经腹超声和内镜超声用于胆囊息肉检查及区分息肉类型

研究背景
胆囊是位于肝脏附近的一个器官。它储存肝脏产生的胆汁,然后将其释放到小肠用于消化。胆囊内部出现的异常增生,称为“胆囊息肉”,胆囊息肉还可以继续生长。大多数息肉(90%)是无害的,这些被称为假息肉。其余的是真息肉,且可能是癌性的,或含有癌类部分(癌前异常增生的息肉),或者是良性的,但有可能变成恶性肿瘤。异常增生的息肉和癌性息肉需要接受治疗。大多数人还会治疗良性息肉,因为它们可能会癌变。可以通过切除胆囊及内部息肉(胆囊切除术)进行治疗。为确定哪些患者应该进行手术,重要的是(1)确定胆囊息肉存在,(2)确定息肉是真息肉还是假息肉,(3)确定息肉是否是癌性息肉或癌前异常增生的息肉。经腹超声(TAUS)使用超声波来区分组织,内镜超声(EUS)是通过口腔和胃引入小肠的内窥镜所附的超声,这两种超声是目前用于检测胆囊息肉和确定胆囊息肉类型的两种检查方法。

我们进行了彻底的检索,以获取报告了TAUS和EUS检测胆囊息肉,区分真假息肉和区分癌性息肉、癌前异常增生的息肉及良性息肉准确性(能力)的研究。

研究特征
共纳入16项研究。所有研究均报告了TAUS和EUS作为单独的检查方法,且没有将TAUS和EUS联合使用。六项研究(16260名受试者)使用TAUS诊断胆囊息肉。尚无通过EUS诊断胆囊息肉的研究。六项研究(1078名受试者)使用TAUS区分真假息肉,3项研究(209名受试者)使用EUS。四项研究(1009名受试者)使用TAUS区分癌性息肉、癌前异常增生的息肉和良性息肉,3项研究(351名受试者)使用EUS。

主要结果
在1000人中(其中6.4%有胆囊息肉),TAUS会把37名未患息肉者诊断为患有息肉,7名患息肉者会被漏诊。在1000名患胆囊息肉的人群中(其中10%患真息肉),189名患假息肉者会被TAUS诊断为患有真息肉,90名假息肉者会被EUS诊断为患有真息肉。这些人会被治疗,但这是没有必要的。32名真息肉受试者会被TAUS错分为患有假息肉,15名真息肉受试者会被EUS错分为患有假息肉。这些人不会被治疗,但是他们可能需要治疗。在1000名患胆囊息肉的人群中(其中5%患癌性息肉或癌前异常增生的息肉),105名患良性息肉者会被TAUS诊断为癌性息肉或癌前异常增生的息肉,75名患良性息肉者会被EUS诊断为癌性息肉或癌前异常增生的息肉。这些人目前还未患癌症,但会因癌症(前兆)被过度治疗。11名癌性息肉或癌前异常增生的息肉患者会被TAUS错分为良性息肉,7名癌性息肉或癌前异常增生的息肉患者会被EUS错分为良性息肉。这些受试者可能不能接受针对癌症(前兆)的适当治疗。每1000人中TAUS会正确诊断出956人是否患胆囊息肉。对于区分息肉类型,TAUS的正确诊断率较低,导致对假息肉的不必要的治疗和对癌性息肉或癌前异常增生的息肉的忽视。没有足够的证据证明EUS在区分真假息肉和区分癌性息肉、癌前异常增生的息肉及良性息肉方面优于TAUS。

证据质量
所有研究均为高偏倚风险或偏倚风险不确定,13项研究的临床适用性风险高或不确定。这可能会降低研究结果的有效性。

未来研究
需要更多方法学质量高且对胆囊息肉、真息肉、癌性息肉或癌前异常增生的息肉诊断标准报告清楚的研究。

结论: 

尽管TAUS似乎很擅长诊断胆囊息肉,但这种方法在检测息肉是真息肉还是假息肉,是异常增生性息肉/癌还是腺瘤/假息肉时,准确性较差。在实践中,这会导致不必要的假息肉手术和真息肉、异常增生性息肉、癌的漏诊。没有足够证据证明EUS在区分真假息肉、区分异常增生性息肉/癌和腺瘤/假息肉方面优于TAUS。结论是基于对相关疾病诊断标准不明确的多种研究以及偏倚风险高或不确定的研究形成的。 因此,对结果需谨慎解释。为准确确定EUS和TAUS的诊断准确性,需要更多方法学质量高,且清楚描述胆囊息肉、真息肉、异常增生性息肉/癌的诊断标准的研究。

阅读摘要全文
背景: 

大约0.6%至4%的胆囊切除术是针对胆囊息肉进行的。是否进行胆囊切除术是基于存在由经腹超声(TAUS)或内镜超声(EUS),或由两种方法同时诊断的胆囊息肉所决定的。目前如果这些息肉增长至超过1cm,则考虑手术治疗。然而,非肿瘤性息肉(假息肉)即使生长至超过1cm也不需要手术治疗。真息肉是肿瘤性的,为良性(腺瘤)或(前)恶性(发育异常的息肉/癌)。真息肉需要手术治疗,尤其是恶化前的或恶性的真息肉。目前没有关于TAUS和EUS诊断胆囊息肉、真胆囊息肉和恶性(前)息肉准确性的系统综述和meta分析。

目的: 

总结和比较经腹超声(TAUS)和内镜超声(EUS)用于成人检测胆囊息肉,区分真假胆囊息肉,区分胆囊异常增生息肉/癌和腺瘤/假息肉的准确性。

检索策略: 

我们检索了Cochrane Library、MEDLINE、Embase、科学引文索引扩展(Science Citation Index Expanded)和试验注册库(检索截止至2018年7月9日)。对研究的语言、发表状态、前瞻性或回顾性不做限制。

纳入标准: 

研究报告了检测胆囊息肉,区分真假息肉,或区分异常增生息肉/癌和腺瘤/假息肉的指标检测(用TAUS或EUS或两者同用)的诊断准确性(真阳性、假阳性、假阴性和真阴性)数据。除胆囊息肉诊断的相关研究外,我们仅接受胆囊切除术后的组织病理学作为参考标准。对于之后的研究,我们也接受长达6个月的TAUS或EUS重复成像作为参考标准。

资料的收集与分析: 

两名作者独立筛选摘要,选择纳入研究,并收集每项研究的资料。使用QUADAS-2工具评价研究的质量。使用双变量随机效应模型获取敏感性和特异性的合并估计值,以比较指标检测的诊断性能,并评估异质性。

主要结果: 

共纳入16项研究。所有研究均报告了TAUS和EUS作为单独的检查方法,且没有将两者作为联合检查方法的研究。所有研究偏倚风险高或不确定,10项研究在受试者选择(因为不恰当的受试者排除标准)或参考标准(因为缺乏对非手术息肉的随访)方面的临床适用性风险高,3项研究在受试者选择(因为胆囊息肉患病率高)或指标检测(因为缺乏关于超声设备和性能的细节)方面的临床适用性风险不确定。无法进行meta分析直接比较TAUS和EUS在同一人群中的结果,因为仅有有限的研究在同一受试者人群中进行了两种检查。 因此,以下结果仅从两种检查方法的间接比较中获得。在所有TAUS的对照类型(基于目标疾病进行分类)中和EUS区分真假息肉的研究中存在显著异质性。

胆囊息肉的检测: 六项研究(16260名受试者)使用了TAUS。我们没有发现使用EUS的研究。TAUS检测胆囊息肉的总敏感性和特异性分别为0.84 (95%CI [0.59, 0.95])和0.96 (95%CI [0.92, 0.98])。在一个1000人的队列中,胆囊息肉患病率为6.4%,其结果会是37例过度诊断和7例胆囊息肉漏诊。

区分真息肉和假胆囊息肉: 六项研究(1078名受试者)使用TAUS;总敏感性为0.68 (95%CI [0.44, 0.85]),总特异性为0.79 (95%CI [0.57, 0.91])。三项研究(209名受试者)使用EUS;总敏感性为0.85 (95%CI [0.46, 0.97]),总特异为0.90 (95%CI [0.78, 0.96])。在一个含1000名胆囊息肉患者的队列中,10%患真息肉,其结果会是使用TAUS导致189例过度诊断和32例真息肉的漏诊,使用EUS导致90例过度诊断和15例真息肉的漏诊。没有证据证明TAUS和EUS的诊断准确性存在差异(相对敏感性为1.06, P=0.70,相对特异性为1.15, P=0.12)。

区分胆囊异常增生性息肉/癌与腺瘤/假息肉:四项研究(1009名受试者)使用了TAUS;总敏感性为0.79 (95%CI [0.62, 0.90]),总特异性为0.89 (95%CI [0.68, 0.97])。三项研究(351名受试者)使用EUS;总敏感性为0.86 (95%CI [0.76, 0.92]),总特异为0.92 (95%CI [0.85, 0.95])。在一个含1000名胆囊息肉患者的队列中,5%患异常增生性息肉/癌,其结果会是使用TAUS诊断导致105例过度诊断和11例异常增生性息肉/癌的漏诊,以及使用EUS诊断导致76例过度诊断和7例异常增生性息肉/癌的漏诊。没有证据证明TAUS和EUS的诊断准确性存在差异(对数似然比检验P=0.74)。

翻译备注: 

译者:尚亚西,审校:申晨。北京中医药大学循证医学中心。2020年4月22日

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