پیشینه
کیسه صفرا یک عضو نزدیک به کبد است. این کیسه، صفرای تولید شده توسط کبد را پیش از اینکه هنگام هضم در روده کوچک آزاد شود، ذخیره می‌کند. رشد غیر-طبیعی جداره در داخل کیسه صفرا، به نام «پولیپ‌های کیسه صفرا»، می‌تواند پیشرفت کند. اکثر پولیپ‌ها (90%) بی‌ضرر هستند؛ این پولیپ‌ها، شبه-پولیپ (pseudo polyps) نامیده می‌شوند. سایر پولیپ‌ها واقعی هستند و ممکن است سرطانی باشند، دارای قسمت‌های سرطانی بوده (پولیپ‌های دیسپلاستیک پیش‌سرطانی)، یا خوش‌خیم باشند اما می‌توانند به‌طور بالقوه به سرطان تبدیل شوند. پولیپ‌های دیسپلاستیک و پولیپ‌های سرطانی باید درمان شوند. اکثر افراد پولیپ‌های خوش‌خیم را نیز به دلیل توانایی تبدیل شدن به سرطان درمان می‌کنند. درمان از طریق برداشتن کیسه صفرا با پولیپ داخل آن انجام می‌شود (کوله‌سیستکتومی (cholecystectomy)). برای تعیین اینکه کدام بیماران باید تحت جراحی قرار گیرند، مهم است که (1) مطمئن باشیم پولیپ کیسه صفرا وجود دارد، (2) بدانیم که پولیپ واقعی است یا شبه-پولیپ و (3) پولیپ (پیش)سرطانی است. اولتراسوند ترانس‌ابدومینال (transabdominal ultrasound; TAUS) که از امواج اولتراسوند برای تمایز بین بافت‌ها استفاده می‌کند و اولتراسوند آندوسکوپیک (endoscopic ultrasound; EUS)، اولتراسوند متصل به یک آندوسکوپ که از طریق دهان و معده وارد روده کوچک می‌شود، دو تست تشخیصی هستند که در حال حاضر برای تشخیص پولیپ‌های کیسه صفرا و شناسایی نوع پولیپ‌های کیسه صفرا استفاده می‌شوند.
ما یک جست‌وجوی کامل را برای یافتن مطالعاتی انجام دادیم که دقت (توانایی) TAUS و EUS را برای تشخیص پولیپ‌های کیسه صفرا و تمایز بین پولیپ‌های واقعی و شبه-پولیپ‌ها و بین پولیپ‌های (پیش)سرطانی و خوش‌خیم گزارش کرده باشند.
ویژگی‌های مطالعه
در مجموع 16 مطالعه وارد شدند. تمام مطالعات، TAUS و EUS را به عنوان تست‌های جداگانه گزارش کرده و از ترکیب TAUS و EUS استفاده نکردند. شش مطالعه (16,260 شرکت‌کننده) از TAUS برای تشخیص پولیپ‌های کیسه صفرا استفاده کردند. هیچ مطالعه‌ای در مورد تشخیص پولیپ‌های کیسه صفرا توسط EUS یافت نشد. شش مطالعه (1,078 شرکت‌کننده) از TAUS استفاده کردند و سه مطالعه (209 شرکت‌کننده) از EUS برای تمایز بین پولیپ‌های واقعی و شبه-پولیپ‌ها استفاده کردند. چهار مطالعه (1,009 شرکت‌کننده) از TAUS و سه مطالعه (351 شرکت‌کننده) از EUS برای تمایز بین پولیپ‌های (پیش)سرطانی و خوش‌خیم استفاده کردند.
نتایج کلیدی
در یک جمعیت کلی 1000 نفری (که 6.4% آنها پولیپ کیسه صفرا دارند)، TAUS بیش از 37 بیمار فاقد پولیپ را به عنوان پولیپ تشخیص می‌دهد و در 7 فرد مبتلا به پولیپ، پولیپ را شناسایی نکرد. در جمعیت 1000 نفری مبتلا به پولیپ کیسه صفرا، که 10% آنها پولیپ واقعی دارند، 189 فرد مبتلا به شبه-پولیپ دارای پولیپ واقعی توسط TAUS و 90 فرد توسط EUS نشان داده می‌شوند. این افراد ممکن است درمان شوند، که البته درمان برای این افراد ضروری نیست. با استفاده از TAUS در 32 نفر، و با استفاده از EUS در 15 نفر، پولیپ واقعی به عنوان شبه-پولیپ طبقه‌بندی خواهد شد. این افراد درمان نخواهند شد، در حالی که ممکن است نیاز به درمان داشته باشند. در یک جمعیت 1000 نفری مبتلا به پولیپ کیسه صفرا، که 5% آنها پولیپ (پیش)سرطانی دارند، 105 فرد مبتلا به پولیپ خوش‌خیم با استفاده از TAUS و 75 فرد با استفاده از EUS، به عنوان پولیپ (پیش)سرطانی تشخیص داده شدند. این افراد ممکن است به دلیل (پیش‌درآمد؛ precursor) سرطان، بیش از حد درمان شوند که نیازی به آن وجود ندارد. در 11 فرد، با استفاده از TAUS و در 7 فرد با استفاده از EUS، پولیپ (پیش)سرطانی به عنوان پولیپ خوش‌خیم طبقه‌بندی نخواهد شد. این شرکت‌کنندگان ممکن است درمان مناسب برای (پیش‌درآمد) سرطان دریافت نکنند. TAUS تعداد 956 فرد را از 1000 فرد از نظر وجود یا عدم وجود پولیپ‌های کیسه صفرا به درستی تشخیص خواهد داد. برای تمایز میان انواع پولیپ، افراد کم‌تری با استفاده از TAUS به درستی تشخیص داده خواهند شد، این امر منجر به درمان غیر-ضروری برای شبه-پولیپ‌ها و غفلت از پولیپ‌های (پیش)سرطانی می‌شود. در تمایز بین پولیپ‌های واقعی و شبه-پولیپ‌ها و بین پولیپ‌های (پیش)سرطانی و خوش‌خیم، شواهد کافی وجود ندارد که نشان دهد EUS بهتر از TAUS است.
کیفیت شواهد
تمام مطالعات در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری (bias) قرار داشتند و 13 مطالعه، نگرانی‌های بالا یا نامشخصی درباره قابلیت کاربرد داشتند. این موضوع ممکن است اعتبار مطالعات را تضعیف کند.
پژوهش‌های آینده
انجام مطالعات بیشتر با کیفیت روش‌شناسی بالا و معیارهای گزارش‌دهی شفاف برای تشخیص پولیپ‌های کیسه صفرا، پولیپ‌های واقعی و پولیپ‌های (پیش)سرطانی ضروری هستند.
اگر چه به نظر می‌رسد که TAUS در تمایز بین پولیپ‌های کیسه صفرا و عدم پولیپ بسیار خوب است، در تعیین اینکه این پولیپ، یک پولیپ واقعی یا شبه-پولیپ و پولیپ دیسپلاستیک/کارسینوم یا پولیپ آدنوم/شبه-پولیپ است، دقت کم‌تری دارد. در عمل، این امر منجر به جراحی‌های غیر-ضروری برای شبه-پولیپ‌ها و موارد از دست رفته پولیپ‌های واقعی، پولیپ‌های دیسپلاستیک، و کارسینوم خواهد شد. شواهد کافی وجود ندارد که نشان دهد EUS در مقایسه با TAUS در تمایز بین پولیپ‌های واقعی و شبه-پولیپ‌ها و بین پولیپ‌های دیسپلاستیک/کارسینوم و پولیپ‌های آدنوم/شبه-پولیپ‌ها بهتر است. این نتیجه‌گیری‌ها بر اساس مطالعات ناهمگون با معیارهای نامشخص برای تشخیص شرایط هدف و مطالعات در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری است. بنابراین، نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند. مطالعات بیشتر با کیفیت روش‌شناسی بالا، با معیارهای مشخص برای تشخیص پولیپ‌های کیسه صفرا، پولیپ‌های واقعی، و پولیپ‌های دیسپلاستیک/کارسینوم برای تعیین دقیق دقت تشخیص EUS و TAUS مورد نیاز هستند.
تقریبا 0.6% تا 4% کوله‌سیستکتومی‌ها (cholecystectomy) به علت پولیپ‌های کیسه صفرا انجام می‌شود. تصمیم‌گیری برای انجام کوله‌سیستکتومی بر اساس وجود پولیپ‌های کیسه صفرا در اولتراسوند ترانس‌ابدومینال (transabdominal ultrasound; TAUS) یا اولتراسوند آندوسکوپیک (endoscopic ultrasound; EUS) یا هر دو صورت می‌گیرد. در صورت رشد بیش از 1 سانتی‌متر پولیپ‌ها، جراحی انجام می‌گیرد. اما، پولیپ‌های غیر-نئوپلاستیک (non-neoplastic polyps) (شبه-پولیپ‌ها) حتی اگر بزرگ‌تر از 1 سانتی‌متر باشند، نیازی به جراحی ندارند. پولیپ‌های واقعی نئوپلاستیک، یا خوش‌خیم (آدنوم) یا (پیش)بدخیم (پولیپ‌های دیسپلاستیک/کارسینوم (dysplastic polyps/carcinomas)) هستند. پولیپ‌های واقعی نیاز به جراحی دارند، به ویژه آنهایی که پیش‌بدخیم یا بدخیم باشند. هیچ مرور و متاآنالیز سیستماتیکی در مورد دقت TAUS و EUS در تشخیص پولیپ‌های کیسه صفرا، پولیپ‌های واقعی کیسه صفرا و پولیپ‌های (پیش)بدخیم وجود ندارد.
خلاصه کردن و مقایسه دقت اولتراسوند ترانس‌ابدومینال (TAUS) و اولتراسوند آندوسکوپیک (EUS) برای تشخیص پولیپ‌های کیسه صفرا، تمایز بین پولیپ‌های واقعی و شبه-پولیپ‌های کیسه صفرا و تمایز بین پولیپ‌ها/کارسینوم‌های دیسپلاستیک و پولیپ‌های آدنوم/شبه-پولیپ‌های کیسه صفرا در بزرگسالان.
ما کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ Science Citation Index Expanded و پایگاه ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کردیم (تاریخ آخرین جست‌وجو 09 جولای 2018). هیچ محدودیتی از نظر زبان، وضعیت انتشار یا ماهیت آینده‌نگر یا گذشته‌نگر مطالعات اعمال نکردیم.
مطالعات، داده‌های دقت تشخیصی (مثبت واقعی، مثبت کاذب، منفی کاذب و منفی واقعی) به دست آمده از تست شاخص (TAUS یا EUS یا هر دو) برای تشخیص پولیپ‌های کیسه صفرا، تمایز بین پولیپ‌های واقعی و شبه-پولیپ‌ها، یا تمایز بین پولیپ‌های دیسپلاستیک/کارسینوم و پولیپ‌های آدنوم/شبه پولیپ‌ها را گزارش کردند. به جز مطالعات مربوط به تشخیص پولیپ کیسه صفرا، فقط هیستوپاتولوژی (histopathology) پس از کوله‌سیستکتومی را به عنوان استاندارد مرجع پذیرفتیم. برای مطالعات اخیر، ما هم‌چنین تصویربرداری مکرر را تا شش ماه توسط TAUS یا EUS به عنوان استاندارد مرجع پذیرفتیم.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم چکیده مقالات را غربالگری کرده، مطالعات را برای ورود انتخاب، و داده‌های به دست آمده را از هر مطالعه گردآوری کردند. کیفیت مطالعات با استفاده از ابزار QUADAS-2 ارزیابی شد. برای به دست آوردن خلاصه تخمین‌های حساسیت و ویژگی، مقایسه عملکرد تشخیصی تست‌های شاخص و ارزیابی ناهمگونی از مدل اثرات تصادفی دو-متغیره استفاده شد.
در مجموع 16 مطالعه وارد شدند. تمام مطالعات TAUS و EUS را به عنوان تست‌های جداگانه و نه به عنوان ترکیبی از تست‌ها گزارش کردند. تمام مطالعات در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری (bias) قرار داشتند، ده مطالعه درباره انتخاب شرکت‌کنندگان (به دلیل حذف نامناسب شرکت‌کننده) یا استانداردهای مرجع (به دلیل عدم پیگیری پولیپ‌های بدون جراحی) نگرانی‌هایی درباره قابلیت کاربرد داشتند و سه مطالعه درباره انتخاب شرکت‌کنندگان (به دلیل شیوع بالای پولیپ‌های کیسه صفرا) یا تست‌های شاخص (به دلیل فقدان جزئیات مربوط به تجهیزات اولتراسوند و عملکرد آنها) نگرانی‌های نامشخصی درباره قابلیت کاربرد داشتند. یک متاآنالیز (meta‐analysis) به‌طور مستقیم به دنبال مقایسه نتایج TAUS و EUS در همان جمعیت بود که انجام نشد، زیرا فقط مطالعات محدودی هر دو تست را در همان شرکت‌کنندگان اجرا کردند. بنابراین، نتایج زیر فقط از مقایسه‌های غیر-مستقیم تست‌ها به دست آمد. ناهمگونی قابل توجهی در تمام مقایسه‌ها (شرایط هدف) درباره TAUS و در میان مطالعات درباره EUS برای تمایز پولیپ‌های واقعی و شبه-پولیپ‌ها وجود دارد.
تشخیص پولیپ‌های کیسه صفرا: شش مطالعه (16,260 شرکت‌کننده) از TAUS استفاده کردند. ما هیچ مطالعه‌ای را در مورد EUS نیافتیم. خلاصه حساسیت و ویژگی با TAUS برای تشخیص پولیپ‌های کیسه صفرا به ترتیب، 0.84 (95% CI؛ 0.59 تا 0.95) و 0.96 (95% CI؛ 0.92 تا 0.98) بود. در یک مطالعه کوهورت با تعداد 1000 نفر، شیوع 6.4% پولیپ‌های کیسه صفرا در بین شرکت‌کنندگان باعث شد که 37 مورد بیش از حد تشخیص داده شوند و هفت مورد از پولیپ‌های کیسه صفرا از دست بروند.
تمایز بین پولیپ واقعی و شبه-پولیپ کیسه صفرا: شش مطالعه (1078 شرکت‌کننده) از TAUS استفاده کردند؛ خلاصه حساسیت 0.68 (95% CI؛ 0.44 تا 0.85) و خلاصه ویژگی 0.79 (95% CI؛ 0.57 تا 0.91) بود سه مطالعه (209 شرکت‌کننده) از EUS استفاده کردند؛ خلاصه حساسیت 0.85 (95% CI؛ 0.46 تا 0.97) و خلاصه ویژگی 0.90 (95% CI؛ 0.78 تا 0.96) بود. در یک مطالعه کوهورت با 1000 شرکت‌کننده مبتلا به پولیپ کیسه صفرا، با 10% پولیپ واقعی تشخیص داده شده با استفاده از TAUS، موجب شد 189 مورد بیش از حد تشخیص داده شده و 32 مورد پولیپ واقعی از دست برود، و با استفاده از EUS تعداد 90 مورد بیش از حد تشخیص داده شد و 15 پولیپ واقعی از دست رفت. شواهدی در مورد تفاوت بین دقت تشخیصی TAUS و EUS وجود نداشت (حساسیت نسبی: 1.06؛ 0.70 = P؛ ویژگی نسبی: 1.15؛ 0.12 = P).
تمایز بین پولیپ‌های دیسپلاستیک/کارسینوم و پولیپ‌های آدنوم/شبه-پولیپ‌های کیسه صفرا: چهار مطالعه (1,009 شرکت‌کننده) از TAUS استفاده کردند؛ خلاصه حساسیت: 0.79 (95% CI؛ 0.62 تا 0.90) و خلاصه ویژگی 0.89 (95% CI؛ 0.68 تا 0.97) بود. سه مطالعه (351 شرکت‌کننده) از EUS استفاده کردند؛ خلاصه حساسیت 0.86 (95% CI؛ 0.76 تا 0.92) و خلاصه ویژگی 0.92 (95% CI؛ 0.85 تا 0.95) بود. در یک مطالعه کوهورت با 1000 شرکت‌کننده مبتلا به پولیپ‌های کیسه صفرا، با تشخیص 5% پولیپ دیسپلاستیک/کارسینوم با استفاده از TAUS، موجب شد 105 مورد بیش از حد تشخیص داده شده و 11 مورد پولیپ دیسپلاستیک/کارسینوم از دست برود و با استفاده از EUS تعداد 76 مورد بیش از حد تشخیص داده شد و هفت مورد پولیپ دیسپلاستیک/کارسینوم از دست رفت. شواهدی مبنی بر تفاوت بین دقت تشخیصی TAUS و EUS وجود نداشت (تست گزارش احتمالی P: 0.74).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.