急性呼吸道感染治疗中,帮助医生改变抗生素处方的策略

概述问题

本系统综述概述旨在总结系统综述的证据,为在急性呼吸道感染(耳、鼻、喉咙或胸部感染)治疗中,直接减少医生抗生素处方行为提供策略。

研究背景

重要的是,在一些疾病中抗生素可用于改善症状和促进康复,并且对于那些严重且可能导致残疾或死亡的感染,也可使用抗生素。但抗生素对耳、鼻、喉或胸部病毒性感染的患者(如感冒、流感或喉咙痛)可能影响很小或没有影响。医生很容易为有这些症状的患者开抗生素。已有改变医生抗生素处方行为的策略,以减少给予有这些症状的患者的抗生素用量。现存在几种类型的策略,重要的是汇集关于这些策略的所有相关信息。

研究特征

我们纳入了五项Cochrane系统综述和三项非Cochrane系统综述。这些系统综述在纳入的试验数量和受试者人数方面有所差异。系统综述和纳入的试验的质量各不相同。

主要研究结果

我们发现了中等质量的证据证明在初级医疗中有三种类型的策略可能有助于减少抗生素处方用量。 在全科诊疗中,以下三种策略均可能减少抗生素处方用量,其分别是:鼓励医生与其患者之间的共同决策、使用C反应蛋白测定,以及降钙素原指导抗生素管理(这两种测试均测定血液中蛋白质的数量,在感染时数量可能会升高)。降钙素原指导抗生素管理也可能减少急诊部门抗生素处方用量。这些策略可能在改变抗生素处方用量的同时,提升患者就诊满意度,并确保他们不需要因同一疾病重复就诊。没有关于这些策略费用的数据,因此很难权衡其效益和成本。

旨在指导医生有关抗生素处方的策略、为医生提供帮助他们改变处方用量的决策辅助以及在急诊室使用病毒快速诊断的证据质量为低或极低,这意味着我们无法对这些策略的效果得出明确的结论。

总之,我们确定了在初级医疗中一些针对医生的策略可能可以帮助减少抗生素处方用量。还需要对其他类型的策略进行进一步研究,因为关于它们是否可以改变处方用量的信息较少。

作者结论: 

我们发现证据表明,C反应蛋白测定、共同决策和降钙素原指导管理减少了初级医疗中急性呼吸道感染的抗生素处方用量。因此,这些干预措施可以减少整体抗生素消耗,从而降低抗生素耐药性风险。在患者满意度和重复就诊的结局方面,尽管试验结局指标的测量方法存在局限性,但这些干预措施似乎对患者没有负面影响。这一点应在今后的试验中加以纠正。

我们没有收集到有关治疗费用的信息,加上缺乏一些结局测量,很难实际权衡实施这些干预措施的效益和成本。

大部分研究是在高收入国家进行的,它可能不会映射其他医疗环境。为患者和临床医生提供干预措施指导的材料和工具的证据质量低至极低,这使我们无法得出任何结论。需要进一步开展评价这些干预措施的高质量的试验。

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研究背景: 

抗生素耐药性是一项全球健康威胁。减少临床医生抗生素处方用量的干预措施有望降低抗生素耐药性的风险。已经有试验和meta分析评价改变急性呼吸道感染(acute respiratory infections, ARIs)抗生素处方行为的不同干预措施,但尚未在系统评价再评价中进行证据综合。本系统评价再评价综合了系统综述的证据,而不是个别临床试验的证据。

研究目的: 

旨在系统地评价现有的系统综述的证据,以评价在初级医疗中影响医生抗生素处方行为的干预措施的效果。

方法: 

我们检索了Cochrane系统综述数据库、疗效评价摘要数据库(Database of Abstracts of Reviews of Effects, DARE)、MEDLINE、Embase、CINAHL、PsycINFO和科学引文索引,检索时间截至2016年6月。我们还检索了所有纳入研究的参考文献目录。我们在2017年5月进行了发表前的检索,并将其他研究置于"等待分类"中。

我们纳入了Cochrane和非Cochrane随机对照试验的系统综述,以评估任何以临床医师为重点的干预对初级医疗中抗生素处方行为的影响。两位作者使用ROBIS工具独立提取资料,并评估所纳入的研究的方法学质量,所有分歧都通过协商一致或与第三位作者讨论解决。我们使用GRADE评分来评价证据质量。结果以描述性的形式呈现。

主要结果: 

本项概述中纳入了八项系统综述:五项Cochrane系统综述(纳入33项试验)和三项非Cochrane系统综述(纳入11项试验)。三项系统综述(均为Cochrane系统综述)在ROBIS第二阶段评价中均评为低偏倚风险,总体偏倚风险低。其余五项系统综述在第 2 的第 4 项评价中偏倚风险高,因为其没有在系统综述的结果和结论中具体考虑和讨论"偏倚风险"的评价。系统综述中纳入的试验的样本量和偏倚风险各不相同。将干预与常规医疗干预进行了比较。

中等质量证据表明,C反应蛋白( C-reactive protein, CRP)即时检验((相对危险度, Risk Ratio, RR)RR=0.78, 95%(置信区间, confidence interval, CI)CI [0.66, 0.92], 3284名受试者,6项试验),共同决策((风险比, Odds Ratio, OR)OR=0.44, 95%CI [0.26, 0.75], 3274名受试者,3项试验;RR=0.64, 95%CI [0.49, 0.84],4623名受试者,2项试验;RD=-18.44, 95%CI [-27.24, -9.65], 481、807名受试者,4项试验),和降钙素原指导管理 (调整后OR=0.10, 95%CI [0.07, 0.14], 1008名受试者,2项试验)在全科诊疗中可能减少抗生素处方用量。我们发现中等质量的证据表明降钙素原指导管理可能减少急诊的抗生素处方用量(调整后的OR=0.34, 95%CI [0.28, 0.43], 2605名受试者,7项试验)。这些干预措施的总效应很小(抗生素处方减少幅度超过50%,大多数减少约四分之一或更少),但可能具有临床重要性。

与常规医疗相比,共同决策对同一疾病的重复就诊情况的影响可能有很小的差异或没有区别(RR=0.87, 95%CI [0.74, 1.03], 1860名受试者,4项试验,中等质量证据),并且可能对患者满意度的影响差异很小或没有差异(RR=0.86, 95%CI [0.57, 1.30], 1110名受试者,2项试验,低质量证据)。同样,C反应蛋白测定可能对患者满意度(RR=0.79, 95%CI [0.57, 1.08], 689名受试者,2项试验,中等质量证据)或重复就诊(RR=1.08, 95%CI [0.93, 1.27], 5132名受试者,4项试验,中等质量证据)影响很小或没有影响。与全科诊疗相比,降钙素原指导管理可能在常规实践中治疗失败方面差异很小或没有差别(调整后的OR=0.95, 95%CI [0.73, 1.24], 1008名受试者,2项试验,中等质量证据),但与常规医疗相比,其可减少急诊治疗失败(调整后的OR=0.76,95%CI [0.61, 0.95], 2605名受试者,7项试验,中等质量证据)。

在全科诊疗中,指导医生材料和辅助决策以减少抗生素处方用量的干预策略的证据质量低至极低(没有报告合并的结果),试验结果高度异质,因此,我们无法就这些干预措施的效果得出结论。在急诊时使用病毒快速诊断对抗生素处方用量(RR=0.86, 95%CI [0.61, 1.22], 891名受试者,3 项试验,低质量证据)和再次会诊(RR=0.86, 95%CI [0.59, 1.25, 200名受试者,1项试验,低质量证据)可能几乎没有影响。

纳入的系统综述中没有任何一项试验报告了急性呼吸道感染或任何相关并发症的治疗费用。

翻译备注: 

译者:申晨;审校:乔舒昱(北京中医药大学循证医学中心)。2020年4月1日。

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