سوال مطالعه مروری
اثربخشی و ایمنی داروهای مورد استفاده برای پیشگیری از لخته خونی (درمان آنتی‌ترومبوتیک (antithrombotic)) هر دو در مراحل اولیه و طولانی‌مدت در افرادی که خونریزی درون مغزی (خونریزی داخل مغزی (intracerebral haemorrhage)) دارند، چه هستند؟
پیشینه
افراد مبتلا به استروک به علت خونریزی در مغز (که خونریزی داخل مغزی نیز نامیده می‌شود: (intracerebral haemorrhage; ICH)) بیشتر احتمال دارد که به علت بی‌تحرکی (در مراحل اولیه) و به علت سایر شرایط پزشکی (در طولانی‌مدت) دچار لخته خونی در عروق خونی شوند. لخته‌های خونی در ریه‌ها، مغز، یا سایر اندام‌ها ممکن است باعث بیماری جدی یا مرگ‌ومیر شود. داروهایی که از تشکیل این لخته‌ها پیشگیری می‌کنند (تحت عنوان داروهای «آنتی‌ترومبوتیک» (antithrombotic) نیز شناخته می‌شوند) ممکن است برای متوقف کردن تشکیل لخته در افراد مبتلا به ICH مفید باشد. با این حال، این داروها هم‌چنین می‌توانند منجر به عوارض خونریزی جدی شوند.
ویژگی‌های مطالعه
بر اساس جست‌وجوهای گسترده‌ای که در 8 مارچ 2017 انجام شد، دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط را شناسایی کردیم، که عادلانه‌ترین تست درمانی هستند. در این دو کارآزمایی 121 شرکت‌کننده وجود داشت، که داروهای «آنتی‌کوآگولانت» رقیق کننده خون (هپارین (heparin) در یک کارآزمایی و انوکساپارین (enoxaparin) در کارآزمایی دیگر) از طریق تزریق به زیر پوست را در برابر عدم استفاده از داروهای آنتی‌کوآگولانت پس از ICH مقایسه کردند.
نتایج کلیدی
پیامد اولیه این مرور خطر ترکیب شده چند پیامد مهم بالینی بود (مانند خونریزی داخل مغزی دیگر، استروک ایسکمیک، یا مرگ‌ومیر ناشی از عوامل قلبی‌عروقی). ما قادر به محاسبه این پیامد برای مطالعات وارد شده نبودیم. هیچ RCT بهبودی در استقلال یا توانایی‌های ذهنی را گزارش نکرد. یک RCT شامل 46 شرکت‌کننده مرگ‌ومیر ناشی از درمان کوتاه-مدت را با آنتی‌ترومبوتیک گزارش کرد، و تاثیر آماری معنی‌داری نیافت. تخمین‌های خطر برای عواقب درمان که می‌توانست مورد تجزیهوتحلیل قرار بگیرد، غیر-دقیق و نامطمئن بودند. بنابراین، مزایا و آسیب‌های بالقوه داروهای آنتی‌ترومبوتیک بلافاصله پس از استروک به علت خونریزی در مغز، نامشخص باقی مانده است. به نظر می‌رسد RCTهای جدید با کیفیت بالا که به بررسی استفاده از درمان آنتی‌ترومبوتیک پس از استروک ناشی از ICH بپردازند، مورد نیاز هستند.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد پائین بود. این امر به دلیل روش انجام و گزارش کارآزمایی‌های وارد شده، و هم‌چنین تعداد کم شرکت‌کنندگان است، که ممکن است برای تشخیص تفاوت‌های کوچک بین درمان آنتی‌ترومبوتیک و گروه‌های درمان آنتی‌ترومبوتیک کافی نباشد.
شواهد کافی برای حمایت یا رد استفاده از درمان آنتی‌ترومبوتیک پس از ICH از RCTها به دست نیامد. به نظر می‌رسد RCTهایی که به مقایسه شروع داروهای آنتی‌پلاکت یا آنتی‌کوآگولانت در برابر اجتناب از آنها پس از ICH پرداختند؛ توجیه شده و در عمل بالینی مورد نیاز هستند.
بازماندگان استروک ناشی از خونریزی داخل مغزی (intracerebral haemorrhage; ICH) در معرض خطر ترومبوآمبولی (thromboembolism) قرار دارند. درمان‌های آنتی‌ترومبوتیک (antithrombotic) (آنتی‌پلاکت (antiplatelet) یا آنتی‌کوآگولانت (anticoagulant)) ممکن است خطر ابتلا به ترومبوآمبولی را بعد از ICH کاهش دهند؛ اما ممکن است خطر خونریزی را افزایش دهند.
تعیین اثربخشی و ایمنی کلی داروهای آنتی‌ترومبوتیک برای افراد مبتلا به ICH.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه استروک در کاکرین را جست‌وجو کردیم (24 مارچ 2017). هم‌چنین پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL: کتابخانه کاکرین 2017؛ شماره 3)، MEDLINE Ovid (از 1948 تا مارچ 2017)، Embase Ovid (از 1980 تا مارچ 2017)، و پایگاه ثبت آنلاین کارآزمایی‌های بالینی (8 مارچ 2017) را جست‌وجو کردیم. فهرست منابع کارآزمایی‌های وارد شده را نیز برای یافتن مطالعات بیشتر، و بالقوه مرتبط غربالگری کردیم.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مربوط به هرگونه درمان آنتی‌ترومبوتیک پس از ICH را انتخاب کردیم.
سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، داده‌ها را استخراج کردند. در جایی که مناسب بود، تخمین‌های رتبه‌ای تاثیر را به خطر نسبی (RR) یا نسبت شانس (OR) تبدیل کردیم. تجزیه‌و‌تحلیل‌های خود را به درمان کوتاه-مدت و طولانی‌مدت تقسیم کردیم، و از مدل اثر-ثابت برای متاآنالیز (meta-analysis) استفاده کردیم. سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم RCTهای وارد شده را برای خطرات سوگیری (bias) ارزیابی کردند و ما جدول «خلاصه یافته‌ها» را با استفاده از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ایجاد کردیم.
دو RCT را با 121 شرکت‌کننده وارد کردیم. هر دو RCT درباره آنتی‌کوآگولاسیون کوتاه-مدت وریدی بلافاصله پس از ICH بودند: یک RCT هپارین (heparin) وRCT دیگر انوکساپارین (enoxaparin) را تست کردند. خطر سوگیری در RCTهای وارد شده به‌طور کلی نامشخص یا پائین بود، به جز کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل، که انجام نشده بود. RCTهای وارد شده پیامد اصلی انتخابی ما را گزارش نکردند (پیامد ترکیبی تمام عوارض عروقی جدی از جمله استروک ایسکمیک، انفارکتوس میوکارد، سایر عوارض ایسکمیک ماژور، ICH، خونریزی خارج مغزی ماژور، و مرگ‌ومیر عروقی). آنتی‌کوآگولاسیون وریدی از نظر مرگ‌ومیر (RR: 1.25؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.38 تا 4.07 در یک RCT شامل 46 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، ICH یا خونریزی خارج مغزی ماژور (بدون عارضه در یک RCT شامل 75 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین)، پیشرفت ICH (RR: 1.64؛ 95% CI؛ 0.51 تا 5.29 در دو RCT شامل 121 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، ترومبوز ورید عمقی (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.49 تا 1.96 در دو RCT شامل 121 شرکت‌کننده،؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا عوارض ایسکمیک ماژور (RR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.23 تا 1.28 در دو RCT شامل 121 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) منجر به تفاوتی که دارای اهمیت آماری باشد، نشده است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.