نوشیدنی‌های شیرین شده با شکر چه هستند؟
نوشیدنی‌های شیرین شده با شکر (sugar-sweetened beverages; SSBs) نوشیدنی‌های سرد و داغ با شکر افزوده هستند. SSBهای رایج عبارتند از نوشیدنی‌های غیر-الکلی غیر-رژیمی، سودای معمولی، چای سرد شده، نوشیدنی‌های ورزشی، نوشیدنی‌های انرژی‌زا، پانچ‌های میوه، آب‌های شیرین شده، و چای و قهوه شیرین شده.
چرا SSBها یک موضوع مهم سلامت هستند؟
پژوهش‌ها نشان می‌دهند افرادی که مقدار زیادی SSB می‌نوشند اغلب وزن‌شان زیاد می‌شود. نوشیدن مقدار زیادی SSBها نیز می‌تواند خطر ابتلا به دیابت، بیماری قلبی، و پوسیدگی دندان را افزایش دهد. بنابراین پزشکان توصیه می‌کنند که کودکان، نوجوانان و بزرگسالان SSBهای کمتری مصرف کنند. دولت‌ها، بنگاه‌های تجاری، مدارس و محل‌های کار، اقدامات مختلفی را برای حمایت از گزینه‌های سلامت‌تر در انتخاب نوشیدنی اتخاذ کرده‌اند.
هدف این مطالعه مروری چیست؟
ما می‌خواستیم بفهمیم اقداماتی که تاکنون اتخاذ شده‌اند در کمک به افراد برای نوشیدن SSBهای کم‌تر به منظور بهبود سلامت آنها موفق بوده‌اند یا خیر. ما روی اقداماتی تمرکز کردیم که محیطی را تغییر می‌دهند که افراد در آن شرایط گزینه‌های نوشیدنی را انتخاب می‌کنند. ما به مطالعات در زمینه برنامه‌های آموزشی یا مالیات‌های SSB توجه نکردیم، چرا که این‌ها در مرورهای جداگانه مورد بررسی قرار می‌گیرند. (با این حال، افزایش قیمتی را در SSB بررسی کردیم که به دلیل مالیات نبودند.) ما به دنبال تمام مطالعات در دسترس بودیم که معیارهای به خوبی تعریف شده را برای پاسخ به این پرسش داشتند. این مرور نشان دهنده وضعیت شواهد تا ژانویه 2018 است.
ما چه مطالعاتی را یافتیم؟
ما 58 مطالعه را پیدا کردیم که شامل بیش از یک میلیون بزرگ‌سال، نوجوان و کودک بودند. اکثر مطالعات حدود یک سال به طول انجامیدند و در مدارس، فروشگاه‌ها یا رستوران‌ها انجام شدند.
برخی مطالعات از روش‌هایی استفاده کردند که چندان قابل اعتماد نبودند. به عنوان مثال، در برخی از مطالعات، از شرکت‌کنندگان به سادگی پرسیده شد که چقدر SSB می‌خورند، که چندان قابل اعتماد نیست، چون گاهی اوقات افراد فراموش می‌کنند که چقدر SSB می‌خورند. بنابراین برخی از یافته‌های مرور ما ممکن است زمانی که مطالعات بهتر و بیش‌تر در دسترس قرار گیرند، تغییر کنند.
این مطالعات به ما چه می‌گویند؟
ما شواهدی را پیدا کرده‌ایم که برخی از اقدامات اجرا شده برای کمک به افراد در نوشیدن SSBs کم‌تر موفق بوده‌اند، از جمله موارد زیر:
- برچسب‌هایی که به راحتی فهمیده می‌شوند، مثل برچسب‌های شبیه چراغ راهنمایی، و برچسب‌هایی که مفید بودن نوشیدنی‌ها را با ستاره‌ها یا اعداد رتبه‌بندی می‌کنند.
- محدودیت‌ها در دسترسی به SSB در مدارس (به عنوان مثال جایگزینی SSBها با آب در کافه-تریاهای مدارس.)
- افزایش قیمت SSBها در رستوران‌ها، فروشگاه‌ها و مراکز تفریحی.
- منوهای کودکان در رستوران‌های زنجیره‌ای که شامل نوشیدنی‌های سالم‌تر به عنوان نوشیدنی استاندارد آنها هستند.
- ترویج نوشیدنی‌های سالم‌تر در سوپرمارکت‌ها.
- یارانه‌های غذایی دولتی (به عنوان مثال استامپ‌های خوراکی) که نمی‌توانند برای خرید SSBها مورد استفاده قرار گیرند.
- کمپین‌های عمومی با تمرکز بر SSBها.
- اقداماتی که در دسترس بودن نوشیدنی‌های کم-کالری را در خانه بهبود می‌بخشند، به طور مثال از طریق تحویل بطری‌های آب و نوشیدنی‌های رژیمی به درب خانه.
ما هم‌چنین شواهدی را پیدا کرده‌ایم که نشان می‌دهند بهبود دسترسی به آب آشامیدنی و نوشیدنی‌های رژیمی در خانه می‌تواند به افراد کمک کنند تا وزن خود را کاهش دهند.
هم‌چنین اقدامات دیگری نیز وجود دارند که ممکن است بر مقدار SSB که افراد می‌نوشند، تاثیر داشته باشند اما برای این شواهد موجود، شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد.
برخی از مطالعات، اما نه همه آنها، دریافتند که چنین اقداماتی می‌توانند تاثیراتی داشته باشند که در نظر گرفته نشده و شاید منفی باشد. برخی مطالعات گزارش دادند که با اجرای این اقدامات، سود فروشگاه‌ها و رستوران‌ها کاهش پیدا کرد، اما مطالعات دیگر نشان دادند که سود، بیش‌تر شده یا همان طور باقی ماند. کودکانی که آب آشامیدنی رایگان در مدارس می‌گیرند، ممکن است شیر کمتری بنوشند. برخی مطالعات گزارش کردند که افراد از این اقدامات ناخشنود بودند.
ما هم‌چنین به مطالعات انجام شده در مورد شیر شیرین شده با شکر نگاه کردیم. ما دریافتیم که جوایز کوچک برای کودکانی که شیر ساده را در کافه-تریای مدرسه خود انتخاب می‌کنند و هم‌چنین برچسب‌های شکلک‌دار، ممکن است به کودکان کمک کنند تا کم‌تر از شیر شیرین شده با شکر بنوشند. با این حال، این هم‌چنین ممکن است سهم شیر تلف شده را بالا ببرد زیرا کودکان آنها را انتخاب می‌کنند اما آن را نمی‌خورند.
این نتایج در عمل به چه معنا است؟
مرور ما نشان می‌دهد اقداماتی که محیطی را تغییر می‌دهند که در آن افراد نوشیدنی‌ها را انتخاب می‌کنند، می‌توانند به افراد کمک کنند تا کم‌تر SSB بخورند. بر اساس یافته‌های ما، پیشنهاد می‌کنیم که چنین اقداماتی ممکن است به‌طور گسترده‌تری مورد استفاده قرار گیرند. مقامات دولتی، افراد تجاری و متخصصان سلامت که چنین اقداماتی را انجام می‌دهند، باید با محققان برای یافتن اطلاعات بیش‌تر در مورد تاثیرات آنها در کوتاه‌مدت و طولانی‌مدت همکاری کنند.
شواهد موجود در این مرور نشان می‌دهد مداخلات موثر و مقیاس‌پذیر برای مصرف SSB در سطح جمعیتی وجود دارد. پیاده‌سازی مداخلات باید با ارزیابی‌های با کیفیت بالا و استفاده از طرح‌های مناسب مطالعاتی همراه باشد، با تمرکز خاص بر تاثیرات بلندمدت رویکردهای مناسب برای اجرا در مقیاس بزرگ.
مصرف مکرر مقادیر زیاد نوشیدنی‌های شیرین شده با شکر (sugar-sweetened beverages; SSB) یک عامل خطر برای چاقی، دیابت نوع 2، بیماری قلبی‌عروقی و پوسیدگی‌های دندانی به شمار می‌آیند. مداخلات محیطی، یعنی مداخلاتی که محیط فیزیکی یا اجتماعی را تغییر می‌دهند که در آنها افراد گزینه‌های نوشیدنی را انتخاب می‌کنند، به عنوان وسیله‌ای برای کاهش مصرف SSB مورد استفاده قرار گرفته‌اند.
ارزیابی تاثیرات مداخلات محیطی (به جز مالیات) در مصرف نوشیدنی‌های شیرین شده با شکر و شیر شیرین شده با شکر، معیارهای آنتروپومتریک مربوط به رژیم غذایی و پیامدهای سلامت، و بر هر گونه عواقب ناخواسته یا پیامدهای جانبی گزارش شده.
ما 11 بانک اطلاعاتی عمومی، تخصصی و منطقه‌ای را از زمان آغاز به کار تا 24 ژانویه 2018 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی، فهرست منابع و استنادات را جست‌وجو کردیم، وب‌سایت‌ها و موسسات مرتبط را از نظر گذراندیم، و با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.
مطالعاتی را در زمینه مداخلات انجام شده در سطح محیطی وارد کردیم، که به گزارش تاثیرات مداخله بر معیارهای مستقیم یا غیر-مستقیم مصرف SSB، معیارهای آنتروپومتریک مرتبط با رژیم غذایی و پیامدهای سلامت یا هر گونه پیامد نامطلوب پرداخته بودند. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، کارآزمایی‌های غیر-تصادفی‌سازی و کنترل شده (non‐randomised controlled trials; NRCTs )، مطالعات کنترل شده قبل-بعد (controlled before‐after; CBA) و مطالعات سری زمانی منقطع (interrupted‐time‐series; ITS) را وارد کردیم که در محیط دنیای واقعی با مدت زمان ترکیبی دوره مداخله و پیگیری حداقل 12 هفته و حداقل 20 فرد در هر یک از گروه‌های مداخله و کنترل انجام شده بودند. ما مطالعاتی را حذف کردیم که در آن شرکت‌کنندگان به عنوان بخشی از کارآزمایی‌های بالینی SSB مصرف می‌کردند و مداخلات چند-جزئی که داده‌های پیامد خاص SSB را گزارش نکردند. مطالعات مربوط به مالیات SSB را از مرور خارج کردیم، زیرا این‌ها موضوع یک مرور کاکرین جداگانه هستند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود بررسی کرده، داده‌ها را استخراج و خطرات سوگیری (bias) را در مطالعات وارد شده بررسی کردند. ما مداخلات را براساس چارچوب NOURISHING طبقه‌بندی کردیم و نتایج را به صورت روایت‌گونه (narrative) سنتز کرده و برای دو پیامد مربوط به دو نوع مداخله، متاآنالیز انجام دادیم. اعتماد خود را به قطعیت تخمین اثرگذاری با سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) به صورت بسیار پائین، پائین، متوسط یا بالا ارزیابی کرده و جداول «خلاصه یافته‌ها» را ارائه کردیم.
ما 14,488 رکورد منحصر‌به‌فرد را شناسایی کردیم و 1030 مورد را برای واجد شرایط بودن در متن کامل ارزیابی کردیم. ما 58 مطالعه را یافتیم که با معیارهای ورود ما مطابقت داشتند، شامل 22 RCT؛ 3 NRCT؛ 14 مطالعه CBA و 19 مطالعه ITS، با مجموع 1,180,096 شرکت‌کننده. میانه زمانی طول مدت پیگیری 10 ماه بود. این مطالعات شامل کودکان، نوجوانان و بزرگسالان می‌شد و در انواع مختلف محیط‌ها از جمله مدارس، خرده‌فروشی و مراکز خدمات غذایی اجرا می‌شد. بیش‌تر مطالعات را در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری در حداقل یک حوزه قضاوت کردیم و بیش‌تر مطالعات از طراحی‌های غیر-تصادفی‌سازی شده استفاده کرده بودند. مطالعات طیف وسیعی را از مداخلات مورد بررسی قرار داده و نتایج را برای این‌ها به‌طور جداگانه ارائه می‌کنیم.
مداخلات برچسب‌گذاری (8 مطالعه): شواهدی را با قطعیت متوسط یافتیم که نشان می‌داد برچسب‌گذاری به صورت چراغ راهنمایی (traffic‐light) همراه با کاهش فروش SSBها مرتبط است و شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که برچسب‌گذاری برای امتیاز رتبه‌بندی غذایی با کاهش فروش SSBها همراه است. در مورد تاثیرات برچسب‌گذاری کالری روی منوی غذا بر فروش SSBها، گزارش‌ها متغیر هستند.
استانداردهای تغذیه‌ای در موسسات عمومی (16 مطالعه): شواهدی را با قطعیت پائین یافتیم که نشان می‌داد کاهش دسترسی به SSBها در مدارس با کاهش مصرف SSBها مرتبط است. ما شواهدی را با قطعیت بسیار پائین پیدا کردیم که در آن افزایش دسترسی به آب آشامیدنی در مدارس و برنامه‌های میوه مدرسه با کاهش مصرف SSB همراه بوده است. ارتباط‌های گزارش شده بین بهبود دسترسی به آب آشامیدنی در مدارس و وزن بدن دانش‌آموزان متغیر هستند.
ابزارهای اقتصادی (7 مطالعه): ما شواهدی را با قطعیت متوسط یافتیم که نشان می‌داد افزایش قیمت SSBها با کاهش فروش SSBها همراه است. گزارش‌ها در مورد تاثیر تخفیف روی قیمت نوشیدنی‌ها با کالری پائین بر فروش SSB متغیر است.
مداخلات تامین غذای کامل (3 مطالعه): ارتباط‌های گزارش شده بین ابتکارات داوطلبانه صنعت برای بهبود تامین غذای کامل و فروش SSB متغیر است.
مداخلات خرده‌فروشی و خدمات غذایی (7 مطالعه): شواهدی را با قطعیت پائین یافتیم که نشان می‌دهند نوشیدنی‌هایی با پیش‌فرض سالم‌تر در منوهای غذایی کودکان در رستوران‌های زنجیره‌ای با کاهش فروش SSB همراه است و شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که تبلیغات نوشیدنی‌های سالم در سوپرمارکت‌ها منجر به کاهش فروش SSB می‌شود. شواهدی را با قطعیت بسیار پائین پیدا کردیم مبنی بر این‌که محدودیت‌های برنامه‌ریزی شهری بر رستوران‌های فست‌فودی و محدودیت‌های اعمال شده بر تعداد فروشگاه‌های فروش SSBها در محیط‌های دور افتاده با کاهش فروش SSB همراه هستند. ارتباط‌های گزارش شده بین ترویج نوشیدنی‌های سالم‌تر در دستگاه‌های فروش اتوماتیک و مصرف یا فروش SSB متغیر است.
رویکردهای درون‌بخشی (8 مطالعه): شواهدی را با قطعیت متوسط یافتیم که نشان می‌دهد برنامه‌های یارانه‌های غذایی دولتی با محدودیت‌های خرید SSBها، با کاهش مصرف SSB همراه هستند. برنامه‌های بدون محدودیت سودآور غذایی، تاثیرات گوناگونی را گزارش کردند. ما شواهدی را با قطعیت متوسط یافتیم که نشان می‌دهد کمپین‌های چند-جزیی عمومی متمرکز بر SSBها، با کاهش فروش SSB همراه هستند. ارتباط‌های گزارش شده بین آزادسازی تجارت و سرمایه‌گذاری و فروش SSB متغیر است.
مداخلات مبتنی بر خانه (7 مطالعه): ما شواهدی را با قطعیت متوسط یافتیم که نشان می‌دهد بهبود دسترسی به نوشیدنی‌های کم‌کالری در محیط خانگی با کاهش مصرف SSB همراه است و شواهدی با قطعیت بالا نشان می‌دهند این مداخلات با کاهش وزن بدن میان نوجوانان دارای اضافه‌وزن یا چاق و مصرف پایه بالای SSBها همراه است.
پیامدهای جانبی گزارش شده توسط مطالعات، که ممکن است در برخی شرایط رخ دهد، شامل تاثیرات منفی بر درآمد، مصرف جبرانی SSB خارج از مدرسه زمانی که دسترسی به SSBها در مدارس کاهش می‌یابد، کاهش مصرف شیر، نارضایتی سهامداران و افزایش محتوای کل انرژی در خریدهای خواربار با تخفیف قیمت در نوشیدنی‌های با کالری پائین، در میان افراد دیگر می‌شود. قطعیت شواهد در مورد پیامدهای جانبی، برای بسیاری از پیامدها پائین تا بسیار پائین بود.
ما مداخلاتی را که شیر شیرین شده با شکر را هدف قرار داده بودند، به‌طور جداگانه تجزیه‌وتحلیل کردیم و شواهدی را با قطعیت پائین تا متوسط پیدا کردیم که نشان می‌داد برچسب‌گذاری شکلک‌ها و جوایز کوچک برای انتخاب نوشیدنی‌های سالم‌تر در کافه تریاهای مدارس ابتدایی با کاهش مصرف شیر شیرین شده با شکر مرتبط هستند. ما شواهدی را با قطعیت پائین پیدا کردیم که نشان می‌داد بهبود جاگذاری شیر ساده در کافه تریاهای مدارس با کاهش مصرف شیر شیرین شده با شکر در ارتباط نیست.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.