موضوع
پرتودرمانی (radiotherapy; RT) به لگن در درمان سرطان سرویکس مورد استفاده قرار می‌گیرد. با وجود این، RT لگنی سرطانی را که در غدد لنفاوی شبه آئورت پخش شده باشد (غدد لنفاوی که در طول عروق خونی اصلی در قسمت میانی و بالای شکم قرار دارند)، به دلیل این‌که خارج از ناحیه هدف (فیلد) قرار دارند، درمان نخواهد کرد. RT با فیلد گسترده نواحی شامل لگن و غدد لنفاوی شبه آئورت را هدف قرار می‌دهد. گسترده‌تر کردن فیلد RT برای در برگرفتن ناحیه شبه آئورت ممکن است خطر بازگشت مجدد سرطان را کاهش دهد.
شیمی‌درمانی در حال حاضر به طور معمول همزمان با RT برای درمان سرطان سرویکس ارائه می‌شود (شیمی‌درمانی همزمان) و درمان ترکیبی شیمی‌درمانی پرتودرمانی (pelvic chemoradiotherapy; CRT) نامیده می‌شود. در حال حاضر این درمان استاندارد است زیرا مطالعات نشان دادند که افزودن شیمی‌درمانی در طول RT، بقا را برای زنان مبتلا به سرطان سرویکس که تصور می‌شود به لگن محدود می‌شود، افزایش می‌دهد. مطالعات قدیمی‌تر، که درمان‌ها را با RT لگنی به تنهایی مقایسه کرده بودند، امروزه به عنوان استاندارد مراقبت برای زنانی که به اندازه کافی CRT دریافت کرده‌اند، در نظر گرفته نمی‌شوند. نمی‌توانیم تصور کنیم که نتایح مطالعاتی که RT با فیلد گسترده را با RT لگنی مقایسه کرده بودند، برای درمان‌های مدرن CRT به کار روند.
هدف این مطالعه مروری
آیا در زنان مبتلا به سرطان سرویکس پیشرفته به صورت موضعی، گسترده‌تر کردن فیلد RT که ناحیه شبه آئورت را پوشش دهد، خطر مرگ‌ومیر ناشی از سرطان سرویکس را کاهش می‌دهد و آسیب‌ها چه هستند؟
ویژگی‌های مطالعه
ما بانک‌های اطلاعاتی را از ابتدای تاسیس تا آگوست 2018 جست‌وجو و پنج مطالعه را پیدا کردیم که معیارهای ورود به مرور را داشتند. سه مطالعه RT با فیلد گسترده را در برابر RT لگنی مقایسه کرده بودند. هیچ یک از این سه مطالعه در برابر استاندارد طلایی CRT لگنی امروزی مقایسه نشدند. یک مطالعه RT با فیلد گسترده را در برابر CRT لگنی و یک مطالعه CRT با فیلد گسترده را در برابر CRT لگنی مقایسه کرد.
یافته‌های اصلی چه بودند؟
در مقایسه با RT لگنی به تنهایی، زنانی که RT با فیلد گسترده دریافت می‌کردند احتمال کمتری برای مرگ‌ومیر و شاید احتمال کمتری برای بازگشت سرطان سرویکس (عود) در غدد لنفاوی شبه آئورت داشتند. با وجود این، RT با فیلد گسترده ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در دفعات عود سرطان در جای دیگر و هم‌چنین تجربه عوارض جانبی شدید ایجاد کند.
CRT لگنی، یک استاندارد مدرن درمان برای سرطان سرویکس پیشرفته به صورت موضعی است. در مقایسه RT با فیلد گسترده به تنهایی در برابر CRT لگنی، زنانی که CRT لگنی دریافت کرده بودند احتمال کمتری برای مرگ‌ومیر یا عود سرطان در آنها وجود داشت. زنانی که RT با فیلد گسترده به تنهایی دریافت کرده بودند، احتمال کمتری برای تجربه عود در غدد لنفاوی شبه آئورت داشته و حوادث جانبی در طول یا مدت‌کوتاهی پس از درمان داشتند. هیچ تفاوت واضحی در رابطه با حوادث جانبی دیرهنگام بین دو گروه دیده نشد.
زنانی که CRT با فیلد گسترده دریافت کردند، نسبت به افرادی که CRT لگنی دریافت کرده‌اند، ممکن است احتمال کمتری برای مرگ یا پیشرفت سرطان داشته یا نداشته باشند. هیچ تفاوت واضحی در شانس تجربه عود سرطان در غدد لنفاوی شبه آئورت و عوارض جانبی شدید بین دو گروه وجود نداشت.
قطعیت شواهد
شواهد برای پیامدها در مقایسه RT با فیلد گسترده به تنهایی در برابر RT لگنی به تنهایی، از قطعیت متوسطی برخوردار بودند. در مقایسه RT با فیلد گسترده در برابر CRT لگنی، شواهد مربوط به بقا و عوارض جانبی، قطعیت متوسط داشتند. قطعیت شواهد برای عود در شبه آئورت پائین بود. شواهد برای تمام پیامدها در مقایسه CRT با فیلد گسترده در برابر CRT لگنی قطعیت بسیار پائینی داشتد زیرا نگرانی‌هایی مربوط به خطر بالای سوگیری (bias) و نتایج حاصل از یک کارآزمایی با تعداد اندک زنان شرکت‌کننده، وجود داشت.
نتیجه‌گیری‌ها چه بودند؟
ما تقریبا مطمئن هستیم که در مقایسه با RT لگنی به تنهایی، RT با فیلد گسترده بقای کلی را افزایش و خطر عود را در گره لنفاوی شبه آئورت کاهش می‌دهد. با وجود این، RT لگنی به تنهایی به عنوان درمان استاندارد در زنانی که به اندازه کافی CRT دریافت کرده‌اند، محسوب نمی‌شود، بنابراین این نتایج باید با احتیاط مرور شوند و نمی‌توانند به روش‌های درمانی مدرن تعمیم یابند.
شواهد با قطعیت متوسط تا پائین، استفاده از CRT لگنی را بیش‌تر از RT با فیلد گسترده به تنهایی حمایت می‌کنند، زیرا به نظر می‌رسد که خطر مرگ‌ومیر و پیشرفت سرطان را کاهش می‌دهند. احتمال تجربه عوارض جانبی ناخواسته در طول درمان میان زنانی که CRT لگنی دریافت کرده بودند نسبت به RT با فیلد گسترده، بیش‌تر بود. در مقایسه CRT با فیلد گسترده با CRT لگنی، قطعیت شواهد از نظر پیامدها بسیار پائین بود و ممکن است بقا را بهبود ببخشد یا نبخشند.
شواهدی با قطعیت متوسط نشان داد که، در مقایسه با RT لگنی به تنهایی، RT با فیلد گسترده احتمالا بقای کلی را افزایش و خطر عود در غدد لنفاوی شبه آئورت را کاهش می‌دهد. با این وجود، RT لگنی به تنهایی در حال حاضر به عنوان درمان استاندارد در نظر گرفته می‌شود، بنابراین این نتایج نمی‌تواند به استانداردهای جدید مراقبتی تعمیم داده شود. شواهد با قطعیت پائین تا متوسط پیشنهاد می‌دهند که CRT لگنی ممکن است بقای کلی و بقای بدون پیشرفت را در مقایسه با RT با فیلد گسترده افزایش دهد، اگرچه امکان بالاتری برای عود در شبه آئورت و حوادث جانبی حاد وجود داشته یا نداشته باشد. CRT با فیلد گسترده در برابر CRT لگنی ممکن است بقای کلی یا بقای بدون پیشرفت را افزایش دهد اما این یافته‌ها به دلیل قطعیت بسیار پائین شواهد، باید با دقت تفسیر شوند.
RCTهایی با کیفیت بالاتر برای مقایسه روش‌های درمانی مدرن در CRT، برای اطلاعات کامل بیش‌تر در مورد سرطان سرویکس پیشرفته به صورت موضعی بدون درگیری قابل مشاهده گره لنفاوی شبه آئورت، مورد نیاز است.
غدد لنفاوی شبه آئورت (para-aortic lymph nodes) (که در طول عروق اصلی در قسمت میانی و بالای شکم قرار دارند) محل شایعی برای عود بیماری بعد از درمان سرطان سرویکس پیشرفته به صورت موضعی هستند. نواحی شبه آئورت با فیلدهای پرتودرمانی استاندارد لگنی پوشش داده نمی‌شوند و بنابراین درمان لگن به تنهایی برای زنان در معرض خطر بالای سرطان نهفته درون غدد لنفاوی شبه آئورت کافی نیست. پرتودرمانی (radiotherapy; RT) با فیلد گسترده، فیلد RT لگنی را عریض می‌کند تا نواحی غدد لنفاوی شبه آئورت را در بر‌گیرد. RT با فیلد گسترده ممکن است پیامدها را در زنان مبتلا به سرطان سرویکس پیشرفته به صورت موضعی با درمان بیماری نهفته در غدد لنفاوی شبه آئورت که در تصویربرداری قبل از درمان شناسایی نشده‌اند، افزایش می‌دهد. با این حال، درمان RT نواحی شبه آئورت می‌تواند منجر به عوارض جانبی شدید شده و شاید آسیب‌ها را افزایش دهد.
مطالعات شیمی‌درمانی پرتودرمانی (pelvic chemoradiotherapy; CRT) لگن در مقایسه با RT لگن به تنهایی، بهبود را در نرخ بقا اثبات کرده‌اند. CRT اکنون استاندارد مراقبت در درمان سرطان سرویکس پیشرفته به صورت موضعی است. بنابراین، مطالعاتی که به مقایسه RT لگن به تنهایی (بدون شیمی‌درمانی همراه) با RT با فیلد گسترده می‌پردازند، باید با احتیاط دیده شوند، زیرا آنها درمان‌ها را در برابر درمان استاندارد کنونی (RT لگن به تنهایی) مقایسه می‌کنند. بنابراین، این مرور باید با این موضوع در ذهن خوانده شود و مقایسه‌ها با RT لگن نمی‌تواند به CRT لگن تعمیم داده شود.
ارزیابی اثربخشی و سمیّت پرتودرمانی با فیلد گسترده در زنان تحت درمان خط-اول برای سرطان سرویکس پیشرفته به صورت موضعی.
پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 7، 2018)؛ MEDLINE via Ovid (از سال 1946 تا هفته 4 آگوست، 2018) و Embase via Ovid (از سال 1980 تا 2018، هفته 35) را جست‌وجو کردیم. پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌هایی بالینی، منابع علمی خاکستری، گزارش‌های کنفرانس‌ها و فهرست استنادی مطالعات وارد شده را تا آگوست 2018 بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) ارزیابی کننده اثربخشی و سمیّت RT با فیلد گسترده برای سرطان سرویکس پیشرفته به صورت موضعی.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم RCTهای مرتبط بالقوه را انتخاب، داده‌ها را استخراج، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، نتایج را مقایسه و برای کیفیت و قطعیت شواهد برای هر پیامد قضاوت کردند. هر گونه اختلاف‌نظر از طریق بحث یا مشورت با نویسنده سوم مرور حل‌و‌فصل شد.
پنج مطالعه معیارهای ورود را داشتند. سه مطالعه وارد شده RT با فیلد گسترده را در برابر RT لگنی مقایسه کردند، یک مطالعه RT با فیلد گسترده را در برابر CRT لگنی و یک مطالعه CRT با فیلد گسترده را در برابر CRT لگنی مقایسه کرده بودند.
پرتودرمانی با فیلد گسترده در برابر پرتودرمانی لگنی به تنهایی
در مقایسه با RT لگنی، RT با فیلد گسترده ممکن است خطر مرگ‌ومیر (نسبت خطر (HR): 0.67؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.48 تا 0.94؛ 1 مطالعه؛ 337 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و عود در غدد لنفاوی شبه آئورت (خطر نسبی (RR): 0.36؛ 95% CI؛ 0.18 تا 0.70؛ 2 مطالعه؛ 477 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) را کاهش دهد، اگرچه ممکن است بهبودی در خطر پیشرفت بیماری (HR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.22؛ 1 مطالعه؛ 337 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و حوادث جانبی شدید (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.41؛ 2 مطالعه؛ 776 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) داشته یا نداشته باشد.
پرتودرمانی گسترده در برابر شیمی‌درمانی پرتودرمانی لگنی
در مقایسه RT با فیلد گسترده در برابر CRT لگنی، زنانی که CRT لگنی دریافت می‌کردند احتمال خطر پائین‌تری برای مرگ‌ومیر (HR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.39 تا 0.64؛ 1 مطالعه؛ 389 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و پیشرفت بیماری (HR: 0.52؛ 95% CI؛ 0.37 تا 0.72؛ 1 مطالعه؛ 389 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) داشتند. شرکت‌کنندگانی که تحت درمان باRT با فیلد گسترده قرار گرفته بودند، ممکن بود خطر پائین‌تر عود در گره لنفاوی شبه آئورت (HR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.20 تا 0.99؛ 1 مطالعه؛ 389 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و حوادث جانبی حاد شدید (RR: 0.05؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.11؛ 1 مطالعه؛ 388 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) داشته یا نداشته باشند. تفاوت‌های واضحی از نظر حوادث جانبی شدید دیرهنگام بین گروه‌های مقایسه وجود نداشت (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.62؛ 1 مطالعه؛ 386 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
شیمی‌درمانی پرتودرمانی با فیلد گسترده در برابر شیمی‌درمانی پرتودرمانی لگنی
شواهدی با قطعیت بسیار پائین که از فقط یک مطالعه حاصل شد (74 شرکت‌کننده) نشان داد CRT با فیلد گسترده در مقایسه با CRT لگنی، ممکن است خطر مرگ‌ومیر (HR: 0.37؛ 95% CI؛ 0.14 تا 0.96) و پیشرفت بیماری (HR: 0.25؛ 95% CI؛ 0.07 تا 0.87) را کاهش بدهد یا ندهد. تفاوت‌های واضحی بین گروه‌ها در خطر عود غدد لنفاوی شبه آئورت (RR: 0.19؛ 95% CI؛ 0.02 تا 1.54؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و حوادث جانبی شدید (حاد: R: 0.95؛ 95% CI؛ 0.20 تا 4.39؛ دیرهنگام: RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.06 تا 14.59؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.