سوال مطالعه مروری
آیا پروسیجرهای کاهش‌دهنده حجم ریه از طریق برونکوسکوپی (bronchoscopic lung volume reduction; BLVR) پیامدهای سلامت را بهبود می‌بخشند، بدون اینکه منجر به افزایش احتمال مرگ‌ومیر، و نرخ بالاتر بیماری پس از پروسیجر شوند، در حالی که هزینه‌های قابل قبولی را برای حفظ آن در افراد مبتلا به بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) متوسط تا شدید بر جای بگذارند؟
پیشینه
پروسیجرهای BLVR مجموعه‌ای هستند از پروسیجرهای غیر جراحی نوآورانه که هدف آنها بهبود وضعیت بیماری و عملکرد ریه شرکت‌کنندگانی است که از COPD متوسط تا شدید رنج می‌برند، به‌ویژه شرکت‌کنندگانی که علیرغم درمان متداول محدود باقی می‌مانند.
ویژگی‌های مطالعه
چهارده مطالعه شامل 1979 شرکت‌کننده تا دسامبر 2016 شناسایی شدند که BVRها (AeriSeal، استنت‌های بای‌پس راه‌های هوایی، کویل‌های اندوبرونکیال (endobronchial coils)، دریچه‌های اندوبرونکیال (endobronchial valves)، دریچه‌های اینترابرونکیال (intrabronchial valves) و ابلیشن بخار (vapour ablation)) را مورد مطالعه قرار دادند. اکثر مطالعات یک پروسیجر BLVR را با مراقبت‌های پزشکی بهینه یا برونکوسکوپی ساختگی مقایسه کردند، در حالی که یک مطالعه یک روش خاص را برای جاگذاری دریچه‌های اینترابرونکیال مورد مطالعه قرار داد: به صورت یک‌طرفه یا به صورت دوطرفه پارشیال.
نتایج کلیدی
شواهد مربوط به بهبودهای کوتاهمدت در وضعیت بیماری، از جمله بهبود عملکرد ریه و کیفیت زندگی، بیشتر در مطالعاتی مشهود بود که دریچه‌های اندوبرونکیال (پنج مطالعه) و کویل‌های اندوبرونکیال (سه مطالعه) را تست کردند. بهبودهایی در عملکرد ریه و کیفیت زندگی برای ابلیشن بخار و AeriSeal نیز مشاهده شد، اما کیفیت این شواهد محدود است زیرا مطالعه مربوط به ابلیشن بخار کوچک بود و مطالعه انجام شده در مورد AeriSeal زودتر تمام شده و خاتمه یافت. نه استنت‌های بای‌پس راه‌های هوایی (یک مطالعه) و نه جاگذاری پارشیال دوطرفه دریچه‌های اینترابرونکیال (دو مطالعه) به نظر نمی‌رسد که منجر به تغییرات قابل‌توجهی در پیامدهای سلامت شود، اگرچه جاگذاری یک‌طرفه دریچه‌های اینترابرونکیال منجر به پیامدهای سلامت بهتری شد که در یک مطالعه کوچک ارزیابی شد. مطالعاتی که بهبودی را در پیامدهای سلامت مشاهده کردند، نرخ بالاتری را از عوارض احتمالی در نتیجه این پروسیجرها نیز نشان دادند، اما مطالعات کنونی، شواهدی را مبنی بر خطر بالاتر مرگ‌ومیر پس از پروسیجرهای BLVR ارائه نکردند، اگرچه شواهد حاصل از مطالعات وارد شده قطعی نیست.
کیفیت شواهد
فقدان برونکوسکوپی ساختگی یا وضعیت نامشخص کورسازی (blinding) در برخی از مطالعات باعث ایجاد خطر سوگیری (bias) برای پیامدهای ذهنی (مانند کیفیت زندگی و ظرفیت ورزش) شدند. فقدان پیگیری طولانی‌مدت، حجم نمونه کوچک برخی از مطالعات، تفاوت در نتایج میان کارآزمایی‌ها، و فقدان داده‌های هزینه-اثربخشی، کیفیت شواهد ارائه شده را در این مرور محدود می‌کنند.
نتایج برای پروسیجرهای انتخابی BLVR نشان می‌دهند که می‌توانند بهبودهای کوتاهمدت (تا یک سال) قابل‌توجه و معنی‌دار بالینی را در پیامدهای سلامت ایجاد کنند، اما این بهبودها به قیمت افزایش عوارض جانبی تمام شد. شواهد موجود در حال حاضر برای ارزیابی تاثیر پروسیجرهای BLVR بر مورتالیتی کافی نیست. به دلیل فقدان داده‌های پیگیری طولانی‌مدت، در دسترس بودن محدود داده‌های هزینه-اثربخشی، ناهمگونی قابل‌توجه در نتایج، وجود چولگی و CIهای بالا، و ویژگی برچسب-باز (open-label) تعدادی از مطالعات، این یافته‌ها محدود هستند.
در سال‌های اخیر، انواع پروسیجرهای برونکوسکوپی کاهش دهنده حجم ریه (bronchoscopic lung volume reduction; BLVR) ایجاد شده‌اند که ممکن است یک گزینه درمانی برای بیماران مبتلا به بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) متوسط تا شدید باشند.
ارزیابی تاثیرات BLVR بر پیامدهای کوتاهمدت و طولانی‌مدت سلامت در شرکت‌کنندگان مبتلا به COPD متوسط تا شدید و تعیین اثربخشی و هزینه-اثربخشی هر روش.
مطالعات از طریق پایگاه ثبت تخصصی گروه راه‌های هوایی در کاکرین (CAGR) و جست‌وجوی دستی در مجلات تنفسی و چکیده جلسات علمی شناسایی شدند. تمام جست‌وجوها تا 07 دسامبر 2016 به‌روز هستند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم. مطالعاتی را که به صورت متن کامل گزارش شدند، مواردی را که فقط به صورت چکیده منتشر شدند، و داده‌های منتشر نشده را، در صورت وجود، وارد کردیم.
دو نویسنده مستقل مرور، مطالعات را برای ورود ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. در جایی که امکان‌پذیر بود، داده‌های حاصل از بیش از یک مطالعه، با استفاده از نرم‌افزار RevMan 5 در متاآنالیز ترکیب شدند.
AeriSeal
یک RCT با 95 شرکت‌کننده نشان داد که AeriSeal در مقایسه با گروه کنترل منجر به میانه (median) بهبودی قابل‌توجهی در حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (FEV 1 )؛ (18.9%؛ دامنه بین چارکی (interquartile range; IQR)؛ 0.7-% تا 41.9% در برابر 1.3%؛ IQR از 8.2-% تا 12.9%)، و کیفیت بالاتر زندگی می‌شود، همانطور که توسط پرسشنامه تنفسی سنت جورج (SGRQ) اندازه‌گیری شد (12- واحد، IQR از 22- واحد تا 5- واحد، در برابر 3- واحد، IQR معادل 5- واحد تا 1 واحد)، به ترتیب: P = 0.043 و P = 0.0072. اگرچه تفاوت معنی‌داری در میزان مورتالیتی وجود نداشت (نسبت شانس (OR): 2.90؛ 95% CI؛ 0.14 تا 62.15)، عوارض جانبی در شرکت‌کنندگانی که با AeriSeal درمان شدند، شایع‌تر گزارش شد (OR: 3.71؛ 95% CI؛ 1.34 تا 10.24). کیفیت شواهد به دست آمده از این مطالعه که پیش از موعد خاتمه یافت، از سطح پائین تا متوسط درجه‌بندی شد.
استنت‌های بای‌پس راه‌های هوایی
درمان با استنت‌های بای‌پس راه‌های هوایی در مقایسه با گروه کنترل به تغییرات قابل‌توجه میان-گروهی در FEV 1 ؛ (0.95%؛ 95% CI؛ 0.16-% تا 2.06%) یا نمرات SGRQ (2.00- واحد؛ 95% CI؛ 5.58- واحد تا 1.58 واحد) نینجامید، همانطور که در یک مطالعه شامل 315 شرکت‌کننده مشخص شد. هیچ تفاوت معنی‌داری در مورتالیتی (OR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.21 تا 2.77)، هم‌چنین در عوارض جانبی (OR: 1.33؛ 95% CI؛ 0.65 تا 2.73) میان دو گروه وجود نداشت. کیفیت شواهد در سطح متوسط تا بالا بود.
کویل‌های اندوبرونکیال (endobronchial coils)
سه مطالعه شامل 461 شرکت‌کننده نشان دادند که درمان با کویل‌های اندوبرونکیال در مقایسه با کنترل موجب تفاوت میانگین (MD) میان-گروهی معنی‌داری در FEV 1 ؛ (10.88%؛ 95% CI؛ 5.20% تا 16.55%) و SGRQ (9.14- واحد؛ 95% CI؛ 11.59- واحد تا 6.70- واحد) شد. هیچ تفاوت معنی‌داری در مورتالیتی دیده نشد (OR: 1.49؛ 95% CI؛ 0.67 تا 3.29)، اما عوارض جانبی در شرکت‌کنندگانی که با کویل درمان شدند، به‌طور قابل‌توجهی شایع‌تر بودند (OR: 2.14؛ 95% CI؛ 1.41 تا 3.23). کیفیت شواهد از پائین تا بالا متفاوت بود.
دریچه‌های اندوبرونکیال (endobronchial valves)
پنج مطالعه شامل 703 شرکت‌کننده دریافتند که دریچه‌های اندوبرونکیال در برابر کنترل منجر به بهبودی قابل‌توجهی در FEV 1 (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.48؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.64) و نمرات SGRQ (7.29- واحد؛ 95% CI؛ 11.12- واحد تا 3.45- واحد) شدند. تفاوت چشمگیری از لحاظ مورتالیتی میان دو گروه وجود نداشت (OR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.47 تا 2.43) اما عوارض جانبی در گروه دریچه اندوبرونکیال شایع‌تر بودند (OR: 5.85؛ 95% CI؛ 2.16 تا 15.84). انتخاب شرکت‌کننده نقش مهمی ایفا می‌کند زیرا عدم وجود ونتیلاسیون جانبی با بهبودهای بالینی قابل‌توجهی در پیامدهای سلامت همراه بود. کیفیت شواهد از پائین تا بالا متفاوت بود.
دریچه‌های اینترابرونکیال (intrabronchial valves)
در مقایسه جاگذاری پارشیال دوطرفه دریچه‌های اینترابرونکیال با کنترل، یک کارآزمایی عامل کنترل را در FEV 1 ترجیح داد (2.11-% در برابر 0.04%؛ P = 0.001) و یک کارآزمایی هیچ تفاوتی را میان گروه‌ها مشاهده نکرد (0.9 لیتر در برابر 0.87 لیتر، P = 0.065). تفاوت معنی‌داری در نمرات SGRQ (MD؛ 2.64 واحد؛ 95% CI؛ 0.28- واحد تا 5.56 واحد) یا نرخ مورتالیتی (OR: 4.95؛ 95% CI؛ 0.85 تا 28.94) وجود نداشت، اما عوارض جانبی (OR: 3.41؛ 95% CI؛ 1.48 تا 7.84) در شرکت‌کنندگان تحت درمان با دریچه‌های اینترابرونکیال بیشتر رخ دادند. فقدان مزایای عملکردی ممکن است با راهبرد پروسیجرال مورد استفاده توضیح داده شود، زیرا مطالعه دیگری (22 شرکت‌کننده) جاگذاری پارشیال یک‌طرفه را در برابر دوطرفه مقایسه کرد و بهبودهای قابل‌توجهی را در FEV 1 و SGRQ هنگام استفاده از رویکرد یک‌طرفه به دست آورد. سطح کیفیت شواهد میان متوسط و بالا متغیر بود.
ابلیشن بخار (vapour ablation)
یک مطالعه روی 69 شرکت‌کننده نشان داد که تفاوت‌های میانگین میان-گروهی معنی‌داری از لحاظ FEV 1 ؛ (14.70%؛ 95% CI؛ 7.98% تا 21.42%) و SGRQ (9.70- واحد؛ 95% CI؛ 15.62- واحد تا 3.78- واحد) وجود داشت، این تفاوت بیشتر از کنترل‌کننده، به نفع ابلیشن بخار بود. تفاوت قابل‌توجهی میان گروه‌ها به لحاظ میزان مورتالیتی وجود نداشت (OR: 2.82؛ 95% CI؛ 0.13 تا 61.06)، اما ابلیشن بخار موجب بروز عوارض جانبی بیشتری شد (OR: 3.86؛ 95% CI؛ 1.00 تا 14.97). سطح کیفیت شواهد از پائین تا متوسط متغیر بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.