هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف از این مرور این بود که بدانیم مداخلات مورد استفاده برای بهبود انجام غربالگری رتینوپاتی دیابتی (diabetic retinopathy screening) موثر هستند یا خیر.
پیام‌های کلیدی
نتایج این مرور شواهدی یافت که نشان داد مداخلاتی که بیماران، متخصصان مراقبت سلامت یا سیستم مراقبت سلامت را هدف قرار می‌دهند، به احتمال زیاد برای بهبود انجام غربالگری رتینوپاتی دیابتی در مقایسه با مراقبت معمول موثر هستند. ما مزایایی را به نفع مداخلاتی که به‌طور خاص غربالگری رتینوپاتی دیابتی را مورد هدف قرار دادند، هم‌چنین مداخلاتی که بخشی از استراتژی کلی برای بهبود مراقبت دیابت بودند، یافتیم. این مهم است، زیرا استراتژی‌های کلی‌تر با مزایای اضافی، مانند بهبود کنترل گلوکز خون و افزایش تشخیص سایر عوارض مرتبط با دیابت، با مزایای اضافی همراه هستند.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
افراد مبتلا به دیابت ممکن است در نتیجه تاثیرات مضر بیماری بر رگ‌های خونی کوچک در پشت چشم (رتینوپاتی دیابتی) بینایی خود را از دست بدهند. غربالگری رتینوپاتی دیابتی برای تشخیص و درمان علائم اولیه می‌تواند از کاهش دید پیشگیری کند. با این حال، انجام غربالگری متغیر است و تغییرات تهدید کننده بینایی ممکن است در زمان مناسب تشخیص داده نشوند.
این مرور به بررسی مداخلات مختلف برای بهبود غربالگری رتینوپاتی دیابتی پرداخت.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
نویسندگان مرور کاکرین 66 مطالعه مرتبط را یافتند. چهلویک مطالعه از ایالات متحده آمریکا، 14 مطالعه از اروپا، سه مطالعه از کانادا، سه مطالعه از استرالیا و سه مطالعه از کشورهای دیگر بودند. پنجاه‌وشش مطالعه، مداخلات مربوط به بهبود انجام غربالگری را با مراقبت معمول مقایسه کردند و 10 مطالعه مداخله شدیدتر را با مداخله کمتر شدید مقایسه کردند.
ما دریافتیم که مداخلات مربوط به بیماران یا متخصصان مراقبت سلامت یا هر دو، یا سیستم مراقبت سلامت در بهبود حضور در غربالگری موثر بودند. مداخلات با هدف بهبود کیفیت کلی مراقبت دیابت همانند مداخلاتی عمل کردند که به‌طور خاص با هدف بهبود غربالگری برای رتینوپاتی انجام گرفتند. به‌طور میانگین، انجام آن در مقایسه با عدم مداخله 12% افزایش یافت.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مرور کاکرین در جست‌وجوی مطالعاتی بودند که تا 13 فوریه 2017 منتشر شدند.
نتایج این مرور شواهدی را ارائه کرد که نشان می‌دهد مداخلات QI با هدف قرار دادن بیماران، متخصصان مراقبت سلامت یا سیستم مراقبت سلامت با بهبود معناداری در حضور در DRS، در مقایسه با مراقبت معمول همراه است. تفاوتی بین مداخلات به‌طور خاص با هدف DRS و مداخلاتی که بخشی از استراتژی کلی QI برای بهبود مراقبت دیابت بودند، وجود نداشت که دارای اهمیت آماری باشد. این یافته به علت مزایای اضافی مداخلات کلی QI از نظر بهبود کنترل سطح قند خون، مدیریت خطر عروق و غربالگری برای سایر عوارض میکروواسکولار (microvascular) قابل توجه است. این احتمال وجود دارد که بهبودهای بیش‌تر (اما کوچک‌تر) با انجام DRS نیز می‌تواند با افزایش شدت یک جزء QI خاص یا اضافه کردن اجزای بیش‌تر به دست آید.
علی‌رغم وجود شواهد حمایت کننده از اثربخشی غربالگری رتینوپاتی دیابتی (diabetic retinopathy screening; DRS) در کاهش خطر از دست دادن بینایی، حضور در برنامه‌های غربالگری کمتر از میزان توصیه هم‌سو و سازگار است.
هدف اولیه این مرور ارزیابی اثربخشی مداخلات بهبود کیفیت (QI) به دنبال افزایش حضور در DRS در افراد مبتلا به دیابت نوع 1 و 2 است.
اهداف ثانویه عبارت بودند از:
استفاده از طبقه‌بندی‌های تایید شده از استراتژی‌های مداخله QI و تکنیک‌های تغییر رفتار (behaviour change techniques; BCTs) برای کدگذاری توصیف مداخلات در مطالعات وارد شده و تعیین این‌که مداخلات مربوط به استراتژی‌های QI خاص یا BCTهای جزئی در افزایش انجام غربالگری موثر هستند؛
بررسی ناهمگونی در اندازه تاثیرگذاری درون و بین مطالعات برای شناسایی عوامل بالقوه توضیح دهنده تغییرپذیری در اندازه تاثیرگذاری؛
بررسی تاثیرات افتراقی در زیر-گروه‌ها برای ارائه اطلاعات در مورد چگونگی بهبود تساوی (عدالت) در انجام غربالگری؛
ارزیابی نقادانه و خلاصه کردن شواهد کنونی در مورد کاربرد منابع، هزینه‌ها و اثربخشی هزینه.
ما کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase، PsycINFO؛ Web of Science؛ ProQuest Family Health؛ OpenGrey؛ ISRCTN؛ ClinicalTrials.gov و ICTRP WHO را برای شناسایی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که برای بهبود حضور در DRS طراحی شدند یا به ارزیابی استراتژی‌های کلی بهبود کیفیت (QI) برای مراقبت از دیابت پرداختند و تاثیر مداخله را بر حضور در DRS گزارش کردند جست‌وجو کردیم. منابع را در 13 فوریه 2017 جست‌وجو کردیم. از هیچ محدودیت تاریخی یا زبانی در جست‌وجوها استفاده نکردیم.
RCTهایی را وارد کردیم که هر گونه مداخله QI را با مراقبت معمول یا مداخله‌ای شدیدتر (پلکانی) در برابر مداخله کمتر شدید مقایسه کردند.
استراتژی QI را با استفاده از اصلاح طبقه‌بندی توسعه یافته توسط گروه عملکرد مؤثر و سازمان‌‌دهی مراقبت در کاکرین (EPOC) و BCTها را با استفاده از نسخه نخست BCT Taxonomy؛ (BCT Taxonomy version 1; BCTTv1) کدگذاری کردیم. از محل اقامت، نژاد/قومیت/فرهنگ/زبان، شغل، جنسیت/جنس، مذهب، تحصیلات، وضعیت اجتماعی‌اقتصادی، و عناصر سرمایه اجتماعی (PROGRESS) برای توصیف ویژگی‌های شرکت‌کنندگان در مطالعات وارد شده استفاده کردیم که می‌توانست در تساوی/عدالت دسترسی به خدمات سلامت موثر باشد.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کردند. یک نویسنده مرور داده‌ها را در Review Manager 5 وارد کرد و نویسنده دوم مرور آنها را کنترل کرد. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم خطرات سوگیری (bias) را در مطالعات وارد شده ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) رتبه‌بندی کردیم.
66 RCT را وارد کردیم که عمدتا (62%) در ایالات متحده آمریکا انجام شدند. به‌طور کلی، کارآزمایی‌ها را در معرض خطر سوگیری (bias) پائین یا نامشخص قضاوت کردیم. استراتژی‌های QI چند-منظوره و بیماران، متخصصان مراقبت سلامت یا سیستم‌های مراقبت سلامت را هدف قرار دادند. شش مطالعه (329,164 شرکت‌کننده) به مقایسه مداخله (میانه دوره پیگیری 12 ماه) در برابر مراقبت استاندارد پرداختند. به‌طور کلی، حضور در DRS در مقایسه با مراقبت معمول، با ناهمگونی قابل توجه در اندازه تاثیرگذاری، 12% افزایش یافت (تفاوت خطر (RD): 0.12؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.10 تا 0.14؛ شواهد با قطعیت پائین). هم DRS هدفمند (RD: 0.17؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.22) و هم مداخلات کلی QI (RD: 0.12؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.15) موثر بودند، به خصوص هنگامی که حضور در DRS در خط پایه پائین بود. تمام ترکیبات BCT با بهبودهای قابل توجهی همراه بودند، به ویژه در ترکیبات دارای حضور ضعیف. ما تخمین اثرگذاری بالاتری در تجزیهوتحلیل زیر-گروه برای «شرایط هدف (پیامد)» (RD: 0.26؛ 95% CI؛ 0.16 تا 0.36) و «بازخورد در پیامدهای رفتار» (RD: 0.22؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.29) در مداخلات هدفمند بیمار، و «بازسازی محیط اجتماعی» (RD: 0.19؛ 95% CI؛ 0.12 تا 0.26) و «منبع معتبر» (RD: 0.16؛ 95% CI؛ 0.08 تا 0.24) در مداخلات هدفمند متخصصان مراقبت سلامت یافتیم.
ده مطالعه (23715 شرکت‌کننده) مداخله شدیدتر (پلکانی) را در برابر مداخله کمتر شدید مقایسه کردند. در این مطالعات، حضور در DRS تا 5% افزایش یافت (RD: 0.05؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.09؛ شواهد با قطعیت متوسط).
چهارده مطالعه گزارش دهنده مقایسه مداخله QI با مراقبت معمول شامل پیامدهای اقتصادی بود. با این حال، فقط پنج پیامد جزو ارزیابی‌های کامل اقتصادی بودند. به‌طور کلی، ما دریافتیم که شواهد کافی برای نتیجه‌گیری قوی در مورد اثربخشی هزینه‌های نسبی مداخلات در مقایسه با یکدیگر یا در برابر مراقبت معمول وجود ندارد.
به استثنای جنسیت و قومیت، خصوصیات شرکت‌کنندگان از لحاظ عناصر PROGRESS ضعیف بود. هفتاد مطالعه (25.8%) در جمعیت‌های محروم انجام شد. هیچ مطالعه‌ای در کشورهای با سطح درآمد پائین و متوسط انجام نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.