موضوع چیست؟
دیابت بارداری (gestational diabetes; GDM)، عدم تحمل گلوکز است که منجر به سطوح بالای گلوکز خون می‌شود که برای اولین بار در دوران بارداری تشخیص داده شده و معمولا پس از زایمان به حالت طبیعی باز می‌گردد. دیابت دوران بارداری با بسیاری از مشکلات سلامتی کوتاه-مدت و طولانی‌مدت برای مادر و نوزادش مرتبط است. راه اصلی درمان GDM تغییر سبک زندگی مانند رژیم غذایی، ورزش و کنترل سطوح گلوکز خون است.
چرا این موضوع مهم است؟
زنان مبتلا به GDM در معرض افزایش خطر فشار خون بالا در دوران بارداری (پره-اکلامپسی (pre-eclampsia)) قرار دارند و بیشتر احتمال دارد که القای زایمان داشته باشند. نوزادان زنان مبتلا به GDM بیشتر احتمال دارد که هنگام تولد بزرگ باشند و این می‌تواند با نوزادان مبتلا به ترومای زایمان (شکستگی استخوان یا آسیب به عصب هنگام زایمان) و نیازمند به زایمان سزارین برای تولد مرتبط باشد. مداخلات سبک زندگی که شامل دو یا چند مولفه مشاوره رژیم غذایی، فعالیت بدنی، آموزش، و پایش سطح گلوکز خون توسط خود فرد می‌باشد، خط اول درمان برای اکثر زنانی هستند که مبتلا به GDM تشخیص داده شده‌اند. هدف مداخلاتی مانند تغذیه سالم و فعالیت بدنی کمک به زنان برای حفظ سطوح گلوکز خون درون محدوده هدف و بهبود پیامدهای سلامت مربوط به مادر و کودک است.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
منابع علمی (می 2016) را برای یافتن کارآزمایی‌های کنترل شده‌ای جست‌وجو کردیم که به مقایسه مداخله سبک زندگی با یک گروه کنترل از زنان دریافت کننده مراقبت معمول یا مداخله دیگر پرداختند. در این مرور، پانزده کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (45 نشریه) شامل 4501 زن و 3768 نوزاد وارد شدند. هیچ یک از این کارآزمایی‌ها از شرکت دارویی کمک مالی مشروط دریافت نکردند.
برای کودک، مداخلات سبک زندگی با کاهش خطر تولد نوزاد با وزن بالا نسبت به سن بارداری (large-for-gestational age) همراه بود (شش کارآزمایی، 2994 نوزاد). تعداد نوزادان با وزن هنگام تولد بیش از 4000 گرم (ماکروزومی) با مداخله سبک زندگی کمتر بود، و تفاوت آشکاری در تعداد نوزادان تازه متولد شده‌ای که دچار سطوح گلوکز پائین خون شدند، وجود نداشت (شش کارآزمایی، 3000 نوزاد). کیفیت شواهد مربوط به این یافته‌ها متوسط بود. هم‌چنین وزن هنگام تولد در گروه مداخله سبک زندگی پائین‌تر بود.
برای مادران، بر اساس شواهد با کیفیت پائین، معرفی مداخلات سبک زندگی تفاوت بارزی در تعداد زنان با فشار خون بالای ناشی از بارداری (چهار کارآزمایی، 2796 زن) یا داشتن زایمان سزارین (10 کارآزمایی، 3545 زن) یا القای زایمان (چهار کارآزمایی، 2699 زن، شواهد با کیفیت بالا) ایجاد نکرد. تعداد مشابهی از زنان حداکثر 10 سال پس از زایمان (دو کارآزمایی، 486 زن) دچار تروما یا پارگی پرینه (یک کارآزمایی، 1000 زن) یا دیابت نوع 2 شدند. این یافته‌ها با شواهد با کیفیت پائین تا متوسط حمایت شدند.
یافته‌های کارآزمایی‌های مجزا نشان داد که زنان بیشتری در گروه سبک زندگی یک سال پس از زایمان به وزن مورد نظر خود دست یافتند، و مداخلات سبک زندگی با کاهش خطر افسردگی پس از زایمان همراه بود. این یافته‌ها با شواهد با کیفیت پائین پشتیبانی شدند.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
مداخلات سبک زندگی مزایایی را برای زنان مبتلا به GDM و نوزادان آنها فراهم می‌کند. مداخلات به عنوان یک استراتژی درمان اصلی مفید هستند و به طور کلی شامل حداقل، تغذیه سالم، فعالیت بدنی و پایش سطوح قند خون توسط خود فرد است.
پژوهش‌های آینده می‌توانند بر اجزای موثر مداخلات سبک زندگی و استفاده از مداخلات سبک زندگی به عنوان تنها مداخله بدون درمان فارماکولوژیک تمرکز کنند. هم‌چنین مطالعات آینده باید پیامدهای طولانی‌مدت مربوط به مادر و کودکش را در هنگام برنامه‌ریزی برای کارآزمایی‌های آینده به عنوان یک اولویت در نظر بگیرند.
مداخلات سبک زندگی استراتژی درمان اولیه برای زنان مبتلا به GDM است. زنان دریافت کننده مداخلات سبک زندگی، با احتمال کمتری افسردگی پس از زایمان داشته‌اند و احتمال بیشتری داشت که به وزن مطلوب پس از زایمان دست یابند. مواجهه با مداخلات سبک زندگی با کاهش خطر تولد نوزاد با LGA و کاهش چاقی نوزادان همراه بود. پیامدهای طولانی‌مدت مادری و دوران کودکی/دوران بزرگسالی به طور ضعیف گزارش شد.
مقدار مداخلات سبک زندگی در کشورهای با سطح درآمد پائین و متوسط یا در قومیت‌های مختلف نامشخص باقی مانده است. مزایا یا آسیب‌های طولانی-مدت مداخلات سبک زندگی به علت گزارش محدود، نامشخص باقی مانده است.
سهم مجزای مولفه‌های مداخلات سبک زندگی را نمی‌توان ارزیابی کرد. ده درصد از شرکت‌کنندگان نوعی از درمان فارماکولوژیک را نیز دریافت کردند. مداخلات سبک زندگی به عنوان یک استراتژی اولیه درمانی مفید هستند و اغلب تغذیه سالم، فعالیت بدنی و پایش غلظت گلوکز خون توسط خود فرد را دربرمی‌گیرد.
پژوهش‌های آینده می‌توانند بر این نکته تمرکز کنند که کدام مداخلات خاص بیشتر مفید هستند (به عنوان تنها مداخله بدون درمان فارماکولوژیک)، کدام متخصصان سلامت باید آنها را ارائه دهند و فرمت مطلوب برای ارائه اطلاعات کدام است. ارزیابی پیامدهای طولانی‌مدت برای مادر و فرزندش باید در برنامه‌ریزی کارآزمایی‌های آینده دارای اولویت باشد. هیچ تحقیق عمیقی درباره هزینه خدمات «نجات» برای کاهش خطر ابتلا به LGA/ماکروزومی و خطرات بالقوه طولانی-مدت برای نوزادان وجود نداشت.
دیابت بارداری (gestational diabetes; GDM) عدم تحمل گلوکز است که برای اولین بار در دوران بارداری شناخته می‌شود و معمولا پس از زایمان برطرف می‌شود. GDM با عوارض جانبی کوتاه‌مدت و طولانی‌مدت برای مادر و نوزادش مرتبط است. مداخلات سبک زندگی راهکار درمان اولیه برای بسیاری از زنان مبتلا به GDM است.
ارزیابی تاثیرات مداخلات سبک زندگی ترکیبی با یا بدون دارودرمانی در درمان زنان مبتلا به دیابت بارداری.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (14 می 2016)، ClinicalTrials.gov، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (14ام می 2016) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه مداخله سبک زندگی با مراقبت معمول یا مداخله دیگری برای درمان زنان باردار مبتلا به GDM پرداختند. کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده از مرور خارج شدند. کارآزمایی‌های متقاطع برای ورود واجد شرایط نبودند. زنان مبتلا به دیابت نوع 1 یا نوع 2 پیش از بارداری از مطالعه حذف شدند.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار سازمان همکاری کاکرین استفاده کردیم. انتخاب تمام مطالعات و استخراج داده‌ها به طور مستقل توسط دو نویسنده مرور انجام گرفت.
در این مرور، پانزده کارآزمایی (در 45 گزارش) وارد شدند (4501 زن، 3768 نوزاد). هیچ یک از این کارآزمایی‌ها از شرکت دارویی کمک مالی مشروط دریافت نکردند. مداخلات سبک زندگی اجزای وسیعی را مانند آموزش، رژیم غذایی، ورزش و پایش سطح گلوکز خون توسط خود فرد دربر می‌گیرد. گروه کنترل شامل مراقبت پیش از زایمان معمول یا رژیم غذایی به تنهایی بود. با استفاده از متدولوژی درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، کیفیت شواهد از بالا تا بسیار پائین رتبه‌بندی شد. دلایل اصلی کاهش اعتبار شواهد، ناهمگونی و خطر سوگیری (bias) بود. داده‌های زیر را که مربوط به پیامدهای مهم این مرور بود، خلاصه کردیم.
گروه مداخله سبک زندگی در برابر گروه کنترل
برای مادر:
هیچ شواهد واضحی حاکی از تفاوت بین گروه‌های مداخله سبک زندگی و کنترل برای خطر اختلالات ناشی از فشار خون بالا در بارداری (پره-اکلامپسی (pre-eclampsia)) (میانگین خطر نسبی (RR): 0.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.40 تا 1.22؛ چهار کارآزمایی؛ 2796 زن؛ I2= 79%؛ Tau2 = 0.23؛ شواهد با کیفیت پائین)، زایمان سزارین (میانگین RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.05؛ 10 کارآزمایی؛ 3545 زن؛ I2 = 48%؛ Tau2 = 0.02؛شواهد با کیفیت پائین)، ابتلا و پیشرفت دیابت نوع 2 (حداکثر تا 10 سال پیگیری) (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.76؛ دو کارآزمایی؛ 486 زن؛ I2 = 16%؛ شواهد با کیفیت پائین)، تروما/پارگی پرینه (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.18؛ یک کارآزمایی؛ 1000 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط)، یا القای زایمان (میانگین RR: 1.20؛ 95% CI؛ 0.99 تا 1.46؛ چهار کارآزمایی؛ 2699 زن؛ I2 = 37%؛ شواهد با کیفیت بالا) وجود نداشت.
زنان بیشتری در گروه مداخله سبک زندگی نسبت به گروه کنترل، یک سال پس از زایمان به وزن دلخواه پس از زایمان دست یافتند (RR: 1.75؛ 95% CI؛ 1.05 تا 2.90؛ 156 زن؛ یک کارآزمایی، شواهد با کیفیت پائین). مداخلات سبک زندگی در مقایسه با گروه کنترل با کاهش خطر افسردگی پس از زایمان همراه بود (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.31 تا 0.78؛ یک کارآزمایی، 573 زن؛ شواهد با کیفیت پائین).
برای نوزاد/کودک/بزرگسال:
مداخلات سبک زندگی با کاهش خطر متولد شدن با وزن بالا نسبت به سن حاملگی (large-for-gestational age; LGA) همراه بود (RR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.50 تا 0.71؛ شش کارآزمایی؛ 2994 نوزاد؛ I2 = 4%؛ شواهد با کیفیت متوسط). وزن هنگام تولد و بروز ماکروزومی (macrosomia) در گروه مداخله سبک زندگی کمتر بود.
مواجهه با مداخله سبک زندگی نسبت به گروه کنترل با کاهش توده چربی نوزادی همراه بود (تفاوت میانگین (MD): 37.30- گرم؛ 95% CI؛ 63.97- تا 10.63-؛ یک کارآزمایی؛ 958 نوزاد؛ شواهد با کیفیت پائین). در دوران کودکی، شواهد روشنی حاکی از تفاوت بین گروه‌ها برای شاخص توده بدنی (BMI) معادل 85% ≤ وجود نداشت (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.11؛ سه کارآزمایی؛ 767 کودک؛ I2 = 4%؛ شواهد با کیفیت متوسط).
هیچ شواهد واضحی از تفاوت بین گروه‌های مداخله سبک زندگی و کنترل در خطر مرگ‌ومیر پری‌ناتال وجود نداشت (RR: 0.09؛ 95% CI؛ 0.01 تا 1.70؛ دو کارآزمایی؛ 1988 نوزاد؛ شواهد با کیفیت پائین). بین 1988 نوزاد، در کل فقط پنج عارضه در گروه کنترل گزارش شد و هیچ عارضه‌ای در گروه سبک زندگی وجود نداشت. شواهد واضحی از تفاوت بین گروه‌های مداخله سبک زندگی و کنترل برای یک پیامد/پیامدهای جدی نوزادی ترکیبی (میانگین RR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.21 تا 1.55؛ دو کارآزمایی؛ 1930 نوزاد؛ I2 = 82%؛ Tau2 = 0.44؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا هیپوگلیسمی نوزادان (میانگین RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.52؛ شش کارآزمایی؛ 3000 نوزاد؛ I2 = 48%؛ Tau2 = 0.12؛ شواهد با کیفیت متوسط) وجود نداشت.
دیابت و چاقی در دوران بزرگسالی و ناتوانی عصبی در اواخر دوران کودکی به عنوان پیامدها، در هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده در این مرور پیش‌بینی یا گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.