استراتژی‌هایی که به پزشکان کمک می‌کنند تا روش تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها را برای بیماران مبتلا به عفونت‌های حاد تنفسی تغییر دهند

سوال مرور اجمالی

هدف این بررسی اجمالی (overview) خلاصه کردن همه شواهد به دست آمده از مرورهای سیستماتیک مربوط به استراتژی‌هایی است که پزشکان را به کاهش تجویز آنتی‌بیوتیک برای بیماران مبتلا به عفونت‌های حاد تنفسی (عفونت‌های گوش، بینی، گلو یا قفسه سینه) سوق می‌دهند.

پیشینه

این موضوع مهم است که آنتی‌بیوتیک‌ها برای بیماری‌هایی تجویز می‌شوند که در آن موارد می‌توانند نشانه‌ها و روند بهبودی بیمار را تغییر دهند و برای آن دسته از عفونت‌هایی در دسترس باشند که جدی بوده و به ناتوانی یا مرگ منجر می‌شوند. این دسته از داروها ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را برای بیماران مبتلا به عفونت‌های گوش، بینی، گلو، یا قفسه سینه که توسط ویروس ایجاد می‌شوند (مانند سرماخوردگی، آنفلوآنزا، یا گلودرد) ایجاد کنند. پزشکان می‌توانند آنتی‌بیوتیک‌ها را به راحتی برای بیماران مبتلا به این نشانه‌ها تجویز کنند. استراتژی‌هایی برای تغییر عادت‌های تجویز آنتی‌بیوتیک توسط پزشکان به منظور کاهش تعداد آنتی‌بیوتیک‌هایی که به بیماران مبتلا به این نشانه‌ها داده می‌شود، توسعه یافته‌اند. چندین نوع استراتژی وجود دارد، و مهم است که همه اطلاعات را در مورد نحوه عملکرد آنها گردآوری کنیم.

ویژگی‌های مطالعه

پنج مرور کاکرین و سه مرور غیر-کاکرین را شناسایی کردیم. این مرورها از لحاظ اینکه چند کارآزمایی را وارد خود کرده و از نظر تعداد شرکت‌کنندگان حاضر در آنها متفاوت بودند. کیفیت مرورها و کارآزمایی‌ها متنوع بودند.

نتایج کلیدی

شواهدی را با کیفیت متوسط یافتیم که سه نوع استراتژی احتمالا به کاهش تجویز آنتی‌بیوتیک در سیستم مراقبت اولیه کمک می‌کنند. استراتژی‌هایی که استفاده از تصمیم‌گیری مشترک را بین پزشکان و بیماران آنها تشویق می‌کنند، تست‌های پروتئین واکنشی-C، و مدیریت هدایت شده توسط پروکلسی‌تونین (procalcitonin) (هر دو تست مقدار پروتئین‌های خونی را اندازه‌گیری می‌کنند، که ممکن است به دلیل عفونت افزایش یابند)، همگی احتمالا تجویز آنتی‌بیوتیک را در طبابت بالینی کاهش می‌دهند. مدیریت هدایت شده توسط پروکلسی‌تونین نیز احتمالا تجویز آنتی‌بیوتیک را در بخش اورژانس کاهش می‌دهد. به نظر می‌رسد این استراتژی‌ها تجویز آنتی‌بیوتیک را تغییر دهند، در حالی که بیماران را از مشاوره خود راضی نگه داشته و اطمینان می‌دهند که آنها نیازی به مراجعه مجدد به پزشک خود برای بیماری مشابه ندارند. هیچ اطلاعاتی در مورد هزینه این استراتژی‌ها وجود نداشت، به همین دلیل وزن‌دهی به منافع و هزینه‌های آنها دشوار بود.

سطح کیفیت شواهد برای استراتژی‌هایی که هدف آنها آموزش پزشکان در زمینه تجویز آنتی‌بیوتیک، به منظور کمک به تصمیم‌گیری پزشکان و کمک به آنها برای تغییر تجویز داروها، و برای استفاده از تشخیص‌های سریع ویروسی در بخش‌های اورژانس بود، پائین یا بسیار پائین گزارش شد، به این معنی که قادر به نتیجه‌گیری قطعی در مورد اثرات این استراتژی‌ها نبودیم.

در نتیجه‌گیری، مشخص شد که هدف برخی از استراتژی‌ها کمک به پزشکان بود تا احتمالا بتوانند میزان تجویز آنتی‌بیوتیک را در سیستم مراقبت اولیه کاهش دهند. با توجه به آنکه اطلاعات کمی در مورد تاثیر این رویه‌ها بر تغییر تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها وجود دارد، انجام مطالعات بیشتری درباره انواع دیگر استراتژی‌ها مورد نیاز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

ما شواهدی را یافتیم که نشان دادند تست CRP، تصمیم‌گیری مشترک، و مدیریت هدایت شده با پروکلسی‌تونین، تجویز آنتی‌بیوتیک را در بیماران مبتلا به ARI در مراقبت‌های اولیه کاهش می‌دهد. بنابراین این مداخلات ممکن است سبب کاهش مصرف کلی آنتی‌بیوتیک و در نتیجه بروز مقاومت آنتی‌بیوتیکی شوند. به نظر نمی‌رسد که مداخلات مذکور اثرات منفی بر پیامدهای رضایت بیمار و مشاوره مجدد داشته باشند، اگرچه اندازه‌گیری‌های این پیامدها در این کارآزمایی‌ها محدود بود. این مشکل باید در کارآزمایی‌های آینده اصلاح شود.

ما نتوانستیم هیچ اطلاعاتی را در مورد هزینه‌های مدیریت درمانی گردآوری کنیم، و این موضوع همراه با کمبود اندازه‌گیری‌ها به این معنی بود که سنجیدن منافع و هزینه‌های اجرای این مداخلات در بالین بسیار دشوار بود.

بیشتر این تحقیقات در کشورهای با درآمد بالا صورت گرفتند، و ممکن است به سایر کشورها تعمیم داده نشوند. سطح کیفیت شواهد برای مداخلات مواد و ابزار آموزشی برای بیماران و پزشکان پائین یا بسیار پائین بود، که این موضوع مانع نتیجه‌گیری شد. انجام کارآزمایی‌هایی با کیفیت بالا برای بررسی بیشتر این مداخلات مورد نیاز هستند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

مقاومت آنتی‌بیوتیکی یک تهدید سلامت در سراسر جهان به شمار می‌آید. انتظار می‌رود مداخلاتی که باعث کاهش تجویز آنتی‌بیوتیک توسط پزشکان می‌شود، مقاومت آنتی‌بیوتیکی را کاهش دهند. مداخلات متفاوت برای تغییر رفتار تجویز آنتی‌بیوتیک در درمان عفونت‌های حاد تنفسی (acute respiratory infections; ARIs) مورد آزمایش قرار گرفته و متاآنالیز (meta-analysis) شدند، اما هنوز در یک بررسی اجمالی (overview) سنتز نشده‌اند. این بررسی اجمالی، شواهد به دست آمده را از مرورهای سیستماتیک، به جای کارآزمایی‌های فردی و مجزا، سنتز کرد.

اهداف: 

مرور سیستماتیک-گونه شواهد موجود از مرورهای سیستماتیک درباره اثرات مداخلات با هدف تاثیر بر رفتار تجویز آنتی‌بیوتیک توسط پزشک برای درمان ARIها در سیستم مراقبت اولیه.

روش‌ها: 

بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews)، پایگاه اطلاعاتی خلاصه‌های مرور اثرات (Database of Abstracts of Reviews of Effects; DARE)، MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ PsycINFO و Science Citation Index را تا جون 2016 جست‌وجو کردیم. همچنین به جست‌وجو در فهرست منابع تمام مرورهای وارد شده پرداختیم. جست‌وجوی پیش از انتشار را در می 2017 انجام داده و مطالعات بیشتر را در گروه «در انتظار طبقه‌بندی» قرار دادیم.

مرورهای کاکرین و غیر-کاکرین را از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده وارد کردیم که به بررسی تاثیر هر گونه مداخله متمرکز بر پزشک بر رفتار تجویز آنتی‌بیوتیک در سیستم مراقبت اولیه پرداختند. دو نویسنده بررسی اجمالی به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده و کیفیت روش‌شناسی مرورهای وارد شده را با استفاده از ابزار ROBIS ارزیابی کردند، اختلاف‌نظرها با توافق یا بحث با نویسنده سوم بررسی اجمالی حل شد. ما از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد در مرورهای وارد شده استفاده کردیم. نتایج به صورت یک بررسی اجمالی روایت‌گونه (narrative overview) ارائه می‌شوند.

نتایج اصلی: 

در این بررسی اجمالی هشت مرور را وارد کردیم: پنج مرور کاکرین (شامل 33 کارآزمایی) و سه مرور غیر-کاکرین (شامل 11 کارآزمایی). سه مرور (تمامی مرورهای کاکرین) دارای خطر پائین در تمامی حوزه‌های ROBIS در فاز 2 و به‌طور کلی دارای خطر پائین سوگیری (bias) بودند. پنج مرور باقیمانده در حوزه 4 از فاز 2 در معرض خطر بالا قرار گرفتند زیرا ارزیابی «خطر سوگیری» به طور خاص بررسی نشده و در نتایج و نتیجه‌گیری‌های این مرور مورد بحث قرار نگرفتند. کارآزمایی‌هایی که در این مرورها وارد شدند، هم از نظر حجم نمونه و هم از نظر خطر سوگیری، متفاوت بودند. مداخلات با مراقبت معمول مقایسه شدند.

شواهدی با کیفیت متوسط نشان داد که تست‌های پروتئین واکنشی-C یا CRP قابل انجام در بالین بیمار (point-of-care testing) (خطر نسبی (RR): 0.78؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 0.92؛ 3284 شرکت‌کننده، 6 کارآزمایی)، تصمیم‌گیری مشترک (نسبت شانس (OR): 0.44؛ 95% CI؛ 0.26 تا 0.75؛ 3274 شرکت‌کننده، 3 کارآزمایی؛ RR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.49 تا 0.84؛ 4623 شرکت‌کننده، 2 کارآزمایی؛ تفاوت خطر (risk difference): 18.44-؛ 95% CI؛ 27.24- تا 9.65-، 481,807 شرکت‌کننده، 4 کارآزمایی)، و مدیریت هدایت شده توسط پروکلسی‌تونین (procalcitonin) (OR تعدیل ‌شده: 0.10، 95% CI؛ 0.07 تا 0.14؛ 1008 شرکت‌کننده، 2 کارآزمایی) احتمالا تجویز آنتی‌بیوتیک را در طبابت بالینی کاهش می‌دهند. شواهدی را با کیفیت متوسط یافتیم که مدیریت هدایت شده با پروکلسی‌تونین احتمالا تجویز آنتی‌بیوتیک را در بخش‌های اورژانس کاهش می‌دهد (OR تعدیل ‌شده: 0.34؛ 95% CI؛ 0.28 تا 0.43؛ 2605 شرکت‌کننده، 7 کارآزمایی). تاثیر کلی این مداخلات کوچک بود (تعداد کمی از مداخلات به کاهش بیش از 50% در تجویز آنتی‌بیوتیک دست یافتند، اکثرا حدود یک‌-چهارم یا کمتر)، اما این میزان احتمالا از نظر بالینی مهم باشد.

تصمیم‌گیری مشترک در مقایسه با مراقبت معمول احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مشاوره مجدد برای همان بیماری ایجاد می‌کند (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.03، 1860 شرکت‌کننده، 4 کارآزمایی، شواهد با کیفیت متوسط)، و ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت از نظر رضایت بیمار بر جای بگذارد (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.30، 1110 شرکت‌کننده، 2 کارآزمایی، شواهد با کیفیت پائین). به‌طور مشابه، تست CRP احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر رضایت بیمار (RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.08؛ 689 شرکت‌کننده، 2 کارآزمایی، شواهد با کیفیت متوسط) یا بر مشاوره مجدد (RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.27؛ 5132 شرکت‌کننده، 4 کارآزمایی،، شواهد با کیفیت متوسط) داشته باشد. مدیریت هدایت شده با پروکلسی‌تونین در مقایسه با مراقبت معمول، منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در شکست درمان در طبابت بالینی می‌شود (OR تعدیل ‌شده: 0.95، 95% CI؛ 0.73 تا 1.24، 1008 شرکت‌کننده، 2 کارآزمایی، شواهد با کیفیت متوسط)، با این حال در مقایسه با مراقبت معمول، احتمالا شکست درمان را در بخش اورژانس کاهش می‌دهد (OR تعدیل ‌شده: 0.76؛، 95% CI؛ 0.61 تا 0.95؛ 2605 شرکت‌کننده، 7 کارآزمایی، شواهد با کیفیت متوسط).

سطح کیفیت شواهد مربوط به مداخلات متمرکز بر موارد آموزش پزشک و حمایت از تصمیم‌گیری در مورد کاهش تجویز آنتی‌بیوتیک در طبابت بالینی، پائین یا بسیار پائین بود (هیچ نتیجه تجمعی گزارش نشد) و نتایج کارآزمایی بسیار ناهمگون بودند، بنابراین قادر به نتیجه‌گیری در مورد اثرات این مداخلات نبودیم. استفاده از تست تشخیص سریع ویروسی در بخش اورژانس ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بر تجویز آنتی‌بیوتیک داشته باشد (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.22، 891 شرکت‌کننده، 3 کارآزمایی، شواهد با کیفیت پائین) و می‌تواند منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مشاوره مجدد شود (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.25، 200 شرکت‌کننده، 1 کارآزمایی، شواهد با کیفیت پائین).

هیچ یک از کارآزمایی‌هایی که در این مرورها وارد شدند، مدیریت هزینه‌های درمان ARI یا هر گونه عوارض مرتبط را با نوع مداخله گزارش نکردند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری