سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به فواید و مضرات استعمال استروئیدهای داخل بینی را برای افراد مبتلا به رینوسینوزیت مزمن مرور کردیم.
پیشینه
رینوسینوزیت مزمن وضعیت شایعی است که مشخصه آن التهاب بینی و سینوس‌های پارانازال (گروهی از فضاهای پر از هوا در پشت بینی، چشم‌ها و گونه‌ها) است. بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن دست‌کم دو یا بیش از دو نشانه زیر را به مدت حداقل 12 هفته از خود بروز می‌دهند: گرفتگی بینی، ترشح از بینی یا آبریزش بینی (rhinorrhoea)، درد یا فشار در ناحیه صورت و/یا کاهش حس بویایی (hyposmia). برخی از افراد نیز پولیپ بینی دارند، که مشخصه آن بروز تورم‌های انگور-مانند پوشش داخلی بینی نرمال به داخل مسیر بینی و سینوس‌ها است. از کورتیکواستروئیدهای موضعی (داخل بینی) با هدف کاهش التهاب به منظور بهبود نشانه‌های بیماری استفاده می‌شود.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد 18 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT) را با مجموع 2738 شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم. بیشتر مطالعات نسبتا کوچک بوده و در هر بازوی مداخله 9 یا 10 بیمار حضور داشت. بزرگ‌ترین مطالعه شامل جمعا 748 بیمار بود. اکثر این مطالعات در مراکز ارجاع سوم در شمال اروپا، ایالات متحده و کانادا انجام شدند. چهارده مطالعه صرفا شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به رینوسینوزیت مزمن با پولیپ بینی و چهار مطالعه نیز شامل شرکت‌کنندگان بدون پولیپ بینی بودند. فقط یک مطالعه به کودکان اختصاص داشت. مطالعات، شامل طیفی از انواع، دوزها و روش‌های تجویز (مثلا اسپری، قطره) کورتیکواستروئیدهای داخل بینی می‌شدند.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
در یک مطالعه (20 شرکت‌کننده) تفاوت آماری معناداری در کیفیت زندگی سلامت-محور مرتبط با یک بیماری خاص گزارش نشد. مطالعه دیگر به بررسی کیفیت عمومی زندگی مرتبط با سلامت پرداخت و مزیت آماری معنادار فقط در خرده-مقیاس برای سلامت عمومی گزارش شد. در هر دو مطالعه شرکت‌کنندگان مبتلا به رینوسینوزیت مزمن بدون پولیپ بینی حضور داشتند. سطح کیفیت شواهد بسیار پائین بود (اطمینان بسیار اندکی به تخمین اثرگذاری مداخله داریم: تاثیر حقیقی احتمالا به‌طور چشمگیری متفاوت از برآورد ما از میزان اثربخشی درمان خواهد بود).
شدت بیماری در یک مطالعه اندازه‌گیری شد (رینوسینوزیت مزمن بدون پولیپ بینی، 134 شرکت‌کننده) که در آن هیچ تفاوت مهمی یافت نشد. در مطالعه دیگر (رینوسینوزیت مزمن با پولیپ بینی) از افزایش احتمال بهبودی در گروه کورتیکواستروئیدهای داخل بینی گزارش شد. کیفیت شواهد پائین بود (اعتماد ما به تخمین اثرگذاری آن محدود است: تاثیر واقعی ممکن است بسیار متفاوت با برآورد ما از میزان اثربخشی مداخله باشد).
هنگامی که همه نشانه‌ها (گرفتگی بینی، آبریزش بینی، از دست دادن حس بویایی، درد/ فشار در ناحیه صورت) به‌طور جداگانه اندازه‌گیری شدند، تاثیر مثبت در گروه کورتیکواستروئیدهای داخل بینی مشاهده شد. سطح کیفیت شواهد برای گرفتگی بینی، آبریزش بینی و از دست دادن حس بویایی در حد متوسط، و برای درد/ فشار در ناحیه صورت در حد پائین بود (شواهد با کیفیت متوسط به این معنا است که تا حدی به تخمین اثرگذاری آن اطمینان داریم: تاثیر حقیقی احتمالا به برآورد ما از میزان اثربخشی نزدیک خواهد بود، اما این احتمال نیز وجود دارد که تفاوت عمده‌ای با آن داشته باشد).
استفاده از کورتیکواستروئیدهای داخل بینی افزایش خطر بروز خونریزی بینی را به دنبال داشت (شواهد با کیفیت بالا). با این حال، مشخص نبود که تفاوتی در خطر بروز التهاب موضعی (بینی یا گلو) وجود داشت یا خیر (شواهد با کیفیت پائین).
هیچ یک از مطالعات به اندازه کافی بیماران را درمان یا پیگیری نکردند تا داده‌های معنی‌داری را در مورد خطر پوکی استخوان (osteoporosis) یا توقف رشد (در کودکان) ارائه دهند.
نتیجه‌گیری‌ها
بیشتر شواهد موجود از مطالعات انجام‌شده روی بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن با پولیپ بینی به دست آمد. اطلاعات اندکی درباره کیفیت زندگی وجود دارد و سطح کیفیت این شواهد بسیار پائین است. برای شدت بیماری، به نظر می‌رسد که همه نشانه‌های بیماری بهبود یافته باشند (شواهد با کیفیت پائین)، و تاثیر مثبت متوسطی برای گرفتگی بینی و تاثیر مثبت کوچکی برای آبریزش بینی (شواهد با کیفیت متوسط) مشاهده شد. خطر اپیستاکسی افزایش یافت (شواهد با کیفیت بالا)، اما شامل همه سطوح شدت بیماری بود؛ وجود لکه‌های کوچک خون نگرانی عمده‌ای برای بیماران تلقی نمی‌شود. مشخص نیست که تفاوتی در خطر ابتلا به التهاب موضعی وجود دارد یا خیر (شواهد با کیفیت پائین).
بیشتر شواهد موجود از مطالعات انجام‌شده روی بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن با پولیپ بینی به دست آمد. اطلاعات اندکی درباره کیفیت زندگی (شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود دارد. برای شدت بیماری، به نظر می‌رسد که همه نشانه‌های بیماری بهبود یافته باشند (شواهد با کیفیت پائین)، و تاثیر مثبت متوسطی برای گرفتگی بینی و تاثیر مثبت کوچکی برای آبریزش بینی (شواهد با کیفیت متوسط) مشاهده شد. خطر ابتلا به خونریزی از بینی افزایش یافت (شواهد با کیفیت بالا)، اما این داده‌ها تمام سطوح شدت بیماری را در بر گرفتند؛ لکه‌های کوچک خون نگرانی عمده‌ای برای بیماران تلقی نمی‌شود. مشخص نیست که تفاوتی در خطر ابتلا به التهاب موضعی وجود دارد یا خیر (شواهد با کیفیت پائین).
این مطالعه مروری یکی از شش مطالعه موجود درباره گزینه‌های اولیه مدیریت دارویی برای بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن است.
رینوسینوزیت مزمن وضعیت شایعی است که مشخصه آن، التهاب مخاط بینی و سینوس‌های پارانازال است که به گرفتگی بینی، رینوره، درد/ فشار در ناحیه صورت و از دست دادن حس بویایی می‌انجامد. این وضعیت ممکن است همراه با پولیپ بینی یا بدون آن رخ دهد. به‌طور گسترده‌ای از کورتیکواستروئیدهای موضعی (داخل بینی) برای درمان رینوسینوزیت مزمن استفاده می‌شود، با این باور که التهاب جزء اصلی این وضعیت است.
بررسی تاثیرات استفاده از کورتیکواستروئیدهای داخل بینی در افراد مبتلا به رینوسینوزیت مزمن.
متخصص اطلاعات گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین وظیفه جست‌وجو را در مراکز زیر عهده داشت: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه گوش و حلق و بینی در کاکرین؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده (CENTRAL؛ شماره 8، 2015)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و دیگر منابع برای یافتن کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده. تاریخ جست‌وجو، 11 آگوست 2015 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) با دوره پیگیری حداقل سه ماه که کورتیکواستروئیدهای داخل بینی (مانند بکلومتازون دیپروپیونات (beclomethasone dipropionate)، تریامسینولون استوناید (triamcinolone acetonide)، فلونیزولید (flunisolide)، بودزونید (budesonide)) را با دارونما (placebo) یا عدم-درمان، در بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن مقایسه کردند.
روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین را به کار بردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQL) در ارتباط با یک بیماری خاص، شدت بیماری طبق گزارش خود بیمار و شایع‌ترین عارضه جانبی - اپیستاکسی یا خونریزی از بینی (epistaxis). پیامدهای ثانویه شامل HRQL عمومی، نمره آندوسکوپیک پولیپ بینی، نمره اسکن توموگرافی کامپیوتری (CT) و عوارض جانبی ناشی از التهاب موضعی یا دیگر عوارض جانبی سیستمیک بودند. برای ارزیابی کیفیت شواهد برای هر پیامد از GRADE استفاده کردیم؛ این مورد به صورت ایتالیک نشان داده می‌شود.
تعداد 18 RCT را با مجموع 2738 شرکت‌کننده وارد کردیم. در چهارده مطالعه شرکت‌کنندگانی با پولیپ بینی و در چهار مطالعه شرکت‌کنندگانی بدون پولیپ بینی حضور داشتند. فقط یک مطالعه به کودکان اختصاص داشت.
کورتیکواستروئیدهای داخل بینی در برابر دارونما
فقط یک مطالعه (20 شرکت‌کننده بزرگسال بدون پولیپ) پیامد اولیه ما را یعنی HRQL مختص بیماری، با استفاده از معیارهای پیامد رینوسینوزیت-31 (RSOM-31) اندازه‌گیری کرد. آنها تفاوت معنی‌داری را گزارش نکردند (داده‌های عددی در دسترس نیست) (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
دومین پیامد اولیه، شدت بیماری، با استفاده از Chronic Sinusitis Survey در مطالعه دوم (134 شرکت‌کننده بدون پولیپ) اندازه‌گیری شد، که تفاوت مهمی را پیدا نکرد (تفاوت میانگین (MD): 2.84؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 5.02- تا 10.70؛ مقیاس 0 تا 100). مطالعه دیگر (رینوسینوزیت مزمن با پولیپ‌های بینی) افزایش احتمال بهبودی را در گروه کورتیکواستروئیدهای داخل بینی گزارش کرد (RR: 2.78؛ 95% CI؛ 1.76 تا 4.40؛ 109 شرکت‌کننده). سطح کیفیت شواهد پائین بود.
شش مطالعه داده‌هایی را در مورد حداقل دو مورد از نشانه‌های جداگانه مورد استفاده در معیارهای EPOS 2012 برای تعریف رینوسینوزیت مزمن (انسداد بینی، رینوره، از دست دادن حس بویایی و درد/فشار صورت) ارائه دادند. هنگامی که هر چهار نشانه در معیارهای EPOS در مقیاس 0 تا 3 (بالاتر = نشانه شدیدتر) در دسترس بودند، میانگین MD در تغییر از پایه 0.26- (95% CI؛ 0.37- تا 0.15-؛ 243 شرکت‌کننده؛ دو مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) گزارش شد. اگر چه زمانی که فقط انسداد بینی و رینوره در نظر گرفته شدند، مطالعات و شرکت‌کنندگان بیشتری وجود داشتند (MD: -0.31؛ 95% CI؛ 0.38- تا 0.24-؛ 1702 شرکت‌کننده، شش مطالعه)، MD تقریبا مشابه زمانی بود که از دست دادن حس بویایی نیز در نظر گرفته شد (1345 شرکت‌کننده، چهار مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط).
هنگام در نظر گرفتن نتایج برای نشانه‌های جداگانه، منفعت درمان در گروه کورتیکواستروئیدهای داخل بینی نمود پیدا کرد. اندازه تاثیرگذاری برای انسداد بینی (MD: -0.40؛ 95% CI؛ 0.52- تا 0.29-، 1702 شرکت‌کننده، شش مطالعه) بزرگتر از رینوره (MD: -0.25؛ 95% CI؛ 0.33- تا 0.17-؛ 1702 شرکت‌کننده، شش مطالعه) یا از دست دادن حس بویایی (MD: -0.19؛ 95% CI؛ 0.28- تا 0.11-؛ 1345 شرکت‌کننده؛ چهار مطالعه) بود. در تجزیهوتحلیل برای درد/فشار صورت، ناهمگونی وجود داشت (MD: -0.27؛ 95% CI؛ 0.56- تا 0.02؛ 243 شرکت‌کننده، دو مطالعه). کیفیت شواهد برای انسداد بینی، رینوره و از دست دادن حس بویایی در سطح متوسط، اما برای درد/فشار صورت در سطح پائین قرار داشت.
کورتیکواستروئیدهای داخل بینی خطر بروز اپیستاکسی را افزایش دادند (خطر نسبی (RR): 2.74؛ 95% CI؛ 1.88 تا 4.00؛ 2508 شرکت‌کننده؛ 13 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بالا).
با در نظر گرفتن پیامد ثانویه، HRQL عمومی، یک مطالعه (134 شرکت‌کننده بدون پولیپ) آن را با استفاده از SF-36 اندازه‌گیری کرده و یک مزیت آماری معنی‌دار را فقط در خرده-مقیاس سلامت عمومی گزارش کرد. سطح کیفیت شواهد بسیار پائین بود.
مشخص نیست که تفاوتی در خطر تحریک موضعی وجود دارد یا خیر (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.64؛ 2124 شرکت‌کننده؛ 11 مطالعه) (شواهد با کیفیت پائین).
هیچ یک از مطالعات به اندازه کافی بیماران را درمان یا پیگیری نکردند تا داده‌های معناداری را در مورد خطر پوکی استخوان یا کاهش رشد (کودکان) ارائه دهند.
مقایسه‌های دیگر
هیچ مطالعه دیگری را شناسایی نکردیم که کورتیکواستروئیدهای داخل بینی را به همراه مداخله مشترک A در مقابل دارونما به همراه مداخله مشترک A مقایسه کرده باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.