سوال مطالعه مروری
آیا پانکراتیکوگاستروستومی ((pancreaticogastrostomy; PG)، جراحی برای اتصال پانکراس به معده) نسبت به پانکراتیکوژژونوستومی ((pancreaticojejunostomy; PJ)، جراحی برای اتصال پانکراس به روده) از نظر میزان بروز فیستول پانکراس پس از جراحی پس از «ویپل» (یک جراحی بزرگ دربرگیرنده پانکراس، دئودنوم (duodenum) و دیگر اندام‌ها) بهتر است؟
پیشینه
پانکراتودئودنکتومی (جراحی «ویپل») یک پروسیجر جراحی برای درمان بیماری‌های (اغلب سرطان) سر پانکراس و گاهی اوقات دئودنوم است. در جراحی ویپل، پانکراس از روده جدا شده و سپس دوباره متصل می‌شود تا شیره پانکراس حاوی آنزیم‌های گوارشی بتواند وارد سیستم گوارشی شود. یک عارضه شایع پس از جراحی ویپل، بروز فیستول پانکراس است و زمانی رخ می‌دهد که اتصال مجدد به درستی بهبود نیابد و منجر به نشت شیره پانکراس از پانکراس به بافت‌های شکمی شود. این وضعیت دوره نقاهت جراحی را به تاخیر انداخته و اغلب نیاز به درمان بیشتر برای اطمینان از بهبودی کامل دارد. PJ و PG پروسیجرهای جراحی هستند که اغلب برای بازسازی استامپ پانکراس پس از جراحی ویپل استفاده می‌شوند و هر دوی این پروسیجرها با نرخ غیر قابل اغماض بروز فیستول پانکراس پس از جراحی روبه‌رو هستند. مشخص نیست که کدام پروسیجر عملکرد بهتری دارد.
تاریخ جست‌وجو
تا سپتامبر 2016 به جست‌وجو پرداختیم.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد 10 مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده (1629 شرکت‌کننده) را وارد کردیم که PJ و PG را در افرادی که مقایسه کردند که تحت جراحی ویپل قرار گرفتند. ویژگی‌های مطالعات برای امکان‌پذیر ساختن و مقایسه برنامه‌ریزی شده بین دو تکنیک جراحی کافی بودند. پیامدهای اولیه، فیستول پانکراس و مرگ‌ومیر بیماران بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از طول مدت بستری، مداخله مجدد جراحی، عوارض کلی، خونریزی، آبسه شکمی، کیفیت زندگی و هزینه‌ها.
نتایج کلیدی
نتوانستیم نشان دهیم که یک پروسیجر جراحی بهتر از دیگری است. PJ نسبت به PG ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در نرخ کلی فیستول پانکراس پس از جراحی (PJ: %24.3؛ PG: %21.4)، مدت زمان بستری در بیمارستان، یا نیاز به مداخله مجدد جراحی (11.6% در برابر 10.3%) ایجاد کند. فقط هفت مطالعه فیستول پانکراس با اهمیت بالینی را که نیاز به تغییر در مدیریت درمانی بیمار داشت، به وضوح متمایز کردند. ما مطمئن نیستیم که PJ خطر فیستول پانکراس با اهمیت بالینی را در مقایسه با PG بهبود می‌بخشد (19.3% در برابر 12.8%). PJ در مقایسه با PG احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در نرخ مرگ‌ومیر (3.9% در برابر 4.8%) یا عوارض (46.5% در برابر 44.5%) ایجاد می‌کند. خطر خونریزی پس از جراحی در شرکت‌کنندگانی که تحت PJ قرار گرفتند تا حدودی کمتر از افرادی بود که تحت PG قرار داشتند (9.3% در برابر 13.8%)، اما به نظر می‌رسد که این مزیت با خطر بالاتر ایجاد آبسه شکمی در شرکت‌کنندگان تحت PJ متعادل می‌شود (14.7% در برابر 8.0%). فقط یک مطالعه کیفیت زندگی را گزارش کرد؛ PG ممکن است در برخی از پارامترهای کیفیت زندگی بهتر از PJ باشد. داده‌های مربوط به هزینه مداخله در هیچ مطالعه‌ای گزارش نشدند.
کیفیت شواهد
اکثر مطالعات دارای نواقصی در کیفیت روش‌شناسی (methodology)، گزارش‌دهی، یا هر دو، بودند. به‌طور کلی، سطح کیفیت شواهد پائین است.
هیچ شواهد قابل اعتمادی در حمایت از استفاده از پانکراتیکوژژونوستومی نسبت به پانکراتیکوگاستروستومی وجود ندارد. انجام مطالعات بزرگ بین‌المللی آتی ممکن است نور جدیدی را در این زمینه تحقیقاتی روشن کنند.
پانکراتودئودنکتومی (pancreatoduodenectomy) یک پروسیجر جراحی است که برای درمان بیماری‌های سر پانکراس، و در موارد کمتر، دئودنوم (duodenum) استفاده می‌شود. شایع‌ترین بیماری درمان شده سرطان است، اما پانکراتودئودنکتومی برای افراد مبتلا به ضایعات تروماتیک و پانکراتیت مزمن نیز کاربرد دارد. پس از انجام این روش، استامپ (stump) پانکراس باید به روده کوچک متصل شود، جایی که شیره پانکراس نقش خود را در هضم غذا ایفا می‌کند. پانکراتیکوژژونوستومی (pancreatojejunostomy; PJ) و پانکراتیکوگاستروستومی (pancreatogastrostomy; PG) پروسیجرهای جراحی هستند که معمولا برای بازسازی استامپ پانکراس پس از پانکراتودئودنکتومی استفاده می‌شوند. هر دوی این پروسیجرها دارای نرخ غیر قابل اغماض عوارض پس از جراحی هستند. از آنجایی که مشخص نیست کدام پروسیجر بهتر است، در حال حاضر هیچ دستورالعمل بالینی بین‌المللی در مورد چگونگی بازسازی استامپ پانکراس پس از پانکراتودئودنکتومی وجود ندارد، و انتخاب بر اساس ترجیح شخصی خود جراح صورت می‌گیرد.
ارزیابی تاثیرات پانکراتیکوگاستروستومی در مقایسه با پانکراتیکوژژونوستومی بر تشکیل فیستول پانکراس پس از جراحی در شرکت‌کنندگانی که تحت پانکراتیکودئودنکتومی (pancreaticoduodenectomy) قرار گرفتند.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2016، شماره 9)؛ Ovid MEDLINE (1946 تا 30 سپتامبر 2016)؛ Ovid Embase (1974 تا 30 سپتامبر 2016) و CINAHL (1982 تا 30 سپتامبر 2016) را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ClinicalTrials.gov و WHO ICTRP) را جست‌وجو کرده و منابع مقالات و مرورهای سیستماتیک واجد شرایط را در این موضوع غربالگری کردیم. هیچ گونه محدودیتی از نظر زبان نگارش یا تاریخ انتشار مقاله وجود نداشت.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را ارزیابی کردیم که پیامدهای بالینی PJ را در مقایسه با PG در افراد تحت پانکراتودئودنکتومی بررسی کردند.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد انتظار سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) استفاده کردیم. آنالیزهای توصیفی RCTهای وارد شده را برای پیامدهای اولیه (نرخ تشکیل فیستول پانکراس و مورتالیتی پس از جراحی) و پیامدهای ثانویه (طول مدت بستری در بیمارستان، نرخ مداخله مجدد جراحی، نرخ کلی عوارض جراحی، نرخ خونریزی پس از جراحی، نرخ تشکیل آبسه داخل شکمی، کیفیت زندگی، آنالیز هزینه) انجام دادیم. از یک مدل اثرات تصادفی (random-effects model) برای همه آنالیزها استفاده کردیم. خطر نسبی (RR) را برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome)، و تفاوت میانگین (MD) را برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome) (با استفاده از PG به عنوان مرجع) با 95% فواصل اطمینان (CI) به عنوان معیار تغییرپذیری محاسبه کردیم.
تعداد 10 RCT را وارد کردیم که در مجموع 1629 شرکت‌کننده را ثبت‌نام کردند. ویژگی‌های همه مطالعات با الزامات مقایسه دو نوع بازسازی جراحی پس از پانکراتودئودنکتومی مطابقت داشتند. همه مطالعات بروز فیستول پانکراس پس از جراحی (عارضه اصلی) و مورتالیتی پس از جراحی را گزارش کردند.
به‌طور کلی، خطر سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده در سطح بالا بود؛ فقط یک مطالعه دارای خطر پائین سوگیری ارزیابی شد.
تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین PJ و PG در خطر کلی بروز فیستول پانکراس پس از جراحی وجود داشت (PJ: %24.3؛ PG: %21.4؛ RR: 1.19؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.62؛ 7 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). گنجاندن مطالعاتی که بروز فیستول پانکراس مهم از نظر بالینی را به وضوح متمایز کردند، باعث شد در مورد اینکه PJ خطر بروز فیستول پانکراس را در مقایسه با PG بهبود می‌بخشد یا خیر، نامطمئن باشیم (19.3% در برابر 12.8%؛ RR: 1.51؛ 95% CI؛ 0.92 تا 2.47؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). PJ در مقایسه با PG احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطر مورتالیتی پس از جراحی ایجاد می‌کند (3.9% در برابر 4.8%؛ RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.34؛ شواهد با کیفیت متوسط).
شواهدی را با کیفیت پائین یافتیم که PJ ممکن است تفاوت کمی با PG از نظر طول مدت بستری در بیمارستان (MD؛ 1.04 روز؛ 95% CI؛ 1.18- تا 3.27؛ 4 مطالعه، N = 502) یا خطر نیاز به مداخله مجدد جراحی (11.6% در برابر 10.3%؛ RR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.61؛ 7 مطالعه، N = 1263) داشته باشد. شواهدی را با کیفیت متوسط پیدا کردیم که تفاوت کمی بین PJ و PG از نظر خطر هرگونه عارضه جراحی وجود دارد (46.5% در برابر 44.5%؛ RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.18؛ 9 مطالعه، N = 1513). PJ ممکن است خطر خونریزی پس از جراحی را تا حدودی بهبود بخشد (9.3% در برابر 13.8%؛ RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.51 تا 0.93؛ شواهد با کیفیت پائین؛ 8 مطالعه، N = 1386)، اما می‌تواند خطر تشکیل آبسه داخل شکمی را کمی بدتر کند (14.7% در برابر 8.0%؛ RR: 1.77؛ 95% CI؛ 1.11 تا 2.81؛ 7 مطالعه، N = 1121؛ شواهد با کیفیت پائین). فقط یک مطالعه کیفیت زندگی را گزارش کرد (N = 320)؛ PG نسبت به PJ ممکن است برخی از پارامترهای کیفیت زندگی را بهبود بخشد (شواهد با کیفیت پائین). هیچ مطالعه‌ای داده‌های آنالیز هزینه را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.