استراتژی‌هایی که به پزشکان کمک می‌کنند تا روش تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها را برای بیماران مبتلا به عفونت‌های حاد تنفسی تغییر دهند

سوال مطالعه مروری

هدف این بررسی اجمالی (overview) خلاصه کردن همه شواهد به دست آمده از مرورهای سیستماتیک مربوط به استراتژی‌هایی است که پزشکان را به کاهش تجویز آنتی‌بیوتیک برای بیماران مبتلا به عفونت‌های حاد تنفسی (عفونت‌های گوش، بینی، گلو یا قفسه سینه) سوق می‌دهد.

پیشینه

این موضوع مهم است که آنتی‌بیوتیک‌ها برای بیماری‌هایی استفاده می‌شوند که در آن موارد می‌توانند علائم و روند بهبودی بیمار را تغییر دهند و برای آن دسته از عفونت‌هایی در دسترس باشند که جدی بوده و می‌توانند به ناتوانی یا مرگ منجر شوند. آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است برای بیماران مبتلا به عفونت‌های گوش، بینی، گلو، یا قفسه سینه که توسط ویروس ایجاد می‌شوند (مانند سرماخوردگی، آنفلوآنزا، یا گلودرد) تفاوت بسیار کمی ایجاد کرده یا تفاوتی را ایجاد نکنند. پزشکان می‌توانند آنتی‌بیوتیک‌ها را به راحتی برای بیماران مبتلا به این علائم تجویز کنند. استراتژی‌هایی برای تغییر عادت‌های تجویز آنتی‌بیوتیک توسط پزشکان به منظور کاهش تعداد آنتی‌بیوتیک‌هایی که به بیماران مبتلا به این علائم داده می‌شود، توسعه یافته است. چندین نوع استراتژی وجود دارد، و مهم است که همه اطلاعات را در مورد چگونگی این کار گردآوری کنیم.

ویژگی‌های مطالعه

ما پنج مرور کاکرین و سه مرور غیرکاکرین را شناسایی کردیم. این مرورها از لحاظ اینکه چند کارآزمایی را وارد خود کرده و از نظر تعداد شرکت‌کنندگان درون کارآزمایی‌ها متفاوت بودند. کیفیت مرورها و کارآزمایی‌ها متنوع بودند.

نتایج کلیدی

ما شواهدی را با کیفیت متوسط یافتیم که نشان دادند سه نوع استراتژی احتمالا به کاهش تجویز آنتی‌بیوتیک در بخش مراقبت‌های اولیه کمک می‌کنند. استراتژی‌هایی که استفاده از تصمیم‌گیری مشترک را بین پزشکان و بیماران آنها تشویق می‌کنند، تست‌های پروتئین واکنشی C، و مدیریت هدایت شده توسط پروکلسی‌تونین (procalcitonin) (هر دو تست مقدار پروتئین‌های خونی را اندازه‌گیری می‌کنند، که ممکن است به دلیل عفونت افزایش یابند)، همگی احتمالا تجویز آنتی‌بیوتیک را در طبابت بالینی کاهش می‌دهند. مدیریت هدایت شده توسط پروکلسی‌تونین نیز احتمالا تجویز آنتی‌بیوتیک را در بخش اورژانس کاهش می‌دهد. به نظر می‌رسد این استراتژی‌ها تجویز آنتی‌بیوتیک را تغییر دهند، در حالی که بیماران را از مشاوره خود راضی نگه داشته و اطمینان می‌دهند که آنها نیازی به مراجعه مجدد به پزشک خود برای همان بیماری ندارند. هیچ اطلاعاتی در مورد هزینه این استراتژی‌ها وجود نداشت، به همین دلیل وزن‌دهی به منافع و هزینه‌های آنها دشوار بود.

کیفیت شواهد برای استراتژی‌هایی که هدف آن‌ها آموزش پزشکان برای تجویز آنتی‌بیوتیک، برای کمک به تصمیم‌گیری پزشکان و کمک به آنها برای تغییر تجویز آن‌ها، و برای استفاده از تشخیص‌های سریع ویروسی در بخش‌های اورژانس بود، پایین یا بسیار پایین بود، به این معنی که ما قادر به نتیجه‌گیری قطعی در مورد اثرات این استراتژی‌ها نبودیم.

در نتیجه، ما مشخص کردیم که هدف برخی از استراتژی‌ها کمک به پزشکان بود که احتمالا بتوانند تجویز آنتی‌بیوتیک را در بخش مراقبت‌های اولیه کاهش دهند. در حالی که اطلاعات کمی در مورد اینکه آیا آنها می‌توانند تجویز را تغییر دهند یا خیر، وجود دارد، انجام مطالعات بیشتری درباره انواع دیگر استراتژی‌ها مورد نیاز است.

نتیجه‌گیری نویسندگان: 

ما شواهدی را یافتیم که نشان دادند تست CRP، تصمیم‌گیری مشترک، و مدیریت هدایت شده با پروکلسی‌تونین، تجویز آنتی‌بیوتیک را در بیماران مبتلا به ARI در مراقبت‌های اولیه کاهش می‌دهد. بنابراین این مداخلات ممکن است سبب کاهش مصرف کلی آنتی‌بیوتیک و در نتیجه مقاومت آنتی‌بیوتیکی شوند. به نظر نمی‌رسد که این مداخلات اثرات منفی بر پیامدهای رضایت بیمار و مشاوره مجدد داشته باشند، اگرچه اندازه‌گیری‌های این پیامدها در این کارآزمایی‌ها محدود بود. این مشکل باید در کارآزمایی‌های آینده اصلاح شود.

ما نتوانستیم هیچ اطلاعاتی را در مورد هزینه‌های مدیریت گردآوری کنیم، و این موضوع همراه با کمبود اندازه‌گیری‌ها به این معنی بود که سنجیدن منافع و هزینه‌های اجرای این مداخلات در بالین بسیار دشوار بود.

بیشتر این تحقیقات در کشورهای با درآمد بالا صورت گرفتند، و ممکن است به سایر کشورها تعمیم داده نشوند. کیفیت شواهد برای مداخلات مواد و ابزار آموزشی برای بیماران و پزشکان پایین یا بسیار پایین بود، که این موضوع مانع نتیجه‌گیری شد. انجام کارآزمایی‌های با کیفیت بالا برای بررسی بیشتر این مداخلات مورد نیاز هستند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

مقاومت آنتی‌بیوتیکی یک تهدید سلامت در سراسر جهان به شمار می‌آید. انتظار می‌رود مداخلاتی که باعث کاهش تجویز آنتی‌بیوتیک توسط پزشکان می‌شود، مقاومت آنتی‌بیوتیکی را کاهش دهند. مداخلات متفاوت برای تغییر رفتار تجویز آنتی‌بیوتیک در درمان عفونت‌های حاد تنفسی (ARIs) مورد آزمایش قرار گرفته و متاآنالیز (meta-analysis) شدند، اما هنوز در یک بررسی اجمالی سنتز نشده‌اند. این بررسی اجمالی (overview)، شواهد به دست آمده را از مرورهای سیستماتیک، به جای کارآزمایی‌های فردی و مجزا، سنتز کرد.

اهداف: 

مرور سیستماتیک شواهد موجود از مرورهای سیستماتیک درباره اثرات مداخلات با هدف تاثیر بر رفتار تجویز آنتی‌بیوتیک توسط پزشک برای درمان ARIها در بخش مراقبت‌های اولیه.

روش‌ها: 

ما بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews)، پایگاه اطلاعاتی خلاصه‌های مرور اثرات (DARE؛ Database of Abstracts of Reviews of Effects)، MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ PsycINFO و Science Citation Index را تا جون 2016 جست‌وجو کردیم. ما همچنین فهرست منابع تمام مرورهای وارد شده را جست‌وجو کردیم. ما جست‌وجوی پیش از انتشار را در می 2017 انجام دادیم و مطالعات اضافی را «در انتظار طبقه‌بندی» قرار دادیم.

ما مرورهای کاکرین و غیرکاکرین را از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده وارد کردیم که به بررسی تاثیر هر گونه مداخله متمرکز بر پزشک بر رفتار تجویز آنتی‌بیوتیک در مراقبت‌های اولیه پرداختند. دو نویسنده بررسی اجمالی به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده و کیفیت روش‌شناسی مرورهای وارد شده را با استفاده از ابزار ROBIS ارزیابی کردند، اختلاف‌نظرها با توافق یا بحث با نویسنده سوم بررسی اجمالی حل شد. ما از سیستم GRADE برای ارزیابی کیفیت شواهد در مرورهای وارد شده استفاده کردیم. نتایج به صورت یک بررسی اجمالی روایتی (narrative overview) ارائه می‌شوند.

نتایج اصلی: 

ما در این بررسی اجمالی هشت مرور را وارد کردیم: پنج مرور کاکرین (33 کارآزمایی وارد شده) و سه مرور غیرکاکرین (11 کارآزمایی وارد شده). سه مرور (تمامی مرورهای کاکرین) دارای خطر پایین در تمامی حوزه‌های ROBIS در فاز 2 و به‌طور کلی دارای خطر پایین سوگیری (bias) بودند. 5 مرور باقیمانده در حوزه 4 فاز 2 (Domain 4 of Phase 2) در معرض خطر بالا قرار گرفتند زیرا ارزیابی «خطر سوگیری» به طور خاص بررسی نشده و در نتایج و نتیجه‌گیری‌های این مرور مورد بحث قرار نگرفتند. کارآزمایی‌هایی که در این مرورها وارد شدند، هم از نظر اندازه و هم از نظر خطر سوگیری، متفاوت بودند. مداخلات با مراقبت معمول مقایسه شدند.

شواهدی با کیفیت متوسط نشان دادند که تست‌های نقطه مراقبت (point-of-care testing) پروتئین واکنشی C یا CRP (خطر نسبی (RR): 0.78؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 0.92؛ 3284 شرکت‌کننده، 6 کارآزمایی)، تصمیم‌گیری مشترک (نسبت شانس (OR): 0.44؛ 95% CI؛ 0.26 تا 0.75؛ 3274 شرکت‌کننده، 3 کارآزمایی؛ RR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.49 تا 0.84؛ 4623 شرکت‌کننده، 2 کارآزمایی؛ تفاوت خطر: 18.44-؛ 95% CI؛ 27.24- تا 9.65-، 481807 شرکت‌کننده، 4 کارآزمایی)، و مدیریت هدایت شده توسط پروکلسی‌تونین (OR تعدیل‌شده: 0.10، 95% CI؛ 0.07 تا 0.14؛ 1008 شرکت‌کننده، 2 کارآزمایی) احتمالا تجویز آنتی‌بیوتیک را در طبابت بالینی کاهش می‌دهند. ما شواهدی را با کیفیت متوسط یافتیم که نشان دادند مدیریت هدایت شده با پروکلسی‌تونین احتمالا تجویز آنتی‌بیوتیک را در بخش‌های اورژانس کاهش می‌دهد (OR تعدیل‌شده: 0.34؛ 95% CI؛ 0.28 تا 0.43؛ 2605 شرکت‌کننده، 7 کارآزمایی). تاثیر کلی این مداخلات کوچک بود (تعداد کمی از مداخلات به کاهش بیش از 50% در تجویز آنتی‌بیوتیک دست یافتند، اکثرا حدود یک‌چهارم یا کمتر)، اما این میزان احتمالا از نظر بالینی مهم باشد.

در مقایسه با مراقبت معمول، تصمیم‌گیری مشترک احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مشاوره مجدد برای همان بیماری ایجاد می‌کند (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.03، 1860 شرکت‌کننده، 4 کارآزمایی، شواهد با کیفیت متوسط)، و ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت از نظر رضایت بیمار ایجاد کند (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.30، 1110 شرکت‌کننده، 2 کارآزمایی، شواهد با کیفیت پایین). به‌طور مشابه، تست CRP احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر رضایت بیمار (RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.08؛ 689 شرکت‌کننده، 2 کارآزمایی، شواهد با کیفیت متوسط) یا بر مشاوره مجدد (RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.27؛ 5132 شرکت‌کننده، 4 کارآزمایی،، شواهد با کیفیت متوسط) داشته باشد. مدیریت هدایت شده با پروکلسی‌تونین در مقایسه با مراقبت معمول، منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در شکست درمان در طبابت بالینی می‌شود (OR تعدیل‌شده: 0.95، 95% CI؛ 0.73 تا 1.24، 1008 شرکت‌کننده، 2 کارآزمایی، شواهد با کیفیت متوسط)، با این حال در مقایسه با مراقبت معمول، احتمالا شکست درمان را در بخش اورژانس کاهش می‌دهد (OR تعدیل‌شده: 0.76؛، 95% CI؛ 0.61 تا 0.95؛ 2605 شرکت‌کننده، 7 کارآزمایی، شواهد با کیفیت متوسط).

کیفیت شواهد مربوط به مداخلات متمرکز بر موارد آموزش پزشکی و حمایت از تصمیم‌گیری در مورد کاهش تجویز آنتی‌بیوتیک در طبابت بالینی، پایین یا بسیار پایین بود (هیچ نتیجه ترکیب‌شده‌ای گزارش نشد) و نتایج کارآزمایی بسیار ناهمگون بودند، بنابراین ما قادر به نتیجه‌گیری در مورد اثرات این مداخلات نبودیم. استفاده از تشخیص سریع ویروسی در بخش اورژانس ممکن است تاثیر کمی بر تجویز آنتی‌بیوتیک داشته یا تاثیری نداشته باشد (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.22، 891 شرکت‌کننده، 3 کارآزمایی، شواهد با کیفیت پایین) و ممکن است منجر به تفاوت کمی در مشاوره مجدد شود یا تفاوتی ایجاد نکند (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.25، 200 شرکت‌کننده، 1 کارآزمایی، شواهد با کیفیت پایین).

هیچکدام از کارآزمایی‌هایی که در این مرورها وارد شدند، مدیریت هزینه‌های درمان ARI یا هر گونه عوارض مرتبط را گزارش نکردند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save