سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم ببینیم که تغییرات سبک زندگی (مانند تغییر رژیم غذایی، ورزش، و اجتناب از سیگار و نوشیدن الکل)، به‌تنهایی یا ترکیبی، در مقایسه با عدم ایجاد چنین تغییراتی یا درمان دیگر پسوریازیس، در درمان این وضعیت مفید است یا خیر.
پیشینه
پسوریازیس یک بیماری پوستی مزمن و التهابی است؛ این وضعیت باعث تشکیل لکه‌های ضخیم، قرمز، خارش‌دار و پوسته‌دار می‌شود. چاقی، نوشیدن الکل، سیگار کشیدن و سبک زندگی کم‌تحرک می‌توانند پسوریازیس را بدتر کنند. ما قصد داشتیم بفهمیم که تغییرات سبک زندگی می‌توانند شدت و کیفیت زندگی پسوریازیس را بهبود بخشیده، و بیماری‌های همراه (سایر شرایطی که در کنار یک بیماری اولیه رخ می‌دهند) را کاهش دهند یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
ما 10 کارآزمایی را با 1163 شرکت‌کننده وارد کردیم که تاثیرات رژیم غذایی کم-کالری به‌تنهایی؛ رژیم غذایی کم-کالری همراه با یک برنامه ورزشی؛ ترکیبی از ورزش پیاده‌روی و آموزش مداوم سلامت؛ و دستورالعمل‌های آموزشی را برای ترویج سبک زندگی سالم (رژیم غذایی، سیگار کشیدن و پرهیز از الکل) بررسی کردند. به بررسی شواهد پژوهشی تا جولای 2018 پرداختیم.
سازمان‌های غیر-انتفاعی چهار کارآزمایی را تامین مالی کردند، یک کارآزمایی بودجه برنامه آموزشی را از شرکت‌های داروسازی دریافت کرد، و پنج کارآزمایی دیگر بودجه‌ای نداشته یا منبع بودجه را گزارش نکردند. همه شرکت‌کنندگان حداقل 18 سال سن داشتند (میانگین سنی: 43 تا 61 سال). در مواردی که گزارش شد، کارآزمایی‌ها شامل 656 مرد و 478 زن بودند؛ همگی در بیمارستان انجام شدند. در چهار کارآزمایی، شرکت‌کنندگان محدود به افراد مبتلا به پسوریازیس متوسط تا شدید بودند. یک کارآزمایی شامل شرکت‌کنندگانی بود که در ابتدا با داروهای خوراکی برای پسوریازیس متوسط تا شدید درمان شدند، اما بیماری آنها پس از چهار هفته برطرف نشد. در چهار کارآزمایی، همه شدت‌های پسوریازیس واجد شرایط بودند، اما این کارآزمایی‌ها یا شدت پسوریازیس شرکت‌کنندگان را گزارش نکردند یا فقط متوسط نمره‌های شدت بیماری را ارائه دادند. یک کارآزمایی شرکت‌کنندگان مبتلا به پسوریازیس خفیف را وارد کرد. کارآزمایی‌ها مداخلات تغییر سبک زندگی را با مراقبت معمول (از جمله ادامه تغذیه سالم)، فقط ارائه اطلاعات، عدم-درمان، یا فقط درمان دارویی مقایسه کردند. درمان بین 12 هفته و سه سال طول کشیدند.
نتایج کلیدی
نتایج زیر بر اساس شرکت‌کنندگان چاق بوده و مداخلات تغییر سبک زندگی (رژیم غذایی کم-کالری) را با مراقبت معمول مقایسه می‌کنند. رعایت رژیم غذایی کم-کالری ممکن است شدت پسوریازیس (نسبتی از شرکت‌کنندگان که از زمان شروع درمان و بر اساس شاخص ناحیه و شدت پسوریازیس حداقل 75% بهبود یافتند (PASI 75)، ابزاری که به‌طور گسترده‌ای برای اندازه‌گیری شدت پسوریازیس استفاده می‌شود) را کاهش داده (شواهد با کیفیت پائین) و احتمالا کیفیت زندگی را بهبود می‌بخشد (شواهد با کیفیت متوسط). شرکت‌کنندگان در گروه رژیم غذایی کم-کالری ممکن است بیشتر به درمان پایبند باشند (تعهد به درمان)، اما اثرات درمان متفاوت است، بنابراین ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بر جای بگذارد (شواهد با کیفیت پائین). رژیم غذایی کم-کالری احتمالا BMI (شاخص توده بدنی: یک محاسبه‌گر وزن سالم) را بهبود می‌بخشد (شواهد با کیفیت متوسط). کارآزمایی‌ها ذکر نکردند که پیش از توقف مداخله، چه مدت شرکت‌کنندگان را درمان کردند (زمان سپری شده تا عود بیماری).
نتایج زیر بر اساس شرکت‌کنندگان چاق بوده و مداخلات تغییر سبک زندگی (رژیم غذایی کم-کالری به همراه یک برنامه ورزشی) را با ارائه اطلاعات کاهش وزن با هدف بهبود پسوریازیس مقایسه می‌کنند. پیروی از یک رژیم غذایی کم-کالری به همراه اجرای یک برنامه ورزشی احتمالا منجر به کاهش بیشتر در شدت پسوریازیس (براساس PASI 75) می‌شود، اما تاثیرات این درمان متفاوت است، بنابراین ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بر جای بگذارند. احتمالا هیچ تفاوتی در پایبندی به درمان بین دو گروه وجود ندارد؛ با این حال، یک رژیم غذایی کم-کالری به همراه برنامه ورزشی احتمالا روند کاهش BMI را بهبود می‌بخشد (همه پیامدها بر اساس شواهدی با کیفیت متوسط). کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی یا زمان سپری شده تا عود بیماری را گزارش نکردند.
فقط دو کارآزمایی در این مرور، عوارض جانبی را ارزیابی کردند. در یک کارآزمایی، عوارض جانبی ناشی از درمان کمکی ارائه شده به هر دو گروه از شرکت‌کنندگان بود (این عوارض مرتبط با درمان رژیم غذایی نبودند). کارآزمایی دیگر، که دو درمان رژیم غذایی را با عدم-درمان مقایسه کرد، هیچ عارضه جانبی را مشاهده نکرد. به‌طور کلی، شرکت‌کنندگان با تغییرات سبک زندگی ارزیابی شده، با موفقیت مطابقت داشتند.
هیچ کارآزمایی‌ای را نیافتیم که به ارزیابی پرهیز از نوشیدن الکل یا ترک سیگار پرداخته باشند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای پیامدهای «شدت پسوریازیس» و «پایبندی به مداخله» در سطح متوسط تا پائین و برای «کاهش بیماری‌های همراه: تغییر در شاخص توده بدنی (BMI)» در سطح متوسط بود. کیفیت زندگی، که فقط در یکی از دو مقایسه کلیدی اندازه‌گیری شد، بر اساس شواهدی با کیفیت متوسط بود. محدودیت‌های کارآزمایی عبارت بودند از آگاهی شرکت‌کنندگان از درمان خود و خروج تعداد زیادی از شرکت‌کنندگان از کارآزمایی‌ها.
مداخله رژیم غذایی در مقایسه با مراقبت معمول ممکن است شدت پسوریازیس را کاهش داده (شواهد با کیفیت پائین) و احتمالا کیفیت زندگی را بهبود بخشیده و BMI را در افراد چاق کاهش دهد (شواهد با کیفیت متوسط)، در حالی که ترکیب مداخله رژیم غذایی و برنامه ورزشی در مقایسه با اطلاعات تنها احتمالا شدت پسوریازیس و BMI را بهبود می‌بخشد (شواهد با کیفیت متوسط). هیچ یک از مطالعات کیفیت زندگی را اندازه‌گیری نکردند.
تفاوت واضحی را در روند تبعیت از درمان بین افراد گروه ترکیبی از مداخله رژیم غذایی و برنامه ورزشی و افراد گروه فقط ارائه اطلاعات به دست نیاوردیم (شواهد با کیفیت متوسط). پایبندی به درمان ممکن است از طریق مداخله رژیم غذایی در مقایسه با مراقبت معمول بهبود یابد (شواهد با کیفیت پائین). شرکت‌کنندگان عموما به مداخلات سبک زندگی ارزیابی شده در مرور به خوبی پایبند بودند.
هیچ یک از کارآزمایی‌ها زمان سپری شده را تا عود بیماری ارزیابی نکرد. محدودیت‌های کارآزمایی شامل شرکت‌کنندگان کورسازی نشده و نرخ بالای خروج بیماران از مطالعه بودند.
کارآزمایی‌های آینده باید خروج افراد را از مطالعه کاهش داده و شامل معیارهای جامعی برای بررسی پیامد باشند؛ آنها باید بررسی کنند که مداخله رژیم غذایی با یا بدون برنامه ورزشی در افراد غیر-چاق مبتلا به پسوریازیس هم موثر است یا خیر، آیا همراهی یک برنامه ورزشی موثرتر از اعمال مداخله رژیمی تنها است یا خیر، آیا زمان سپری شده تا عود بیماری در افراد دریافت کننده مداخله رژیم غذایی با یا بدون برنامه ورزشی طولانی‌تر می‌شود یا خیر، و اینکه ترک سیگار و ترک الکل در درمان پسوریازیس موثر هستند یا خیر.
پسوریازیس یک بیماری التهابی پوستی است که با خارش، قرمزی، و پلاک‌های پوسته‌دار تظاهر می‌یابد؛ بدتر شدن آن با چاقی، نوشیدن الکل، سیگار کشیدن، کمبود خواب، و سبک زندگی کم‌تحرک همراه است. تغییرات سبک زندگی ممکن است پسوریازیس را بهبود بخشند.
ارزیابی تاثیرات تغییرات سبک زندگی در مدیریت بالینی پسوریازیس، از جمله کاهش وزن، پرهیز از نوشیدن الکل، ترک سیگار، اصلاح رژیم غذایی، انجام ورزش، و دیگر مداخلات تغییر سبک زندگی.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا جولای 2018 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، و LILACS. همچنین زیرساخت دانش ملی چین (China National Knowledge Infrastructure)، Airiti Library، و پنج پایگاه ثبت کارآزمایی را تا جولای 2018 جست‌وجو کردیم. منابع کارآزمایی‌های وارد شده را برای یافتن کارآزمایی‌های مرتبط بیشتر بررسی کردیم، و از نویسندگان کارآزمایی‌های وارد شده پرسیدیم که از داده‌های منتشر نشده مرتبط با موضوع مطلع هستند یا خیر.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را از اعمال تغییرات سبک زندگی (به‌تنهایی یا ترکیبی) برای درمان پسوریازیس در افرادی وارد کردیم که توسط یک متخصص مراقبت‌های سلامت تشخیص داده شدند. درمان می‌بایست حداقل به مدت 12 هفته طول می‌کشید. مقایسه‌های واجد شرایط عبارت بودند از عدم-تغییر در سبک زندگی یا مداخله فعال دیگر.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. معیارهای پیامد اولیه «شدت پسوریازیس» و «پایبندی به مداخله» بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از «کیفیت زندگی»، «زمان سپری شده تا عود بیماری» و «کاهش بیماری‌های همراه». از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای بررسی کیفیت شواهد در هر پیامد استفاده کردیم.
تعداد 10 RCT را با 1163 شرکت‌کننده (میانگین سنی: 43 تا 61 سال؛ 656 مرد و 478 زن گزارش شدند) وارد کردیم. شش کارآزمایی اثرات مداخله رژیم غذایی (رژیم غذایی کم-کالری) را در 499 شرکت‌کننده چاق (میانگین سنی: 44.3 تا 61 سال؛ در جایی که گزارش شد، 395 نفر مبتلا به پسوریازیس متوسط تا شدید بودند) بررسی کردند. یک کارآزمایی، ترکیبی را از یک مداخله رژیم غذایی و برنامه ورزشی در 303 شرکت‌کننده چاق مبتلا به پسوریازیس متوسط تا شدید ارزیابی کرد که این افراد یک درمان سیستمیک را برای مدیریت پسوریازیس شروع کرده و پس از چهار هفته درمان مداوم به بهبودی دست نیافتند (میانه (median) سنی: 53 سال). کارآزمایی دیگری یک تمرین پیاده‌روی و آموزش مداوم سلامت را در 200 شرکت‌کننده ارزیابی کرد (میانگین سنی: 43.1 سال، شدت بیماری گزارش نشد). در نهایت، دو کارآزمایی شامل برنامه‌های آموزشی در جهت ترویج سبک زندگی سالم در 161 شرکت‌کننده (18 تا 78 سال) بودند، که یک کارآزمایی در مورد پسوریازیس خفیف بود و کارآزمایی دیگر شدت بیماری را گزارش نکرد.
مقایسه‌ها عبارت بودند از فقط ارائه اطلاعات؛ عدم-مداخله؛ درمان دارویی تنها؛ و مراقبت معمول (مانند تداوم تغذیه سالم).
همه کارآزمایی‌ها در بیمارستان‌ها انجام شده و شرکت‌کنندگان بین 12 هفته و سه سال تحت درمان قرار گرفتند. یک کارآزمایی دوره درمان خود را گزارش نکرد. هفت کارآزمایی پیامدها را در انتهای دوره درمان اندازه‌گیری کرده و هیچ پیگیری بیشتری وجود نداشت. در دو کارآزمایی، پیگیری پس از پایان درمان صورت گرفت. پنج کارآزمایی دارای خطر بالای سوگیری عملکرد، و چهار کارآزمایی با خطر بالای سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) بودند.
هیچ کارآزمایی‌ای را نیافتیم که به ارزیابی مداخلات برای پرهیز از نوشیدن الکل یا ترک سیگار پرداخته باشند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها زمان سپری شده را تا عود بیماری ارزیابی نکردند. فقط دو کارآزمایی عوارض جانبی را ارزیابی کردند؛ در یک مورد، عوارض ناشی از درمان کمکی سیکلوسپورین (در هر دو گروه) بودند. کارآزمایی مقایسه کننده دو مداخله رژیم غذایی با یک گروه عدم-درمان، هیچ موردی را از بروز عارضه جانبی مشاهده نکرد.
نتایج ارائه شده در این چکیده بر اساس یافته‌های کارآزمایی‌هایی با حضور شرکت‌کنندگان چاق هستند.
پیامدهای مداخلات رژیم غذایی در مقایسه با مراقبت معمول 24 هفته تا شش ماه پس از شروع مطالعه اندازه‌گیری شدند. در مقایسه با مراقبت معمول، مداخله رژیم غذایی (محدودیت شدید کالری) ممکن است منجر به بهبودی معادل 75% یا بیشتر نسبت به سطح پایه در شاخص ناحیه و شدت پسوریازیس (PASI 75) شود (خطر نسبی (RR): 1.66؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.07 تا 2.58؛ 2 کارآزمایی، 323 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). پایبندی به مداخله ممکن است با مداخله رژیم غذایی، بیشتر از مراقبت معمول باشد، اما 95% CI نشان می‌دهد که مداخله رژیم غذایی نیز می‌تواند تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بر جای بگذارد (RR: 1.26؛ 95% CI؛ 0.76 تا 2.09؛ 2 کارآزمایی، 105 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین). مداخله رژیم غذایی در مقایسه با مراقبت معمول ممکن است به بهبودی بیشتری در نمره شاخص کیفیت زندگی درماتولوژی (DLQI) انجامیده (MD: -12.20؛ 95% CI؛ 13.92- تا 10.48-؛ 1 کارآزمایی، 36 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، و احتمالا BMI را کاهش دهد (MD: -4.65؛ 95% CI؛ 5.93- تا 3.36-؛ 2 کارآزمایی، 78 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).
پیامدهای مداخلات رژیم غذایی به همراه برنامه ورزشی 16 هفته پس از شروع مطالعه اندازه‌گیری شد و بر اساس یک کارآزمایی (303 شرکت‌کننده) هستند. ترکیب مداخله رژیم غذایی و برنامه ورزشی (برنامه رژیم غذایی و انجام فعالیت‌های بدنی) در مقایسه با اطلاعات تنها (در مورد کاهش وزن برای بهبود پسوریازیس)، احتمالا شدت پسوریازیس را بهبود می‌بخشد، اما 95% CI نشان می‌دهد که مداخله ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را ایجاد کند (PASI 75: RR: 1.28؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.98). این مداخله ترکیبی احتمالا منجر به کاهش بیشتر در BMI می‌شود (میانه (median) تغییر: 1.10- کیلوگرم/متر مربع، P = 0.002)، اما ممکن است تفاوتی را در پایبندی به درمان ایجاد نکند (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.01؛ 137/151 و 145/152 شرکت‌کننده به ترتیب در گروه درمان و کنترل). هیچ داده‌ای درباره کیفیت زندگی وجود نداشت. این پیامدها بر مبنای شواهدی با کیفیت متوسط هستند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.