آمیلاز موجود در مایع تخلیه شده برای تشخیص نشتی پانکراس پس از برداشت بخشی از پانکراس

پیشینه

پانکراس یکی از اندام‌های داخل شکم است که شیره پانکراس (pancreatic juice) ترشح می‌کند؛ این شیره به هضم غذا کمک کرده و دربرگیرنده سلول‌هایی است که هورمون‌های مهمی را از جمله انسولین تولید می‌کند. برداشت بخشی از پانکراس (رزکسیون پانکراس (pancreatic resection)) برای برداشت بخش‌های در حال رشد سرطانی و غیر-سرطانی در پانکراس انجام می‌شود. در طول این فرآیند، اتصالات جدیدی (آناستوموزها (anastomoses)) بین پانکراس و روده‌ها و مجرای صفراوی (مجرایی که صفرا را از کبد به داخل روده‌ها منتقل می‌کند) ایجاد می‌شود. این اتصالات ممکن است جدا شده و منجر به نشت محتوای پانکراس به داخل شکم شود؛ این حالت می‌تواند منجر به بروز عفونت‌های حاد درون فضای شکم و جریان خون شود که می‌تواند حتی به مرگ‌ومیر بیمار هم منتهی شود.

در پایان جراحی، به دو دلیل یک لوله درناژ (drainage tube) درون شکم قرار داده می‌شود: یکی برای تشخیص مجموعه‌ مایعات داخل شکم (مجموعه مایعات داخل شکمی (intra-abdominal collections))، که معمولا از نشتی‌های پانکراس نشات می‌گیرد؛ و دیگری به عنوان درمان مجموعه مایعات داخل شکمی، به گونه‌ای که مجموعه مایعات کاهش یافته یا حداقل درون فضای شکم بدتر نشود. این مایعات تخلیه شده می‌تواند برای تشخیص وجود آمیلاز (amylase) (یکی از آنزیم‌های موجود در ترشحات پانکراس که در هضم کربوهیدرات‌ها ایفای نقش می‌کند) برای پی بردن به اینکه مایعات موجود در لوله تخلیه ناشی از نشت مجرای پانکراس است یا خیر، تست شود. در صورت مشکوک شدن به نشتی پانکراس، اسکن‌های بیشتر برای تایید یا رد آن انجام می‌شود در صورت جدی بودن نشت و بد بودن حال بیمار، انجام جراحی مجدد ضروری ممکن است مورد نیاز باشد. نشت‌های متوسط می‌تواند منجر به عفونت‌های داخل شکمی شود: بیماران ممکن است به آنتی‌بیوتیک‌ها، داروهای کاهش دهنده ترشحات پانکراتیک، نصب یک لوله درناژ جدید یا جابه‌جایی لوله درناژ فعلی برای تخلیه تجمع عفونی و ارائه خدمات حمایتی برای بهبودی نیاز پیدا کنند. در حال حاضر، مشخص نیست که اندازه‌گیری محتوای آمیلاز در مایع درون لوله تخلیه نصب شده پس از رزکسیون پانکراس در شناسایی نشتی‌های پانکراس مفید است یا خیر.

ویژگی‌های مطالعه

برای دستیابی به مطالعاتی که دقت آمیلاز مایع درون لوله تخلیه را برای شناسایی نشت‌های پانکراتیک گزارش کرده بودند، به طور کامل و دقیق در منابع علمی جست‌وجو کردیم. مطالعاتی را وارد مرور کردیم که تا 20 فوریه 2017 این موارد را گزارش کرده بودند. پنج مطالعه‌ را شناسایی کردیم که اطلاعات مربوط به 868 فردی را که برای رزکسیون تومورهای سرطانی یا غیر-سرطانی پانکراتیک تحت جراحی قرار گرفته بودند، ارائه داده بودند. بیشتر مطالعات فقط افرادی را وارد کرده بودند که قسمت فوقانی پانکراس (سمت راست پانکراس) در آنها برداشته شده بود.

نتایج کلیدی

تنوع مطالعات در فواصل زمانی لحاظ شده برای اندازه‌گیری محتوای امیلاز در لوله‌های تخلیه و سطحی از آن که غیر-طبیعی تلقی شده بود، به این معنا بود که ما نتوانستیم داده‌ها را با هدف فراهم کردن نتایج کلی ترکیب کنیم. به دلایل زیر ما مطمئن نیستیم که آمیلاز موجود در مایع داخل لوله تخلیه برای شناسایی نشتی‌های پانکراس مفید است یا خیر:

1. روشی که نویسندگان مطالعه با استفاده از آن نشتی پانکراس را در یک شرکت‌کننده تایید یا رد کرده بودند، به‌خودی‌خود در معرض اشتباه قرار داشت (یعنی هیچ «استاندارد طلایی» درستی وجود نداشت).

2. مطالعات تعداد کمی از شرکت‌کنندگان را دربرمی‌گرفتند. در نتیجه عدم-قطعیت قابل‌ توجهی در نتایج وجود داشت.

3. کیفیت روش‌شناسی مطالعات پائین بود. بنابراین عدم-قطعیت بیشتری در نتایج مطرح شده بود.

کیفیت شواهد

تمامی مطالعات به لحاظ روش‌شناسی دارای کیفیت پائین یا نامشخص بودند که ممکن بود منجر به نتیجه‌گیری‌های اشتباه شود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

به دلیل کم بودن داده‌ها و نواقص مربوط به روش‌شناسی مطالعات، ما مطمئن نیستیم که آمیلاز موجود در مایع تخلیه شده بهتر است به عنوان روشی برای تست نشتی پانکراس در جمعیت انتخاب نشده پس از جراحی رزکسیون پانکراس استفاده شود یا خیر؛ و ما به این جمع‌بندی رسیدیم که سطح برش بهینه برای آمیلاز موجود در مایع تخلیه شده برای تشخیص نشت مجرای پانکراتیک مشخص نیست. برای تعیین دقت تشخیصی آمیلاز موجود در مایع تخلیه شده در تشخیص نشت مجرای پانکراتیک، انجام مطالعات با طرح خوب روی دقت تست تشخیصی با تست شاخص آستانه از پیش مشخص شده برای آمیلاز موجود در مایع تخلیه شده (تا سه برابر بیشتر در 5 روز اول پس از جراحی یا یک آستانه از پیش مشخص شده مناسب دیگر)، پیگیری مناسب (برای حداقل شش تا هشت هفته برای اطمینان از اینکه هیچ نشت مجرای پانکراتیکی وجود ندارد)، و استانداردهای مرجع با تعریف شفاف (مبنی بر تایید نشتی پانکراس بر پایه جراحی، بالینی و رادیولوژی) مهم هستند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

روش درمانی افرادی که پس از جراحی دچار نشتی قابل توجه پانکراس (pancreatic leaks) از نظر بالینی می‌شوند، با روش درمان افرادی که پس از جراحی دچار این عارضه نمی‌شوند، متفاوت است. اطلاع از دقت تشخیصی آمیلاز موجود در مایع تخلیه شده (drain fluid amylase) به عنوان تست تریاژ (triage test) برای تعیین اهمیت بالینی نشت‌های پانکراتیک مهم است، به گونه‌ای که می‌توان درباره ضرورت نیاز به بررسی‌ها و درمان بیشتر در بیمارانی که مشکوک به نشتی پانکراس هستند، آگاهانه تصمیم‌گیری کرد. در حال حاضر هیچ مرور سیستماتیکی درباره دقت تست تشخیصی آمیلاز موجود در مایع تخلیه شده، برای تشخیص نشتی پانکراس مرتبط به لحاظ بالینی وجود ندارد.

اهداف: 

تعیین دقت تشخیصی آمیلاز موجود در مایع تخلیه شده در 48 ساعت اول پس از جراحی یا بیشتر برای تشخیص نشتی پانکراس در افرادی که تحت جراحی رزکسیون (resection) پانکراس قرار گرفته‌ بودند.

روش‌های جست‌وجو: 

ما تا 20 فوریه 2017 در MEDLINE؛ Embase؛ Science Citation Index Expanded، وب‌سایت ارزیابی تکنولوژی سلامت مؤسسه ملی تحقیقات سلامت (NIHR HTA) جست‌وجو کردیم. برای شناسایی مطالعات بیشتر، فهرست مطالعات وارد شده را جست‌وجو کردیم. جست‌وجوی مطالعات را به زبان یا وضعیت انتشار آنها یا روش گردآوری داده‌ها (گذشته‌نگر یا آینده‌نگر) محدود نکردیم. هم‌چنین با استفاده از دو گزینه «جست‌وجوهای مرتبط» و «منابع استناد شده» در MEDLINE و Embase جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

تمامی مطالعاتی را وارد مرور کردیم که به ارزیابی دقت تست تشخیصی آمیلاز موجود در مایع تخلیه شده در 48 ساعت اول پس از جراحی یا بیشتر برای تشخیص نشتی پانکراس در افرادی پرداخته بودند که تحت جراحی رزکسیون پانکراس، به استثنای پانکراتکتومی کامل (total pancreatectomy)، قرار گرفته بودند،. قصد داشتیم مطالعات «شاهد-موردی» را به دلیل قرار داشتن این نوع مطالعات در معرض سوگیری (bias)، از مرور خارج کنیم، اما هیچ مطالعه‌ای از این نوع به دست نیاوردیم. حداقل دو نویسنده مرور برای شناسایی مطالعات مرتبط، به صورت مستقل، به جست‌وجو و غربالگری منابع به دست آمده از جست‌وجو پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به استخراج داده‌ها از مطالعات وارد شده پرداختند. مطالعات وارد شده آمیلاز موجود در مایع تخلیه شده را در روزهای متفاوتی پس از جراحی گزارش و در سطوح متفاوتی از برش (cut-off) اندازه‌گیری کرده بودند، بنابراین انجام متاآنالیز با استفاده از مدل دو-متغیره (bivariate model) طبق برنامه‌ریزی قبلی امکان‌پذیر نبود. حساسیت، ویژگی و احتمال مثبت یا منفی شدن تست پس از جراحی را مبنی بر وجود آمیلاز در مایع تخلیه شده با 95% فواصل اطمینان (CI) در رابطه با هر یک از روزهای متفاوت پس از جراحی گزارش و در سطوح مختلف برش اندازه‌گیری کردیم.

نتایج اصلی: 

در مجموع پنج مطالعه شامل 868 شرکت‌کننده با معیارهای ورود به این مرور سازگار بودند. پنج مطالعه وارد شده به این مرور، مقدار آمیلاز موجود در مایع تخلیه شده را در آستانه‌های مختلف و روز‌های متفاوت پس از جراحی گزارش کرده بودند. حساسیت‌ها و ویژگی‌ها متنوع بودند؛ حساسیت‌ها از 0.72 تا 1.00 و ویژگی‌ها از 0.73 تا 0.99 برای آستانه‌های مختلف در روزهای مختلف پس از جراحی متغیر بودند. در میانه شیوع (احتمال پیش- آزمون (pre-test probability))؛ 15.9%، احتمال پس- آزمون برای نشتی پانکراس برای تست مثبت وجود آمیلاز در مایع تخلیه شده از 35.9% تا 95.4% و برای تست منفی وجود آمیلاز از 0% تا 5.5% متغیر بود.

هیچ یک از مطالعات از استاندارد مرجع «تایید به وسیله جراحی» یا ترکیبی از «جراحی و پیگیری بالینی» استفاده نکرده بودند، اما از درجه B و درجه C گروه مطالعاتی بین‌المللی برای پانکراس فیستول (International Study Group on Pancreatic Fistula; ISGPF) به عنوان استاندارد مرجع استفاده کرده بودند. کیفیت روش‌شناختی کلی در تمامی مطالعات نامشخص یا بالا بود.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری