آلویموپان برای بهبود کارکرد روده پس از سیستکتومی رادیکال

سوال مطالعه مروری

آیا داروی آلویموپان (alvimopan) در بیمارانی که مثانه (bladder) آنها برداشته شده، در مقایسه با دارونما (placebo) در بازیابی کارکرد سریع‌تر روده (bowel) کمک می‌کند؟

پیشینه

برداشت مثانه از طریق جراحی یک عمل جدی است که نیاز است بیمار چندین روز در بیمارستان بستری شود. یکی از موضوعاتی که بیماران را در بیمارستان نگه می‌دارد عدم توانایی آنها در تناول عادی غذا و نداشتن حرکات روده‌ای است، تحت عنوان ایلئوس (ileus) شناخته می‌شود. آلویموپان دارویی است که برای درمان این مشکل استفاده می‌شود، اما نحوه عمل آن و عوارض جانبی احتمالی ناشی از مصرف آن در این شرایط (setting) نامطمئن است.

ویژگی‌های مطالعه

برای شناسایی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده در منابع علمی به طور کامل جست‌وجو کردیم و یک مطالعه را که به سوال ما پاسخ می‌داد، به دست آوردیم. این مطالعه یک کارآزمایی تصادفی‌سازی شده از بزرگسالانی بود که تحت جراحی برداشت مثانه قرار گرفته بودند. آنها 12 میلی‌گرم آلویموپان را تا حداکثر 15 دوز در طول هفت روز ( 143 بیمار) یا دارونما (137 بیمار) دریافت کرده بودند. این مطالعه در مراکزی به اجرا درآمده بود که بسیاری از این عمل‌ها را انجام داده بودند (حداقل 50 مورد در سال)، دارای جراحان با تجربه بوده و هم‌چنین از سایر معیارها از جمله درخواست از بیمار برای بیرون آمدن از تخت پس از جراحی برای تسریع در بازیابی حرکت روده‌ استفاده کرده بودند.

نتایج کلیدی

ما دریافتیم، بیمارانی که برای یک دوره کوتاه‌-مدت آلویموپان دریافت می‌کنند، احتمالا سریع‌تر غذاهای جامد را تحمل کرده، سریع‌تر از بیمارستان ترخیص شده و به حوادث جانبی جدی کمتری دچار می‌شوند. هیچ تفاوتی به لحاظ نیاز این بیماران به پذیرش مجدد در بیمارستان، خطر بروز مشکلات قلبی یا نیاز ایشان برای استفاده از داروهای ضد-درد نارکوتیک به دست نیاوردیم. احتمال جاگذاری لوله به داخل شکم در بیمارانی که از آلویموپان استفاده کرده بودند، کمتر بود.

کیفیت شواهد

کیفیت شواهد ارزیابی شده بر اساس رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) به ازای هر یک از پیامدهای اولیه، حداقل در سطح متوسط ارزش‌گذاری شد. این بدان معناست که تخمین‌های ما درباره کیفیت عملکرد آلویموپان احتمالا نزدیک به عملکرد واقعی آن است، اگرچه این امکان هم وجود دارد که عملکرد تخمین زده شده متفاوت از عملکرد واقعی باشد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

استفاده از آلویموپان در بیمارانی که تحت سیستکتومی رادیکال و تغییر مسیر ادراری قرار می‌گیرند، به عنوان بخشی از مسیر تقویت بهبودی برای یک مدت محدود (حداکثر تا 15 دوز تا حداکثر هفت روز) احتمالا زمان سپری شده تا تحمل غذای جامد، زمان سپری شده تا ترخیص از بیمارستان و نرخ‌های بروز حوادث جانبی جدی را کاهش می‌دهد. نرخ‌های پذیرش مجدد، نرخ‌های رویدادهای قلبی‌عروقی و نیاز به ضد-درد نارکوتیک احتمالا مشابه هستند. نیاز به جاگذاری مجدد لوله‌های نازوگاستریک کاهش می‌یابد. هیچ شواهدی درباره تاثیر این روش بر نرخ‌های تغذیه وریدی درون 30 روز اول پس از جراحی به دست نیاوردیم.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

آلویموپان (alvimopan) در جراحی ناحیه شکمی (abdominal surgery) برای کاهش ایلئوس (ileus) پس از جراحی در بیمارانی که تحت رزکسیون روده کوچک (small bowel resections) با آناستاموز اولیه (primary anastomosis) قرار می‌گیرند، استفاده می‌شود. نقش و اثربخشی آلویموپان در بیمارانی که تحت سیستکتومی رادیکال (radical cystectomy) با تغییر مسیر ادراری (urinary diversion) قرار می‌گیرند، به درستی درک نشده است.

اهداف: 

ارزیابی تاثیرات آلویموپان در زمینه راه‌های تقویت بهبود (enhanced recovery pathways) در مقایسه با راه‌های تقویت بهبود به تنهایی برای رفع اختلال عملکرد (dysfunction) روده‌ای حول‌وحوش زمان انجام جراحی در بیمارانی که تحت سیستکتومی رادیکال قرار می‌گیرند.

روش‌های جست‌وجو: 

از عبارات آلویموپان و سیستکتومی برای جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE و Embase استفاده شد. هم‌چنین چکیده مقالات چهار سال گذشته (2013 تا 2016) انجمن اورولوژی آمریکا (American Urologic Association)، جامعه انکولوژی ارولوژی (Society of Urologic Oncology) و جامعه آمریکایی سرطان‌های تناسلی انکولوژی بالینی (American Society of Clinical Oncology Genitourinary Cancers) را مرور کردیم.

معیارهای انتخاب: 

به دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای بودیم که به مقایسه آلویموپان و دارونما (placebo) پرداخته بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

این مطالعه بر مبنای یک پروتکل منتشر شده بود. بانک‌های اطلاعاتی چند-گانه شامل CENTRAL در کتابخانه کاکرین، MEDLINE؛ Embase؛ LILACS؛ Web of Science؛ Scopus و Biosis به طور جامع جست‌وجو کردیم، به طوری که آخرین بار در 6 فوریه 2017 مطالعه را به‌روز کردیم. چکیده مقالات کنفرانس‌های مربوط به نشست‌های مرتبط اصلی (2013 تا 2016)، بانک‌های اطلاعاتی منابع علمی منتشر نشده، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها و استنادهای مرورهای مرتبط را نیز جست‌وجو کرده و با کارشناسان بالینی و تولید کنندگان دارو تماس گرفتیم.

دو نویسنده مستقل با استفاده از نرم‌افزار Covidence در دو مرحله (مرور عنوان و چکیده، مرور تمام‌متن) به غربالگری منابع علمی پراختند. دو نویسنده مستقل مرور با استفاده از «ابزار خطر سوگیری (bias)» کاکرین، به ارزیابی خطر سوگیری به ازای هر پیامد پرداخته و کیفیت شواهد را بر اساس رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزش‌گذاری کردند. نتایج مربوط به یک کارآزمایی واجد شرایط واحد در جدول «خلاصه یافته‌ها» بر مبنای آنالیز قصد درمان (intention-to-treat) گزارش شدند.

نتایج اصلی: 

بر مبنای نتایج به دست آمده از یک کارآزمایی واحد و شواهد با کیفیت متوسط، آلویموپان زمان سپری شده تا رسیدن به نقطه پایانی ترکیبی (composite endpoint) مبنی بر تحمل غذای جامد و حرکات روده‌ای ثبت شده (documented bowel movements) را کاهش داده بود (نسبت خطر (HR): 1.77؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.41 تا 2.23). به طوری که تعداد موارد دستیابی به این نقطه پایانی درون 10 روز اول پس از جراحی به ازای هر 1000 بیمار، 165 بیمار بیشتر بود (109 مورد بیشتر تا 207 مورد بیشتر). بر مبنای شواهد با کیفیت متوسط، آلویموپان زمان سپری شده تا ترخیص از بیمارستان را کاهش داده بود (HR: 1.67؛ 95% CI؛ 1.38 تا 2.01). به طوری که تعداد بیماران ترخیص شده درون 10 روز اول پس از جراحی به ازای هر 1000 بیمار، 138 مورد بیشتر بود (82 مورد بیشتر تا 198 مورد بیشتر). هم‌چنین بر مبنای شواهد با کیفیت متوسط، بین استفاده از آلویموپان و کاهش خطر بروز حوادث جانبی جدی رابطه وجود داشت (خطر نسبی (RR): 0.28؛ 95% CI؛ 0.18 تا 0.44)، به طوری که تعداد موارد بروز حوادث جانبی ماژور به ازای هر 1000 بیمار، 355 مورد کمتر بود (404 مورد کمتر تا 276 مورد کمتر). سطح این پیامد را به دلیل غیر-مستقیم بودن کاهش دادیم، از آنجایی که این پیامد مواردی از بروز حوادث جانبی را دربرمی‌گرفت که از نظر ما جدی نبودند.

از نظر پیامدهای ثانویه، به نظر نمی‌رسید که آلویموپان نرخ پذیرش مجدد (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.33)، نرخ هرگونه رویدادهای قلبی‌عروقی (cardiovascular event) (RR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.27 تا 1.05) یا میانگین استفاده از داروهای ضد-درد نارکوتیک (narcotic pain medication) (تفاوت میانگین (MD): 0؛ 95% CI؛ 14.08 مورد استفاده کمتر تا 14.08 مورد استفاده بیشتر از مشتقات مورفین (morphine equivalents)) را تغییر داده باشد. کیفیت شواهد برای هر سه پیامد متوسط بود. بر مبنای شواهد با کیفیت بالا، آلویموپان نرخ تعویض لوله نازوگاستریک (nasogastric tube) را کاهش داده بود (RR: 0.31؛ 95% CI؛ 0.16 تا 0.59). ما هیچ شواهدی درباره تاثیر دارو بر نرخ‌های تغذیه وریدی (parenteral nutrition) نیافتیم. تمامی پیامدها کوتاه‌-مدت بوده و به یک افق زمانی 30 روزه محدود می‌شدند.

بر مبنای نتایج به دست آمده از فقط یک کارآزمایی، نتوانستیم هیچ یک از تجزیه‌وتحلیل‌های حساسیت یا زیر-گروه را به اجرا درآوریم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری