مداخلاتی برای پیشگیری یا کاهش عوارض کلیوی در افراد مبتلا به بیماری سلول داسی‏‌شکل

سوال مطالعه مروری

ما می‌خواستیم هرگونه مداخلات موثر و ایمنی را که عوارض کلیوی را در افراد مبتلا به بیماری سلول داسی‌شکل (sickle cell disease; SCD) کاهش دهد یا از آن پیشگیری کند، مشخص کنیم.

پیشینه

SCD یک اختلال ارثی خونی است که در آن سلول‌های قرمز خون، که اکسیژن را در بدن حمل می‌کنند، به‌طور غیر-طبیعی توسعه می‌یابند. گلبول‌های قرمز عادی انعطاف‌پذیر و به شکل دیسک هستند، اما در SCD می‌توانند سفت و هلالی‌شکل شوند. سلول‌های داسی‌شکل شده نه‌تنها انعطاف‌پذیری کمتری از گلبول‌های قرمز سالم دارند، بلکه چسبندگی بیشتری نیز پیدا می‌کنند. این وضعیت می‌تواند منجر به انسداد رگ‌های خونی شود، که نتیجه آن آسیب به بافت و ارگان و وقوع اپیزودهایی از درد شدید است. سلول‌های غیر-طبیعی خون شکننده‌تر هستند و تجزیه می‌شوند، که منجر به کاهش تعداد گلبول‌های قرمز خون شده و تحت عنوان کم‌خونی شناخته می‌شود.

عوارض کلیوی ممکن است در سنین پائین در کودکان مبتلا به SCD آغاز شود و در بزرگسالان مبتلا به این بیماری شایع‌تر است. عوارض کلیوی که منجر به دفع کلیوی پروتئین و بیماری‌های مزمن کلیه می‌شوند، می‌توانند با تاثیرات جدی بر سلامت (مانند نیاز به دیالیز یا پیوند کلیه) تشدید شوند. شناسایی درمان‌هایی که می‌توانند کاهش عملکرد کلیه را در افراد مبتلا به SCD کند یا از آن پیشگیری کنند، در بهبود پیامدهای سلامت حیاتی خواهد بود.

تاریخ جست‌و‌جو

شواهد تا تاریخ زیر به‌روز است: 13 اپریل 2017

ویژگی‌های مطالعه

ما دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با مجموع 215 شرکت‌کننده ثبت‌نام شده، شناسایی کردیم. یک کارآزمایی که در سال 2011 منتشر شد، روی 193 نوزاد 9 تا 18 ماهه انجام شده و داروی هیدروکسی‌اوره (hydroxyurea) را با دارونما (placebo) مقایسه کرد. کارآزمایی دوم، که در سال 1998 منتشر شد، روی 22 بزرگسال مبتلا به فشار خون نرمال و میکروآلبومینوری (microalbuminuria) (افزایش پروتئین در ادرار) انجام شده بود که داروی کاپتوپریل (captopril) (داروی مصرفی برای درمان فشار خون بالا) را با دارونما مقایسه کرد.

در هر دو کارآزمایی، بودجه دولتی دریافت شد.

نتایج کلیدی

در نوزادان 9 تا 18 ماهه، هیدروکسی‌اوره ممکن است توانایی تولید ادرار طبیعی را افزایش دهد، اما در خصوص هرگونه تاثیر بر نرخ فیلتراسیون گلومرولی (glomerular filtration) (شبکه فیلترهای کلیه که مواد زائد را از خون فیلتر می‌کنند) بسیار نامطمئن هستیم. هیدروکسی‌اوره ممکن است در میزان بروز عوارض جدی مرتبط با SCD (از جمله سندرم حاد قفسه سینه، بحران‌های دردناک و بستری شدن) تفاوتی اندک یا عدم تفاوت ایجاد کند.

در خصوص کاهش پیشرفت آسیب کلیه با تجویز داروی کاپتوپریل برای بزرگسالان مبتلا به SCD که فشار خون طبیعی و علائم اولیه آسیب کلیه (میکروآلبومینوری) دارند، بسیار نامطمئن هستیم.

کیفیت زندگی در هیچ‌ کارآزمایی گزارش نشد.

کیفیت شواهد

کیفیت شواهد برای همه پیامدها به دلیل اینکه کارآزمایی‌ها در معرض خطر بالای سوگیری (bias) بودند و به دلیل کم بودن تعداد کارآزمایی‌ها و شرکت‏‌کنندگان وارد شده در کارآزمایی‌ها، از پائین تا بسیار پائین رتبه‌بندی شدند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

در خصوص اینکه هیدروکسی‌اوره نرخ فیلتراسیون گلومرولی را بهبود می‌دهد یا هیپرفیلتراسیون را در کودکان 9 تا 18 ماهه کاهش می‌دهد، بسیار نامطمئن هستیم، اما ممکن است توانایی کودکان جوان را در تغلیظ ادرار ارتقاء دهد و تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بروز سندروم حاد قفسه سینه، بحران‌های دردناک و بستری شدن‌ها ایجاد کند.

در مورد اینکه ACEI در بزرگسالان مبتلا به فشار خون طبیعی و میکروآلبومینوری، تاثیری در پیشگیری یا کاهش عوارض کلیوی داشته یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم.

این مرور هیچ کارآزمایی را شناسایی نکرد که به دنبال ترانسفیوژن سلول‌های قرمز یا هر ترکیبی از مداخلات برای پیشگیری یا کاهش عوارض کلیوی باشد.

به دلیل کمبود شواهد، این مرور برای مدیریت کودکان بالای 18 ماه یا بزرگسالان مبتلا به SCD با هرگونه ژنوتیپ شناخته شده، نمی‌تواند اظهار نظر کند.

ما کمبود مطالعات قوی و با طراحی خوب را شناسایی کرده‌ایم و هیچ کارآزمایی در حال انجامی که این سوال مهم را خطاب قرار دهد، نیافته‌ایم. کارآزمایی‌های هیدروکسی‌اوره، ACEI یا ترانسفیوژن سلول قرمز خون در کودکان بزرگ‌تر و بزرگسالان مورد نیاز است تا هرگونه تاثیری را بر پیشگیری یا کاهش عوارض کلیوی در افراد مبتلا به SCD مشخص کند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

بیماری سلول داسی‏‌شکل (sickle cell disease; SCD) یکی از شایع‌ترین اختلالات مونوژنیک (monogenic) شدید در جهان است که به علت ارث بردن دو ژن‌ هموگلوبین غیر-طبیعی (بتا-گلوبین؛ beta-globin) رخ می‌دهد. SCD می‌تواند موجب درد شدید، آسیب قابل توجه به اعضای انتهایی، عوارض ریوی، و مرگ‌ومیر زودرس شود. بیماری کلیه در افراد مبتلا به SCD یک عارضه مکرر و بالقوه شدید است.

بیماری‌های مزمن کلیه به صورت ناهنجاری‌های ساختاری یا عملکردی کلیه تعریف شده، که بیش از سه ماه طول کشیده است. نفروپاتی (nephropathy) سلول داسی‌شکل به طیفی از عوارض کلیوی در SCD اشاره دارد.

آسیب گلومرولی (glomerular damage) علت میکروآلبومینوری (microalbuminuria) است و می‌تواند در سنین پائین در کودکان مبتلا به SCD پیشرفت کند و شیوع آن در بزرگسالی افزایش یابد. در افراد مبتلا به نفروپاتی سلول داسی‌شکل، پیامدها به علت پیشرفت به سوی پروتئینوری (proteinuria) و نارسایی مزمن کلیوی، ضعیف هستند. تا 12% از افراد مبتلا به نفروپاتی سلول داسی‌شکل، مبتلا به بیماری مرحله نهایی کلیوی (end-stage renal disease) می‌شوند.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی هرگونه مداخله‌ای‌ در پیشگیری یا کاهش عوارض کلیوی یا بیماری‌های مزمن کلیه در افراد مبتلا به SCD (از جمله ترانسفیوژن‌های سلول قرمز خون، هیدروکسی‌اوره (hydroxyurea) و مهار کننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین (angiotensin-converting enzyme inhibitor; ACEI)، به تنهایی یا در ترکیب با یکدیگر.

روش‌های جست‌وجو: 

برای شناسایی کارآزمایی‌های مرتبط کتابخانه کاکرین (Cochrane Library)؛ MEDLINE (از 1946)؛ Embase (از 1974)؛ Transfusion Evidence Library (از 1980) و بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های در حال انجام را جست‌وجو کردیم؛ همه جست‌وجوها تا 05 اپریل 2016 به‌روز است. ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه فیبروز سیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین را جست‌وجو کردیم: 13 اپریل 2017

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای که مداخلات را برای پیشگیری یا کاهش عوارض کلیوی یا بیماری‌های مزمن کلیه در افراد مبتلا به SCD مقایسه کرده بودند. هیچ محدودیتی در پیامدهای بررسی شده، زبان یا وضعیت انتشار وجود نداشت.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن کارآزمایی را ارزیابی، داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را مورد ارزیابی قرار دادند.

نتایج اصلی: 

مطالعه ما شامل دو کارآزمایی با 215 شرکت‌کننده بود. یک کارآزمایی در سال 2011 منتشر شد که شامل 193 کودک 9 تا 18 ماهه بود و درمان هیدروکسی‌اوره را با دارونما (placebo) مقایسه کرد. کارآزمایی دوم در سال 1998 با 22 بزرگسال با فشار خون طبیعی و میکروآلبومینوری منتشر شد و ACEI را با دارونما مقایسه کرد.

ما کیفیت شواهد را برای پیامدهای متفاوت، مطابق متدولوژی درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، از پائین تا بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم. دلیل آن، کارآزمایی‌هایی بود که شامل: خطر بالا یا نامشخص سوگیری از جمله سوگیری ریزش نمونه (attrition) و تشخیص (detection)؛ غیر-مستقیم بودن (شواهد موجود برای کودکان 9 تا 18 ماهه در یک کارآزمایی و در کارآزمایی دوم حجم نمونه کوچک و انتخاب شده از بزرگسالان بود)؛ و تخمین‌های اثرگذاری برای مزیت و آسیب قابل توجه از پیامد غیردقیق بود.

هیدروکسی‌اوره در برابر دارونما

ما نسبت به کاهش پیشروی یا پیشگیری از بیماری‌های کلیه (ارزیابی شده بر اساس تغییر در نرخ فیلتراسیون گلومرولی (glomerular filtration))، یا کاهش هیپرفیلتراسیون در کودکان 9 تا 18 ماهه توسط هیدروکسی‌اوره بسیار نامطمئن هستیم، تفاوت میانگین (MD): 0.58؛ (95% فاصله اطمینان ((CI):14.60- تا 15.76 میلی‌لیتر/دقیقه در 1.73 m²)) (یک مطالعه؛ 142 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

هیدروکسی‌اوره ممکن است در کودکان 9 تا 18 ماهه توانایی تغلیظ ادرار را بهبود دهد، MD: 42.23؛ (95% CI؛ 12.14 تا 72.32 (mOsm/kg)) (یک مطالعه؛ 178 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).

هیدروکسی‌اوره ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در حوادث جانبی جدی مرتبط با SCD از جمله: بروز سندرم حاد قفسه سینه، خطر نسبی (RR): 0.39؛ (99% CI؛ 0.13 تا 1.16)؛ بحران دردناک، RR: 0.68؛ (99% CI؛ 0.45 تا 1.02)؛ و بستری شدن، RR: 0.83؛ (99% CI؛ 0.68 تا 1.01) (یک مطالعه؛ 193 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) ایجاد کند.

هیچ موردی از مرگ‌ومیر در این کارآزمایی اتفاق نیفتاد. کیفیت زندگی گزارش نشد.

ACEI در برابر دارونما

ما از کاهش میزان پروتئینوری توسط ACEI در بزرگسالان مبتلا به SCD که فشار خون طبیعی و میکروآلبومینوری دارند، بسیار نامطمئن هستیم، MD: -49.00؛ (95% CI؛ 124.10- تا 26.10 (میلی‌گرم در روز)) (یک مطالعه؛ 22 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در خصوص پیشگیری یا کاهش بیماری‌های کلیه با ACEI که با کلیرانس کراتینین (creatinine clearance) اندازه‌گیری شد، بسیار نامطمئن هستیم. نویسندگان بیان می‌کنند که کلیرانس کراتینین در هر دو گروه در شش ماه ثابت باقی ماند، اما هیچ اطلاعات مقایسه‌ای ارائه نشد (شواهد با کیفیت بسیار پائین).

مورتالیتی به هر علتی، حوادث جانبی جدی و کیفیت زندگی گزارش نشد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری