سوال مطالعه مروری
آیا ترکیبی از تست‌های غیر-تهاجمی وجود دارند که بتوانند به اندازه کافی برای جایگزینی یا کاهش نیاز به عمل جراحی در تشخیص اندومتریوز (endometriosis) دقیق باشند؟
پیشینه
زنان مبتلا به اندومتریوز دارای بافت اندومتر (بافتی که دیواره رحم را پوشانده و در طول دوره قاعدگی فرو می‌ریزد) هستند که خارج از رحم درون حفره لگنی رشد می‌کند. این بافت در واکنش به هورمون‌های جنسی، باعث قاعدگی دردناک، درد مزمن ناحیه پائین شکمی و دشواری در بارداری می‌شود. در حال حاضر، تنها شیوه موثق برای تشخیص اندومتریوز، انجام جراحی سوراخ کلید (keyhole surgery) و به تصویر کشیدن ضایعات اندومتر داخل شکم است. به دلیل آنکه جراحی مذکور گران بوده و با خطر همراه است، ترکیب‌های متنوعی از تست‌ها برای تعیین توانایی آنها در تشخیص اندومتریوز به صورت غیر-تهاجمی مورد ارزیابی قرار گرفته‌اند. یک تست دقیق می‌تواند منجر به تشخیص اندومتریوز بدون نیاز به عمل جراحی شده یا نیاز به انجام عمل جراحی تشخیصی را کاهش دهد، بنابراین فقط زنانی که به احتمال زیاد مبتلا به اندومتریوز هستند، به این شیوه تشخیصی نیاز خواهند داشت.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد وارد شده به این مطالعه مروری تا اپریل 2015 به‌روز است. تعداد 11 مطالعه را شامل 1339 شرکت‌کننده در مورد ترکیبی از چندین روش‌های آزمایشی وارد مطالعه مروری کردیم. تمامی مطالعات زنانی را ارزیابی کردند که در سنین باروری قرار داشته و تحت عمل جراحی تشخیصی برای بررسی نشانه‌های اندومتریوز یا برای دیگر اندیکاسیون‌ها قرار گرفتند. پانزده ترکیب از نشانگرهای زیستی خونی، اندومتر و ادراری، همراه با سونوگرافی، سابقه قبلی و معاینه بالینی بررسی شدند. هر ترکیبی از تست‌ها در مطالعات منفرد کوچک ارزیابی شدند.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
مطالعات متعدد، ترکیبی را از تست‌ها شناسایی کردند که ممکن بود در تشخیص اندومتریوز ارزشمند باشند، اما گزارش‌های بسیار کمی برای اطمینان از مزایای تشخیصی آنها وجود دارند.
گزارش‌ها دارای کیفیت روش‌شناسی پائینی بودند، که این عامل عدم-قابلیت اعتماد این نتایج را توجیه می‌کند، مگر آنکه نتایج مذکور در مطالعات بزرگ با کیفیت بالا مورد تائید قرار گیرند. به‌طور کلی، شواهد کافی برای نشان دادن مزایای هر ترکیبی از تست‌های غیر-تهاجمی جهت استفاده در بالین برای تشخیص اندومتریوز نسبت به «استاندارد طلایی» فعلی که لاپاروسکوپی تشخیصی است، وجود ندارد.
تحقیقات آینده
برای ارزیابی دقیق پتانسیل تشخیصی هر نوعی از تست‌های غیر-تهاجمی یا ترکیبی از آنها که فقط در چند مطالعه مشخص شدند که احتمالا در تشخیص اندومتریوز دارای ارزش هستند، انجام مطالعات تحقیقاتی با کیفیت بالا مورد نیاز است.
هیچ یک از نشانگرهای زیستی ارزیابی‌شده در این مطالعه مروری نتوانستند به شیوه معناداری مورد ارزیابی قرار بگیرند و شواهد ناکافی یا با کیفیت پائین وجود داشت. لاپاروسکوپی به عنوان استاندارد طلایی برای تشخیص اندومتریوز باقی می‌ماند و استفاده از هر یک از انواع تست‌های غیر-تهاجمی بهتر است فقط در یک محیط پژوهشی صورت پذیرد.
حدود 10% از زنانی که در سن باروری قرار دارند، از اندومتریوز (endometriosis) که یک بیماری مزمن و پُر-هزینه بوده و با درد لگن و نازایی همراه است، رنج می‌برند. لاپاروسکوپی (Laparoscopy) یک تست تشخیصی استاندارد طلایی برای اندومتریوز است، اما گران بوده و با خطرات جراحی همراه است. در حال حاضر، هیچ گونه تست غیر-تهاجمی وجود ندارد که بتوان آن را در قالب عملکرد بالینی برای تشخیص دقیق اندومتریوز مورد استفاده قرار داد. این مطالعه مروری دقت تشخیصی ترکیبی را از تست‌های غیر-تهاجمی مختلف برای اندومتریوز ارزیابی کرده و خلاصه‌ای را از تمامی مجموعه مرورهای صورت گرفته در رابطه با تست‌های غیر-تهاجمی برای اندومتریوز ارائه داد.
برآورد دقت تشخیصی ترکیب‌های مختلفی از تست‌های غیر-تهاجمی برای تشخیص اندومتریوز لگنی (اینفیلتراسیون صفاقی و/یا تخمدان یا عمیق (peritoneal and/or ovarian or deep infiltrating)) در مقایسه با تشخیص بر پایه عمل جراحی به عنوان یک استاندارد مرجع. تست‌های ترکیبی به عنوان تست‌های جایگزین برای عمل جراحی تشخیصی و تست‌های تریاژ برای کمک به تصمیم‌گیری در انجام عمل جراحی تشخیصی جهت اندومتریوز مورد ارزیابی قرار گرفتند.
جست‌وجوها را به طرح‌های خاص مطالعات، زبان یا تاریخ‌های انتشار خاص محدود نکردیم. تا جولای 2015 در CENTRAL، تا می 2015 در MEDLINE و EMBASE و همچنین تا اپریل 2015 در تعدادی از بانک‌های اطلاعاتی زیر به جست‌وجو پرداختیم: CINAHL؛ PsycINFO؛ Web of Science؛ LILACS؛ OAIster؛ TRIP؛ ClinialTrials.gov؛ DARE و PubMed.
مطالعات منتشر شده داوری همتا شده (peer-review)، تصادفی‌سازی و کنترل شده یا مقطعی را با هر حجم نمونه‌ای، شامل نمونه‌های گردآوری‌شده با رویکرد آینده‌نگر از هر گروه جمعیتی از زنان در سنین باروری که مشکوک به ابتلا به یک یا تعداد بیشتری از وضعیت‌های هدف زیر بودند، مورد بررسی قرار دادیم: اندومتریوز تخمدان، اندومتریوز صفاقی یا اندومتریوز اینفیلتره شده عمیق (DIE ؛deep infiltrating endometriosis). مطالعاتی را وارد کردیم که به مقایسه دقت تست تشخیصی ترکیبی از چندین روش تست با یافته‌های به دست آمده از تصویربرداری ضایعات اندومتریوتیک (endometriotic lesions) در جراحی پرداختند.
سه نویسنده مطالعه مروری به صورت مستقل از هم به گردآوری داده‌ها و ارزیابی کیفیت داده‌های مربوط به هر مطالعه با استفاده از ابزار QUADAS-2 پرداختند. برای هر تست، داده‌ها به صورت مثبت یا منفی تشخیص اندومتریوز در عمل جراحی دسته‌بندی شده و برآوردهای حساسیت (sensitivity) و ویژگی (specificity) محاسبه شدند. در مواقعی که داده‌های کافی در دسترس بودند، از مدل دو-متغیره (bivariate model) برای به دست آوردن برآوردهای تجمعی از حساسیت و ویژگی استفاده شد. معیارهای از پیش تعیین شده برای یک تست بالینی مفید جهت جایگزینی با جراحی تشخیصی عبارت بودند از حساسیت 0.94 و ویژگی 0.79 برای تشخیص اندومتریوز. معیارهای مربوط به تست‌های تریاژ را به صورت حساسیت 0.95 و بالاتر و ویژگی 0.50 و بالاتر، مبنی بر «رد (rule out)» تشخیص با دقت بالا در صورت منفی شدن نتیجه تست (رد تشخیص با دقت بالا در صورت منفی شدن نتیجه تست یا SnOUT test)، یا به صورت حساسیت 0.50 و بالاتر و ویژگی 0.95 و بالاتر مبنی بر پذیرش تشخیص با دقت بالا در صورت مثبت بودن نتیجه تست (پذیرش تشخیص با دقت بالا در صورت مثبت بودن نتیجه تست یا SpIN test) در نظر گرفتیم.
یازده مطالعه واجد شرایط شامل 1339 شرکت‌کننده وارد مطالعه مروری شدند. تمام مطالعات به لحاظ کیفیت روش‌شناسی ضعیف بودند. هفت مطالعه به ارزیابی اندومتریوز لگنی، یک مطالعه به بررسی DIE و/یا اندومتریومای تخمدان (ovarian endometrioma)، دو مطالعه به تمایز دادن اندومتریوما از دیگر کیست‌های تخمدان و یک مطالعه به بررسی نقشه‌برداری DIE در نواحی آناتومیک خاص پرداختند. پانزده ترکیب تشخیصی مختلف شامل نشانگرهای زیستی (biomarkers) خونی، ادراری یا اندومتر، سونوگرافی ترانس واژینال (transvaginal ultrasound; TVUS) و پیشینه یا معاینه بالینی بررسی شدند. از آنجایی که هر مطالعه ترکیبات مستقلی را از تست‌های غیر-تهاجمی آنالیز کرد، برآوردهای حساسیت و ویژگی را تجمیع نکردیم.
تست‌های واجد شرایط برای تست جایگزین عبارت بودند از: ترکیبی از IL-6 سرم (نقطه برش (cut-off) >15.4 پیکوگرم/میلی‌لیتر) و PGP اندومتر معادل 9.5 برای اندومتریوز لگنی (حساسیت: 1.00 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.91 تا 1.00)، ویژگی: 0.93 (95% CI؛ 0.80 تا 0.98))، و ترکیبی از معاینه واژینال و سونوگرافی ترانس‌واژینال برای اندومتریوز رکتال (حساسیت: 0.96 (95% CI؛ 0.86 تا 0.99)، ویژگی: 0.98 (95% CI؛ 0.94 تا 1.00)). تست‌هایی که معیارهای تست‌های تریاژ SpIN را برای اندومتریوز لگن برآورده کردند: 1. ضرب پروتئین متصل‌شونده به ویتامین D ادرار (urine vitamin-D-binding protein; VDBP) و CA-125 سرم (نقطه برش >2755) (حساسیت: 0.74 (95% CI؛ 0.60 تا 0.84)، ویژگی: 0.97 (95% CI؛ 0.86 تا 1.00)) و 2. ترکیب تاریخچه قبلی (طول قاعدگی)، CA-125 سرم (نقطه برش >35 واحد/میلی‌لیتر (U/ml)) و لوکوسیت‌های اندومتر (حساسیت: 0.61 (95% CI؛ 0.54 تا 0.69)، ویژگی: 0.95 (95% CI؛ 0.91 تا 0.98)). برای اندومتریوما، ترکیب‌های زیر به عنوان تست SpIN مورد تائید قرار گرفتند: 1. TVUS و هر یک از موارد CA-125 سرم (نقطه برش ≥25 واحد/میلی‌لیتر) یا CA 19.9 (نقطه برش ≥12 واحد/میلی‌لیتر) (حساسیت: 0.79 (95% CI؛ 0.91 تا 0.64)، ویژگی: 0.97 (95% CI؛ 1.00 تا 0.91))؛ 2. TVUS و CA 19.9 سرم (نقطه برش ≥12 واحد/میلی‌لیتر) (حساسیت: 0.54 (95% CI؛ 0.37 تا 0.70)، ویژگی: 0.97 (95% CI؛ 0.91 تا 1.0)؛ 3-4). TVUS و CA-125 سرم (نقطه برش ≥20 واحد/میلی‌لیتر یا نقطه برش ≥25 واحد/میلی‌لیتر) (حساسیت: 0.69 (95% CI؛ 0.49 تا 0.85)، ویژگی: 0.96 (95% CI؛ 0.88 تا 0.99))؛ 5. TVUS و CA-125 سرم (نقطه برش ≥35 واحد/میلی‌لیتر) (حساسیت: 0.52 (95% CI؛ 0.33 تا 0.71)، ویژگی: 0.97 (95% CI؛ 0.90 تا 1.00)). ترکیبی از معاینه واژینال و TVUS به حد آستانه SpIN test برای کیسه داگلاس از بین رفته (obliterated pouch of Douglas) (حساسیت: 0.87 (95% CI؛ 0.69 تا 0.96)، ویژگی: 0.98 (95% CI؛ 0.95 تا 1.00))، اندومتریوز دیواره واژینال (حساسیت: 0.82 (95% CI؛ 0.60 تا 0.95)، ویژگی: 0.99 (95% CI؛ 0.97 تا 1.0)) و اندومتریوز سپتوم رکتوواژینال (rectovaginal septum) (حساسیت: 0.88 (95% CI؛ 0.47 تا 1.00)، ویژگی: 0.99 (95% CI؛ 0.96 تا 1.00)) رسید.
تمامی تست‌ها در مطالعات منفرد مورد ارزیابی قرار گرفته و فواصل اطمینان گسترده را نشان دادند. به دلیل ناهمگونی و خطر بالای سوگیری (bias) مطالعات وارد شده، کاربرد بالینی ترکیب تست‌های تشخیصی مطالعه شده برای اندومتریوز غیر-شفاف باقی می‌ماند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.