改变生活方式以治疗银屑病

系统综述问题

我们想知道单独或多个生活方式的改变(如改变饮食、锻炼、避免吸烟和饮酒)与不改变生活方式或其他银屑病治疗方式相比,是否有益于银屑病的治疗。

研究背景

银屑病是一种长期的炎症性皮肤病,会导致皮肤增厚、发红、瘙痒和鳞屑。肥胖、饮酒、吸烟和缺乏运动的生活方式可使银屑病恶化。我们期望找出生活方式的改变是否能改善银屑病的严重程度和患者的生活质量,并减少并发症(其他与主要疾病同时发生的疾病)。

研究特征

我们纳入10项试验,共涉及1163名受试者。这些受试者参与评估低热量饮食、低热量饮食结合锻炼计划、步行运动结合持续健康教育、促进健康的生活方式的教育指导(饮食、吸烟和酒精的节制)的干预效果。我们检索了截至2018年7月的研究证据。

4项试验资金来源于非营利组织,1项试验资金来源于制药公司的教育项目,其他5项试验没有或没有报告资金来源。所有受试者年龄至少为18岁(平均年龄:43 至 61 岁)。在已报告的信息表示,试验共包括656名男性和478名女性,全部来自医院。在4项试验中,受试者仅限于患有中度至重度银屑病的患者。1项试验包括最初接受治疗中度至重度银屑病的口服药物但4星期后银屑病未清除治愈的受试者。在4项试验中,所有严重程度的银屑病都符合纳入条件,但这些试验或是没有报告受试者的银屑病严重程度,或是仅提供了平均严重程度分数。1项试验纳入了轻度银屑病患者。试验将生活方式改变作为干预措施与单用常规护理(包括继续健康饮食)、单用信息教育、无治疗或药物治疗进行比较。治疗时间从12周到3年不等。

主要研究结局

以下是肥胖受试者将生活方式改变(低热量饮食)作为干预措施与与常规护理进行比较后的结果。低热量饮食可能降低银屑病的严重程度(以银屑病面积与严重指数评分(Psoriasis Area and Severity Index,PASI 75)较治疗前改善至少75%的患者比例为评估标准,PASI是一个广泛用于测量银屑病严重程度的工具)(低质量证据),并可能改善患者的生活质量(中等质量的证据)。低热量饮食的受试者可能更能坚持治疗(治疗依从性),但治疗效果各不相同,因此可能与对照组相比仅有少量或没有差别(低质量证据)。低热量饮食可能会改善BMI(体重指数:一种健康体重计算方式)(中等质量的证据)。试验没有说明受试者在停止饮食治疗前共被治疗了多长时间(复发时间)。

以下结果基于肥胖受试者,并将生活方式改变的干预措施(低热量饮食加运动计划)与旨在改善银屑病的减肥信息进行比较。低热量饮食加运动计划可能导致更大程度的降低银屑病的严重程度(基于PASI 75),但治疗效果各不相同,因此可能与对照组相比仅有少量或没有差别。两组在治疗依从性方面可能没有差别。然而,低热量饮食加运动计划可能会导致BMI的降低(所有结果基于中等质量证据)。试验没有报告生活质量或复发时间。

在这次系统综述中只有两个试验评估了副作用。一个试验中评估的副作用是由给两组受试者的附加治疗所引起的(它们不是由饮食治疗引起)。另一个试验将两种饮食疗法与不提供治疗进行比较,试验中没有观察到任何副作用出现。一般来说,受试者成功地遵守了被评估的生活方式的改变。

我们没有发现有关戒酒或戒烟的试验。

证据质量

“银屑病的严重程度”是中等质量证据。“治疗依从性”是低质量证据。并且“减少并发症:体重指数(BMI)改变”是中等质量证据。在两个关键的比较中只有一个进行了生活质量的测量,其证据为中等质量。试验存在的限制包括受试者知道他们正在接受哪些治疗,以及大量受试者退出试验。

作者结论: 

与常规护理相比,饮食干预可降低肥胖银屑病患者的银屑病严重程度(低质量证据),并可能改善生活质量和降低BMI指数(中等质量证据)。同时,饮食干预联合锻炼计划与仅提供减轻体重以减轻银屑病的信息相比,可能会更降低银屑病的严重程度和BMI指数(中等质量证据)。没有一项试验测量生活质量结局。

我们没有发现饮食干预联合锻炼计划组与仅提供信息组相比在治疗依从性方面有确切差异(中等质量证据)。与常规护理相比,饮食干预可能更具有治疗依从性(低质量证据)。受试者普遍遵守综述中所评估的生活方式干预措施。

没有试验评估复发时间。试验的局限性包括受试者对干预措施知情和高脱落率。

今后的试验设计应减少退出人数,并测量更全面的结局指标:试验者应该调查有或没有联合锻炼计划的饮食干预是否对患有银屑病的非肥胖者有效,额外的锻炼计划是否比单独进行饮食干预更有效,有或没有联合锻炼计划的饮食干预是否使复发时间的延长,以及戒烟和戒酒是否有效治疗银屑病。

阅读摘要全文
研究背景: 

银屑病是一种炎性皮肤病,其症状表现为瘙痒、皮肤发红及斑片状鳞屑。银屑病的恶化与肥胖、饮酒、吸烟、睡眠不足和久坐的生活方式有关。生活方式的改变可能对银屑病有所改善。

研究目的: 

评价生活方式改变,包括减肥、戒酒、戒烟、饮食习惯改正、运动和其他使生活方式改变的干预措施,对银屑病的影响。

检索策略: 

我们检索了截至2018年7月的下列数据库:Cochrane皮肤专业注册库(Cochrane Skin Specialised Register)、CENTRAL、MEDLINE、Embase和LILACS。我们还检索了中国知识基础设施工程(China National Knowledge Infrastructure)、台湾华艺线上图书馆(Airiti Library)和5个试验登记库,以上检索截止2018年7月。我们检查了纳入试验中列出的参考资料,以便进一步查找相关试验。并且我们询问所纳入试验的作者是否知道任何相关的尚未公布的数据。

纳入排除标准: 

我们纳入了关于通过生活方式改变(单一或组合的改变)以治疗被医疗行业专业人员确诊为银屑病的患者的病情的随机对照试验(RCTs)。治疗必须至少进行了12周以上。符合纳入标准的对照组为没有改变生活方式或使用另一种积极干预措施。

资料收集与分析: 

我们使用了Cochrane推荐的标准方法学程序进行系统评价。主要结局指标是“银屑病的严重程度”和“治疗依从性”。次要结局指标是“生活质量”、“复发时间”和“减少并发症”。我们采用GRADE评价方法来评价每个结局的证据质量。

主要结果: 

我们纳入了10项试验,共涉及1163名受试者(平均年龄为43至61岁,共计656名男性和478名女性)。6项试验调查了499名肥胖受试者通过饮食干预(低热量饮食)后病情变化(这些肥胖受试者平均年龄为44.3至61岁,据报告所示,其中395人患有中度至重度银屑病)。1项试验评估了303名患有中度至重度银屑病的肥胖受试者同时进行饮食干预和锻炼计划后的病情变化。这些受试者曾经进行过针对银屑病的系统治疗,但在连续治疗四周后病情仍然存在(受试者中位年龄为53岁)。另一项试验评估了200名受试者经过步行锻炼和持续健康教育后的病情变化(受试者平均年龄为43.1岁,未报告病情严重程度)。最后,2项试验,共涉及161名受试者(年龄区间为18岁至78岁),进行促进健康生活方式的教育方案。2项试验中1项试验纳入受试者为轻度银屑病,另一项试验未报告病情严重程度。

对照组包括:仅提供信息、没有进行任何干预、仅进行药物治疗和常规护理(如持续健康饮食)。

所有试验均在医院进行,受试者接受治疗的时间区间在12周到3年。1项试验没有报告治疗时间。7项试验测量了治疗结束时的结局指标,没有额外的随访。2项试验中研究员在治疗结束后进行了随访。5项试验具有高实施偏倚风险,并且4项试验具有高失访偏倚风险。

我们没有发现有关戒酒或戒烟的干预措施的试验。没有试验评估复发时间。只有2项试验评估了不良事件。在其中一个试验中,不良事件是由于附加环孢素治疗(对照组和试验组都附加治疗)引起的。将两种饮食干预与无治疗组进行比较的试验没有不良事件发生。

本摘要中介绍的结果是基于肥胖受试者的试验。

饮食干预与常规护理对照的结局指标是从基线开始24周到6个月后进行测量的。与常规护理相比,饮食干预(严格的热量限制)可能导致银屑病面积与严重指数评分(Psoriasis Area and Severity Index,PASI 75)较治疗前改善至少75%(风险比(RR)=1.66, 95%置信区间(CI)[1.07, 2.58],2项试验,323名受试者,低质量证据)。治疗依从性上饮食干预的结局可能比常规护理要好,但95%的置信区间表明也可能几乎没有差别(RR=1.26, 95%CI [0.76, 2.09],2项试验,105名受试者,低质量证据)。与常规护理相比,饮食干预可能对皮肤病生活质量改善指标(dermatology quality-of-life index, DLQI)有较大提高(MD=-12.20, 95% CI [-13.92, -10.48,1项试验,36名受试者,中等质量证据),并更可能降低 BMI指数(MD=-4.65, 95% CI [-5.93, -3.36],2项试验,78名受试者,中等质量证据)。

饮食干预联合锻炼计划的结局指标是从基线开始16周后进行测量的。此干预类型结果基于1项试验(涉及303名受试者)。与仅提供信息(关于减轻体重以改善银屑病)相比,结合饮食干预和锻炼计划(包括饮食计划和身体运动)可能改善银屑病的严重程度,但95%置信区间表明干预所造成的结局区别可能很少或没有区别(PASI 75:RR=1.28, 95%CI [0.83, 1.98])。这种联合干预可能导致BMI下降更多(中位数变化=-1.10 kg/m2, P=0.002),但治疗依从性可能没有差别(RR=0.95, 95%CI [0.89, 1.01],137/151名治疗组受试者和145/152名对照组受试者)。没有关于生活质量的数据。这些结局基于中等质量的证据。

翻译备注: 

译者:余泽宇,审校:张晓雯(北京中医药大学循证医学中心)。2020年2月14日

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