را در پیشگیری یا کاهش عوارض کلیوی یا CKD در افراد مبتلا به SCD مقایسه کردند. محدودیتی را از نظر پیامدهای بررسی شده، زبان یا وضعیت انتشار مقاله، اعمال نکردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن کارآزمایی را ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج کرده، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و قطعیت شواهد (روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)) را بررسی کردند.
سه RCT را با 385 شرکت‌کننده وارد کردیم.
بر اساس روش‌شناسی (methodology) GRADE، قطعیت شواهد را در طول پیامدهای مختلف در سطح پائین تا بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم که دلیل آن وجود خطر سوگیری (bias)، غیر مستقیم بودن (indirectness) و عدم دقت (imprecision) بود.
هیدروکسی‌اوره در برابر دارونما (placebo)
یک RCT منتشر شده در سال 2011، هیدروکسی‌اوره را با دارونما روی 193 کودک در سنین نه تا 18 ماه مقایسه کرد. مطمئن نیستیم که هیدروکسی‌اوره در مقایسه با دارونما باعث کاهش یا پیشگیری از پیشرفت بیماری‌های کلیه که با توجه به تغییر در نرخ فیلتراسیون گلومرولی ارزیابی شد، می‌شود یا خیر (تفاوت میانگین (MD): 0.58 میلی‌لیتر/دقیقه/1.73 متر مربع (m 2 )؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 14.60- تا 15.76؛ 142 شرکت‌کننده؛ قطعیت بسیار پائین). هیدروکسی‌اوره در مقایسه با دارونما ممکن است توانایی تغلیظ ادرار را بهبود بخشد (MD؛ 42.23 میلی‌اسمولار/کیلوگرم (mOsm/kg)؛ 95% CI؛ 12.14 تا 72.32؛ 178 شرکت‌کننده؛ قطعیت پائین)، و ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عوارض جانبی جدی مرتبط با SCD، از جمله سندرم حاد قفسه سینه (خطر نسبی (RR): 0.39؛ 99% CI؛ 0.13 تا 1.16؛ 193 شرکت‌کننده؛ قطعیت پائین)، بحران‌های دردناک (RR: 0.68؛ 99% CI؛ 0.45 تا 1.02؛ 193 شرکت‌کننده؛ قطعیت پائین)؛ و بستری شدن در بیمارستان (RR: 0.83؛ 99% CI؛ 0.68 تا 1.01؛ 193 شرکت‌کننده؛ قطعیت پائین) ایجاد کند.
هیچ موردی از مرگ‌ومیر در هر دو بازوی این کارآزمایی اتفاق نیفتاد، و این RCT کیفیت زندگی را گزارش نکرد.
مهار کننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتنسین در برابر دارونما
یک RCT منتشر شده در سال 1998 یک ACEI (کاپتوپریل (captopril)) را با دارونما روی 22 بزرگسال مبتلا به فشار خون نرمال و میکروآلبومینوری مقایسه کرد. ما مطمئن نیستیم که کاپتوپریل در مقایسه با دارونما پروتئینوری را کاهش دهد (MD؛ 49.00- میلی‌گرم/روز؛ 95% CI؛ 124.10- تا 26.10؛ 22 شرکت‌کننده؛ قطعیت بسیار پائین). در خصوص تاثیر کاپتوپریل بر کاهش یا پیشگیری از بروز بیماری‌های کلیه که با کلیرانس کراتینین اندازه‌گیری شد، مطمئن نیستیم؛ نویسندگان کارآزمایی بیان کردند که کلیرانس کراتینین طی شش ماه در هر دو گروه ثابت باقی ماند، اما هیچ داده مقایسه‌ای ارائه نشد (قطعیت بسیار پائین).
RCT مذکور، عوارض جانبی جدی، مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) یا کیفیت زندگی را گزارش نکرد.
مهار کننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتنسین در برابر ویتامین C
یک RCT منتشر شده در سال 2020 یک ACEI (لیزینوپریل (lisinopril)) را با ویتامین C روی 170 کودک در سنین یک تا 18 سال مبتلا به فشار خون نرمال و میکروآلبومینوری مقایسه کرد. این مطالعه هیچ داده‌ای را گزارش نکرد که بتوانیم آن را آنالیز کنیم. ما مطمئن نیستیم که لیزینوپریل در مقایسه با ویتامین C، پروتئینوری را در این جمعیت کاهش دهد: کاهش زیاد در میکروآلبومینوری در هر دو بازوی کارآزمایی پس از فقط یک ماه درمان ممکن است به دلیل تخمین بیش از حد میکروآلبومینوری در ابتدای مطالعه باشد تا به دلیل تاثیر واقعی مداخله.
RCT مذکور، عوارض جانبی جدی، مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) یا کیفیت زندگی را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.