پیشینه
در صورت وجود عفونت، بدن یک روند التهابی را آغاز می‌کند. دگزامتازون (dexamethasone) یک داروی استروئیدی است که این روند التهاب را کند می‌سازد. درمان طولانی‌مدت با داروهای استروئیدی عوارض جانبی زیادی دارد مانند افزایش خطر عفونت، فشار خون بالا، و پیشرفت دیابت. حین جراحی، دگزامتازون برای بیمار تجویز می‌شود تا خطر تهوع و استفراغ پس از جراحی کاهش یابد، درد تسکین یابد و باعث شود که بیمار احساس بهتری داشته باشد. با این حال، مشخص نیست درمان کوتاه-مدت با دگزامتازون منجر به عوارض جانبی نامطلوبی که شناخته شده نیستند، می‌شود یا خیر.
سوال
نویسندگان مرور شواهد موجود را در مورد عوارض جانبی نامطلوب درمان کوتاه-مدت با دگزامتازون حین جراحی مورد بررسی قرار دادند. آنها بیماران دریافت کننده دگزامتازون را با بیمارانی که دگزامتازون دریافت نکردند، مقایسه کردند. آنها به خصوص تعداد عفونت‌های پس از جراحی و تعداد زخمی‌هایی را که به خوبی درمان نشدند بررسی کردند. علاوه بر این، از آنجایی که درمان طولانی‌مدت با استروئیدها می‌تواند منجر به افزایش قند خون شود، آنها پاسخ قند خون را طی 24 ساعت اول پس از جراحی بررسی کردند.
آنچه ما پیدا کردیم.
ویژگی‌های مطالعه: نویسندگان مرور چهار بانک اطلاعاتی دیجیتالی را جست‌وجو کردند تا تمام مطالعات مرتبط به این موضوع را بیایند. شواهد تا 29 ژانویه 2018 به‌روز است. در کل، 37 مطالعه مرتبط را بازیابی کردند. یک مطالعه که قبلا وارد شده بود، اخیرا رد شده و پس از آن از این مرور حذف شد. تمام مطالعات بزرگسالان تحت جراحی را وارد کردند. در مجموع 26 مطالعه (4603 شرکت‌کننده) وقوع عفونت پس از جراحی را ارزیابی کردند، نه مطالعه (1072 شرکت‌کننده) بهبود دیرهنگام زخم را بررسی کردند و 10 مطالعه (595 شرکت‌کننده) به بررسی تاثیر دگزامتازون بر قند خون پرداختند.
نتایج کلیدی: پس از گردآوری نتایج، نویسندگان مرور دریافتند که دگزامتازون تاثیری بر پیشرفت عفونت پس از جراحی نداشت و زخم‌ها در هر دو گروه به خوبی بهبود یافتند. با این حال، کیفیت مطالعات متوسط تا پائین بود، به این معنی که برای حمایت از یک نتیجه‌گیری قطعی لازم است مطالعات بیشتری انجام شود. در نهایت، میانگین قند خون بیماران بدون دیابت و دریافت کننده دگزامتازون اندکی بالاتر از بیمارانی بود که دگزامتازون دریافت نکردند (شواهد با کیفیت پائین). در بیماران مبتلا به دیابت، این تاثیر به نظر می‌رسد بزرگ‌تر باشد. با این حال، قند خون فقط در 74 بیمار مبتلا به دیابت اندازه‌گیری شد، به این معنی که نویسندگان مرور تخمین بسیار دقیقی از این موضوع به دست نیاوردند. آنها این نتیجه را بر اساس شواهد با کیفیت بسیار پائین توصیف کردند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: دگزامتازون احتمالا خطر ابتلا به عفونت پس از جراحی را افزایش نمی‌دهد. اطلاعات کافی برای تعیین اینکه دگزامتازون تاثیری بر زمان مورد نیاز برای بهبود زخم‌های جراحی دارد یا خیر، وجود ندارد. با این حال، مطالعات وارد شده بر بیماران پر-خطر برای بهبود دیرهنگام زخم، به عنوان مثال، بیماران مبتلا به دیابت یا بیمارانی که استروئید مصرف می‌کردند، متمرکز نبودند؛ بنابراین مطالعات بیشتری در مورد این موضوع مورد نیاز هستند. علاوه بر این، باید توجه داشته باشید که مصرف دگزامتازون باعث افزایش اندک قند خون می‌شود. برای بیماران مبتلا به دیابت، شواهد بسیار محدودی وجود دارد که افزایش بیشتری را در قند خون نشان می‌دهند. این که افزایش اندک در قند خون تاثیری بر بهبود زخم‌های جراحی دارد یا نه، تاکنون تایید نشده است. دو مطالعه در انتظار طبقه‌بندی و سه کارآزمایی در حال انجام ممکن است نتیجه‌گیری‌های این مرور را، در زمان ارزیابی، تغییر دهند.
تک دوز دگزامتازون احتمالا خطر ابتلا به عفونت پس از جراحی را افزایش نمی‌دهد. به دلیل عدم دقت در نتایج کارآزمایی، اینکه دگزامتازون بر تاخیر در بهبود زخم در کلیه جراحی‌ها تاثیر می‌گذارد یا خیر، نامطمئن است. شرکت‌کنندگان با خطر بالای تاخیر در بهبود زخم (به عنوان مثال، شرکت‌کنندگان مبتلا به دیابت، یا افرادی که داروهای سرکوب کننده ایمنی مصرف می‌کنند) در مطالعات تصادفی‌سازی شده گزارش دهنده تاخیر در بهبود زخم بهبود گنجانده شده در این متاآنالیز (meta‐analysis) وارد نشدند؛ بنابراین یافته‌های ما باید با توجه به شرایط بالینی با احتیاط استخراج شوند. علاوه بر این، باید در نظر داشت که دگزامتازون باعث افزایش اندک گلوکز می‌شود. برای بیماران مبتلا به دیابت، شواهد بسیار محدود افزایش واضح‌تری را در گلوکز نشان می‌دهند. اینکه این موضوع بر بهبود زخم به یک روش بالینی مرتبط با آن تاثیر می‌گذارد، باید ثابت شود. زمانی که ارزیابی شوند، دو مطالعه در انتظار طبقه‌بندی و سه مطالعه در حال انجام ممکن است نتیجه‌گیری‌های این مرور را تغییر دهند .
در دوره حول‌وحوش زمان انجام جراحی، دگزامتازون (dexamethasone) به‌طور گسترده و موثری برای پروفیلاکسی از تهوع و استفراغ پس از جراحی (postoperative nausea and vomiting; PONV)، برای مدیریت درد و تسهیل ترخیص زودهنگام پس از جراحی سرپایی مورد استفاده قرار می‌گیرد.
درمان طولانی‌مدت با استروئیدها عوارض جانبی زیادی دارد، مانند نارسایی آدرنال، افزایش خطر عفونت، هیپرگلیسمی (hyperglycaemia)، فشار خون بالا، استئوپوروز و پیشرفت دیابت ملیتوس. با این حال، اینکه تجویز یک بار استروئیدی واحد حین جراحی دارای تاثیرات منفی در طول دوره پس از جراحی دارد یا خیر، هنوز تحت بررسی قرار نگرفته است.
ارزیابی تاثیرات بار استروئیدی دگزامتازون بر عفونت سیستمیک یا زخم پس از جراحی، بهبود دیرهنگام زخم و تغییر گلوکز خون در بیماران بزرگسال جراحی (با تجزیهوتحلیل برنامه‌ریزی شده زیر-گروه بیماران با و بدون دیابت).
ما MEDLINE؛ Embase؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، در کتابخانه کاکرین و Web of Science را برای یافتن مقالات مرتبط تا 29 ژانویه 2018 جست‌وجو کردیم. برای شناسایی مطالعات در حال انجام، بدون اعمال محدودیت زبانی یا تاریخی به جست‌وجو در دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی پرداختیم و فهرست منابع نشریات مرتبط را برای شناسایی تمام کارآزمایی‌های واجد شرایط به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
ما به جست‌وجوی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای پرداختیم که به مقایسه یک بار استروئیدی اتفاقی از دگزامتازون در برابر یک مداخله کنترل کننده برای بیماران بزرگسال تحت جراحی پرداختند. برای ارزیابی مناسب تعداد عفونت‌های پس از جراحی، بهبود دیرهنگام زخم و پاسخ گلیسمیک، نیاز داشتیم مطالعاتی را وارد کنیم که دوره پیگیری 30 روزه داشتند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را از لحاظ واجد شرایط بودن غربالگری کرده، داده‌ها را از مطالعات مرتبط استخراج، و سوگیری (bias) تمام مطالعات وارد شده را ارزیابی کردند. اختلافات را با بحث حل کردیم و مطالعات وارد شده را در یک متاآنالیز (meta‐analysis) تجمیع کردیم. نسبت‌های شانس (ORs) پتو (Peto) را برای پیامدهای دو-حالتی و تفاوت‌های میانگین (MDs) را برای پیامدهای پیوسته محاسبه کردیم. پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از عفونت سیستمیک و زخم پس از جراحی، بهبود دیرهنگام زخم، و پاسخ گلیسمیک درون 24 ساعت. یک نمودار قیفی (funnel plot) را برای پیامد اولیه عفونت پس از جراحی (زخم یا سیستمیک) ایجاد کردیم. از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم.
در متاآنالیز 37 مطالعه را گنجاندیم که شامل بزرگسالان تحت انواع مختلفی از پروسیجرهای جراحی بودند (یعنی جراحی شکم، جراحی قلب، جراحی مغز و اعصاب، و جراحی ارتوپدی). مطالعه قبلی وارد شده را حذف کردیم، چرا که این مطالعه اخیرا اعلام شد که نتایج درستی نداشته است. دامنه سنی شرکت‌کنندگان 18 تا 80 سال بود. احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر عفونت پس از جراحی (زخم یا سیستمیک) با دگزامتازون در مقایسه با عدم درمان، دارونما (placebo)، یا کنترل فعال (راموسترون (ramosetron)، اوندانسترون (ondansetron) یا تروپیسترون (tropisetron)) وجود دارد (OR پتو: 1.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.80 تا 1.27؛ 4603 شرکت‌کننده؛ 26 مطالعه؛ I² = 32%؛ شواهد با کیفیت متوسط). تاثیرات دگزامتازون بر تاخیر در بهبود زخم مشخص نیست زیرا فاصله اطمینان گسترده شامل هم مزیت و هم آسیب معنی‌داری بود (OR پتو: 0.99؛ 95% CI؛ 0.28 تا 3.43؛ 1072 شرکت‌کننده؛ هشت مطالعه؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین). دگزامتازون ممکن است افزایش اندکی در سطوح گلوکز میان شرکت‌کنندگان بدون دیابت طی 12 ساعت اول پس از جراحی ایجاد کند (MD: 13 میلی‌گرم/دسی‌لیتر؛ 95% CI؛ 6 تا 21؛ 595 شرکت‌کننده؛ 10 مطالعه؛ I² = 50%؛ شواهد با کیفیت پائین). دو مطالعه را شناسایی کردیم که پاسخ گلیسمیک پس از دگزامتازون را در شرکت‌کنندگان مبتلا به دیابت طی 24 ساعت پس از جراحی گزارش کردند (MD: 32 میلی‌گرم/دسی‌لیتر؛ 95% CI؛ 15 تا 49؛ 74 شرکت‌کننده؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.