پیشینه
سندرم داون (Down's syndrome) (که با عنوان Down's یا Trisomy 21 نیز شناخته می‌شود) یک اختلال ژنتیکی غیر-قابل درمان است که منجر به ایجاد مشکلات قابل‌توجه جسمانی و روانی، و ناتوانی می‌شود. با وجود این، تنوع وسیعی در چگونگی تاثیرگذاری سندرم داون روی افراد وجود دارد. برخی افراد به شدت تحت تاثیر این اختلال قرار می‌گیرند، در حالی که بغضی مشکلات خفیف‌تری داشته و می‌توانند تقریبا به زندگی نسبتا عادی خود ادامه دهند. هیچ راهی برای پیش‌بینی شدت اثرپذیری یک نوزاد از این اختلال وجود ندارد.
برای کمک به تصمیم‌گیری والدینی که در انتظار تولد فرزند خود هستند، این حق انتخاب داده می‌شود که در طول دوره بارداری از نظر ابتلا به سندرم داون آزمایش شوند. در صورتی که مادری نوزاد مبتلا به سندرم داون داشته باشد، آنگاه باید درباره پایان دادن به بارداری یا ادامه آن تصمیم گرفته شود. این اطلاعات فرصتی را برای والدین فراهم می‌کند تا برای زندگی با یک فرزند مبتلا به سندرم داون برنامه‌ریزی کنند.
دقیق‌ترین تست‌ها برای تشخیص سندرم داون عبارتند از تست مایع اطراف نوزاد (آمنیوسنتز (amniocentesis)) یا بافت برگرفته از جفت (نمونه‌برداری از پرزهای جفتی (chorionic villus sampling; CVS)) برای شناسایی کروموزوم‌های غیر-عادی مرتبط با سندرم داون. هر دوی این تست‌ها مستلزم فرو بردن سوزن به داخل شکم مادر بوده و گفته می‌شود که خطر سقط جنین را افزایش می‌دهند. بنابراین، ممکن است برای تمام زنان باردار مناسب نباشند. در مقابل، تست‌هایی که مارکرهای موجود را در خون، ادرار مادر یا روی اسکن‌های اولتراسوند نوزاد اندازه‌گیری می‌کنند، برای غربالگری استفاده می‌شوند. این تست‌های غربالگری کامل نیستند، چرا که می‌توانند مواردی را از ابتلا به سندرم داون به درستی تشخیص نداده و هم‌چنین نتایج تست «پُر-خطر» را برای تعدادی از مادرانی ارائه دهند که نوزاد آنها تحت تاثیر سندرم داون قرار ندارند. بنابراین، بارداری‌هایی که پس از استفاده از این تست‌های غربالگری، خطر ابتلا در آنها بالا شناخته می‌شوند، برای تائید تشخیص سندرم داون، به انجام تست‌های بیشتری با استفاده از آمنیوسنتز یا CVS نیاز پیدا می‌کنند.
آنچه ما انجام دادیم
هدف از این مرور، آن بود که بدانیم کدام یک از تست‌های غربالگری ادراری که در طول 24 هفته نخست بارداری انجام می‌شوند در پیش‌بینی خطر بارداری داون دقیق‌ترین هستند. هفت نشانگر ادراری مختلف را بررسی کردیم که می‌توانند به‌تنهایی یا به صورت نسبت یا ترکیبی، پیش از هفته 24 بارداری انجام شوند، بنابراین 24 تست غربالگری از داون ایجاد شد. تعداد 19 مطالعه را پیدا کردیم، که شامل 18,013 بارداری بوده و از این تعداد 527 بارداری تحت تاثیر داون قرار داشتند.
آنچه ما به دست آوردیم
برای 24 هفته نخست بارداری، شواهد از کاربرد آزمایش‌های ادرار برای غربالگری سندرم داون حمایت نمی‌کند. شواهد محدود است. استفاده از این تست‌ها در عملکرد بالینی معمول توصیه نمی‌شوند.
اطلاعات مهم دیگری که باید در نظر گرفته شوند
آزمایش ادرار به‌خودی‌خود عوارض جانبی برای زن ندارد. با این حال، برخی از زنانی که نتیجه تست غربالگری آنها نشان دهنده «خطر بالا» است و برای آنها آمنیوسنتز یا CVS تجویز می‌شود، در معرض خطر سقط جنینی قرار دارند که شاید مبتلا به سندرم داون نباشد. والدین نیاز دارند که در زمان تصمیم‌گیری برای انجام یا عدم-انجام آمنیوسنتز یا CVS پس از مشاهده نتیجه تست غربالگری با خطر بالا، به ارزیابی خطر مذکور بپردازند.
تست‌های دربرگیرنده قطعه ß-core سه ماهه دوم و استریول با سن مادر به‌طور قابل‌توجهی حساس‌تر از نشانگر تکی قطعه ß-core در سه ماهه دوم و سن مادر هستند، با این حال، مطالعات کمی در این زمینه وجود دارند. شواهد کمی برای حمایت از استفاده از آزمایش ادرار برای غربالگری سندرم داون در طبابت بالینی وجود دارد چرا که جایگزین‌های آن در دسترس هستند.
سندرم داون (Down's syndrome) زمانی رخ می‌دهد که فردی به جای دو کپی از کروموزوم 21، سه کپی از آن را داشته، یا ناحیه خاصی را از کروموزوم 21 داشته باشد که منجر به بروز سندرم داون می‌شود. این اختلال شایع‌ترین علت مادرزادی ناتوانی ذهنی (mental disability) بوده و هم‌چنین منجر به بروز مشکلات ساختاری و متابولیکی فراوانی می‌شود. این وضعیت می‌تواند زندگی فرد را تهدید کرده، یا آسیب‌های قابل توجهی را به دنبال داشته باشد، اگرچه برخی از افراد فقط دچار مشکلات خفیفی بوده و می‌توانند زندگی نسبتا عادی خود را دنبال کنند. حضور یک کودک مبتلا به سندرم داون احتمالا تاثیر قابل توجهی بر زندگی خانوادگی وی می‌گذارد. خطر ابتلا به سندرم داون در بارداری با افزایش سن مادر افزایش می یابد.
انجام غربالگری غیر-تهاجمی بر مبنای تجزیهوتحلیل بیوشیمیایی سرم یا ادرار مادر، یا معیارهای اولتراسوند جنین، امکان تخمین خطر بارداری مشکل‌دار را فراهم کرده و اطلاعات لازم را برای هدایت تصمیمات درباره انجام تست‌های تعیین کننده فراهم می‌آورند. پیش از توافق روی تست‌های غربالگری، نیاز است که والدین درباره خطرات، مزایا و عواقب احتمالی چنین تستی آگاه شوند، که عبارتند از انتخاب‌های بعدی برای انجام تست‌های بیشتری که ممکن است با آنها روبه‌رو شوند، و کاربردهای مربوط به هر دو حالت تست غربالگری مثبت کاذب (false positive) و منفی کاذب (false negative) (یعنی تست تشخیصی تهاجمی، و احتمال اینکه جنین سقط شده (miscarried fetus) به لحاظ کروموزومی نرمال باشد). تصمیماتی که ممکن است پیش روی والدین منتظر (expectant parents) قرار گیرند، به صورت اجتناب‌ناپذیری منجر به ایجاد سطح بالایی از اضطراب در تمامی مراحل فرآیند غربالگری شده، و پیامدهای غربالگری می‌توانند موربیدیتی جسمانی و روانی قابل ملاحظه‌ای را به دنبال داشته باشند. هیچ یک از تست‌های غربالگری نمی‌توانند شدت مشکلاتی را که فرد مبتلا به سندرم داون ممکن است با آنها مواجه شود، پیش‌بینی کند.
برآورد و مقایسه دقت نشانگرهای ادراری در سه ماهه اول و دوم بارداری در تشخیص سندرم داون.
جست‌وجوی حساس و جامعی را در منابع علمی MEDLINE (1980 تا 25 آگوست 2011)، Embase (1980 تا 25 آگوست 2011)، BIOSIS از طریق EDINA (1985 تا 25 آگوست 2011)، CINAHL از طریق OVID (1982 تا 25 آگوست 2011)، بانک اطلاعاتی خلاصه‌های مرور اثربخشی (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness) (کتابخانه کاکرین، 2011 آگوست 7)، MEDION (25 آگوست 2011)، بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک و متاآنالیزها در پزشکی آزمایشگاهی (25 آگوست 2011)، پایگاه ثبت پژوهش‌های ملی (آرشیو 2007)، و Health Services Research Projects in Progress database (25 آگوست 2011) انجام دادیم. فهرست منابع و مقالات مروری منتشر شده را بررسی کردیم.
مطالعاتی که به ارزیابی تست‌های ادراری مادر تا هفته 24 بارداری برای تشخیص سندرم داون، در مقایسه با یک استاندارد مرجع، چه به صورت تایید کروموزومی یا بررسی ماکروسکوپی پس از زایمان، پرداختند.
استخراج داده‌ها به صورت نتایج مثبت یا منفی تست برای بارداری‌های سندرم داون و غیر-سندرم داون، امکان تخمین نرخ‌های تشخیص (حساسیت) و نرخ‌های مثبت کاذب (1-ویژگی) را فراهم کرد. برای ارزیابی کیفیت مطالعات، از معیار ارزیابی کیفی مطالعات دقت تشخیصی (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies) استفاده شد. برای تجزیهوتحلیل عملکرد تست و مقایسه دقت تست، از روش‌های متاآنالیزی خلاصه سلسله مراتبی ROC (hierarchical summary ROC meta-analytical methods) استفاده کردیم. تجزیهوتحلیل را در مطالعاتی انجام دادیم که امکان مقایسه مستقیم بین تست‌ها را فراهم آوردند. تاثیر سن مادر باردار را بر عملکرد تست در تجزیه‌و‌تحلیل‌های زیر-گروه بررسی کردیم.
تعداد 19 مطالعه را شامل 18,013 بارداری (از جمله 527 مورد سندرم داون) وارد کردیم. مطالعات عموما از کیفیت بالایی برخوردار بودند، اگرچه تشخیص افتراقی با کمک تست تهاجمی فقط میان بارداری‌های پُر-خطر شایع بود. بیست-چهار ترکیب آزمایشی متشکل از ترکیب هفت نشانگر مختلف زیر، با و بدون سن مادر، ارزیابی شدند: AFP (آلفا-فیتوپروتئین)، ITA (آنتی‌ژن تروفوبلاست تهاجمی)، جزء ß-core؛ ßhCG (گنادوتروپین جفتی انسانی بتا) آزاد، کل hCG، استریول، پپتید گنادوتروپین و نسبت‌های مختلف نشانگر. راهبردهای مورد ارزیابی شامل سه تست دو-تایی و هفت تست تکی در ترکیب با سن مادر، و یک تست سه-گانه، دو تست دو-تایی و 11 تست تکی بدون سن مادر بودند. دوازده مورد از 19 مطالعه فقط عملکرد استراتژی تست تکی را ارزیابی کردند در حالی که هفت مطالعه باقی‌مانده به ارزیابی حداقل دو استراتژی تست پرداختند. دو ترکیب نشانگر در بیش از چهار مطالعه مورد بررسی قرار گرفتند؛ قطعه ß-core در سه ماهه دوم (شش مطالعه)، و قطعه ß-core در سه ماهه دوم با سن مادر (پنج مطالعه).
در مقایسه‌های مستقیم تست، برای یک نرخ مثبت کاذب (FPR) معادل 5%، دقت تشخیصی ترکیب نشانگر دو-تایی قطعه ß-core در سه ماهه دوم و استریول با سن مادر (ضریب نسبت شانس تشخیصی (ratio of diagnostic odds ratio; RDOR): 2.2 (95% فاصله اطمینان (CI): 1.1 تا 4.5، P = 0.02) (خلاصه حساسیت: 73% (CI؛ 57 تا 85) در نقطه برش 5% از FPR) نسبت به استراتژی تست تک-نشانگر از قطعه ß-core سه ماهه دوم و سن مادر (خلاصه حساسیت 56% (CI؛ 45 تا 66) در نقطه برش 5% از FPR) به‌طور قابل توجهی بهتر بود، اما در مقایسه با نسبت قطعه ß-core در سه ماهه دوم به استریول و استراتژی سن مادر (RDOR: 1.5 (0.8 تا 2.8، P = 0.21) بهتر نبود (خلاصه حساسیت: 71% (CI؛ 51 تا 86) در نقطه برش 5% از FPR).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.