سوال مطالعه مروری:آیا دادن مایعات بیشتر، موجب بهبود پیامد‌ها در نوزادان تازه متولد شده مبتلا به زردی که نیازمند فوتوتراپی هستند، می‌شود یا خیر؟
پیشینه:زردی در نوزادان تازه به دنیا آمده شایع است، زیرا کبد این نوزادان، توانایی پردازش کامل بیلی‌روبین را که محصول تجزیه گلبول‌های قرمز خون است، ندارد. بعضی نوزادان مبتلا به زردی شدید شده و هر‌چند غیر-معمول است، تعداد کمی از آنها با عبور بیلی‌روبین اضافی از خون به مغز، دچار عوارض عمده می‌شوند. این عوارض شامل آسیب‌های مغزی حاد (کوتاه-مدت یا با آغاز ناگهانی) و ناتوانی طولانیمدت در فرم فلج مغزی است (که حرکت و هماهنگی را تحت تاثیر قرار می‌دهد). وسعت زردی معمولا از طریق نگاه کردن به پوست و چشم‌های نوزادان ارزیابی شده و به وسیله بررسی سطح بیلی‌روبین خون تایید می‌شود. درمان اصلی، فوتوتراپی (phototherapy) (نوردرمانی) است و در صورتی که بیلی‌روبین پس از فوتوتراپی هم‌چنان بسیار بالا باقی بماند، تبادل ترانسفیوژن (انتقال خون جدید حین خارج کردن خون محتوی میزان بالای بیلی‌روبین) توصیه می‌شود. درمان‌های متعدد دیگری نیز ارزیابی شده‌اند. میان آنها، دادن مایعات داخل وریدی اضافی به نوزادان برای رقیق‌سازی خون و افزایش تغذیه برای بهبود دفع بیلی‌روبین در حرکات روده انجام شده‌اند. ما به بررسی این موضوع پرداختیم که مکمل مایعات، مزیت بیشتری در کنار فوتوتراپی برای نوزادان مبتلا به زردی شدید به همراه دارد یا خیر.
تاریخ جست‌وجو:ما بانک‌های اطلاعاتی را در فوریه 2016 جست‌وجو کردیم.
ویژگی‌های مطالعه: هفت مطالعه را وارد کردیم (مجموع شرکت‌کنندگان: 494). همه مطالعات در نوزادان ترم کامل (full-term) و سالمی انجام گرفته بود که تماما یا به طور جزئی از شیر مادر تغذیه می‌کردند. دو مقایسه اصلی وجود داشت: مکمل مایعات به روش داخل وریدی در برابر عدم مکمل مایعات و مکمل مایعات به روش داخل وریدی در برابر روش خوراکی (به وسیله افزایش تغذیه از طریق دهان). اکثر مطالعات، اطلاعات کافی را در مورد جنبه های کلیدی قطعی شیوه‌های به کار رفته فراهم نکرده بودند. به ویژه در همه مطالعات، نتوانستند این دو نکته را از پرسنل درمانی پنهان کنند: اینکه نوزادان مایعات بیشتری دریافت می‌کنند یا خیر و در صورت دریافت از طریق کدام راه این اتفاق رخ می‌دهد، این امر ممکن است تفسیر نتایج را تحت تاثیر قرار دهد؛ به خصوص آنهایی را که احتیاج به فردی برای تصمیم‌گیری داشتند.
منابع تامین مالی مطالعه:هیچ کدام از مطالعات وارد شده، منابع مالی خود را گزارش نکرده بودند.
نتایج کلیدی:هیچ نوزادی در گروه مکمل مایعات یا عدم مکمل مایعات، دچار عوارض بالینی مرتبط با بیلی‌روبین اضافی نشده بود. بیلی‌روبین سرمی طی چهار و هشت ساعت بعد از درمان در نوزادانی که تحت مکمل مایعات قرار داشتند، اندکی کمتر بود. میزان بیلی‌روبین پس از هشت ساعت، بدون توجه به دریافت یا عدم دریافت مایعات بیشتر، بسیار مشابه بود. به نظر می‌رسد نوزادانی که مایعات اضافی گرفته بودند، مدت زمان فوتوتراپی کوتاه‌تر (به طور میانگین 10.70 ساعت کمتر؛ 218 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه) و خطر نیاز به تبادل ترانسفیوژن کمتری داشتند (به طور میانگین 1% کمتر؛ 462 شرکت‌کننده؛ شش مطالعه)؛ اما نتایج ناهماهنگ میان مطالعات وارد شده در هر دو تجزیهوتحلیل، اطمینان ما را نسبت به تخمین‌های کلی تضعیف کرده بود. هیچ تفاوتی در فراوانی شیردهی طی سه روز نخست بین نوزادانی که مایعات اضافی دریافت کردند و نوزادانی که دریافت نکردند، وجود نداشت.
یک مطالعه در مقایسه‌ای دیگر، نشان داد که در همه معیارها (که پیامد نامیده می‌شوند) از جمله بیلی‌روبین خون و نرخ تغییر بیلی‌روبین بعد از چهار ساعت مطالعه و هم‌چنین تعداد نوزادان نیازمند تبادل ترانسفیوژن، تفاوت روشنی میان نوزادانی که مکمل مایعات داخل وریدی و خوراکی دریافت کردند، وجود ندارد.
کیفیت شواهد:هیچ شواهدی درباره پیامدهای بالینی اصلی مشکلات مغزی مرتبط با بیلی‌روبین وجود نداشت، چرا که هیچ نوزادی در هیچ کدام از گروه‌ها مبتلا به این مشکلات نشده بود. کیفیت شواهد برای همه پیامدهای عمده، پائین تا متوسط بود. سه عامل اصلی که کیفیت شواهد را تحت تاثیر قرار داده بودند، عبارتند از: اول، استفاده از بیلی‌روبین که یک معیار آزمایشگاهی است، به عنوان پیامد اصلی، به جای پیامدهای بالینی مستقیم که برای بیماران اهمیت دارند؛ دوم، نتایج ناهمگون مطالعه؛ و سوم، مطالعات منتشر نشده‌ای که ممکن است یافته‌های این مرور را برای پیامدهای مرتبط تغییر دهد.
نتیجه‌گیری‌ها:هیچ شواهدی وجود نداشت که نشان دهد مکمل مایعات داخل وریدی، پیامدهای بالینی عمده مانند مشکلات مغزی طولانیمدت یا حاد مرتبط با بیلی‌روبین اضافی در نوزادان تازه متولد شده ترم کامل و سالم را تحت تاثیر قرار داده باشد؛ عمدتا به این دلیل که احتمال خطر پایه در ابتلا به چنین مشکلاتی در این گروه از نوزادان، بسیار پائین بود. مکمل مایعات داخل وریدی می‌تواند بیلی‌روبین سرم را در نقاط زمانی مشخصی کاهش دهد، ولی مشخص نیست که این امر به معنای مزایای بالینی مهم است یا خیر. پژوهش آینده باید بر جمعیت‌های پر‌خطر مانند نوزادان پره‌ترم یا نوزادان دچار همولیز (افزایش تخریب گلبول‌های قرمز خون که موجب افزایش سریع بیلی‌روبین می‌شود) متمرکز باشد.
شواهدی از تاثیر مکمل مایعات IV بر پیامدهای بالینی مهم مانند انسفالوپاتی بیلی‌روبینی، کرن‌ایکتروس، یا فلج مغزی (cerebral palsy) در نوزادان تازه متولد شده سالم و ترم مبتلا به هیپربیلی‌روبینمی غیر-کونژوگه نیازمند فوتوتراپی وجود نداشت. در این مرور، هیچ نوزادی دچار این عوارض بالینی مرتبط با بیلی‌روبین نشده بود. شواهد با کیفیت پائین تا متوسط نشان می‌دهند که تفاوت‌هایی در میزان بیلی‌روبین سرمی تام بین گروه‌های مکمل مایعات و کنترل در برخی از نقاط زمانی، اما نه همه آنها، وجود دارد که اهمیت بالینی آن نامطمئن است. شواهدی حاکی از تفاوت میان اثربخشی مکمل مایعات IV و خوراکی در کاهش بیلی‌روبین سرم وجود ندارد. به طور مشابه، هیچ نوزادی دچار حوادث جانبی ناشی از مکمل مایعات مثل استفراغ یا دیستانسیون شکمی نشده بود. این موضوع، بیانگر نیاز به پژوهش در آینده جهت تمرکز بر گروه‌های مختلف جمعیتی با خطرات پایه احتمالا بیشتر از عوارض عصبی مرتبط با بیلی‌روبین مانند نوزادان نارس یا کم‌وزن هنگام تولد، نوزادان مبتلا به هیپربیلی‌روبینمی همولیتیک و هم‌چنین نوزادان دچار دهیدراسیون، برای مقایسه رژیم‌های مکمل مایعات متفاوت است.
هیپربیلی‌روبینمی (hyperbilirubinaemia) نوزادی، یک مشکل شایع است که خطر نوروتوکسیسیتی (neurotoxicity) را به همراه دارد. نوزادانی که مبتلا به هیپربیلی‌روبینمی هستند، دچار انسفالوپاتی بیلی‌روبینی (bilirubin encephalopathy) و کرن‌ایکتروس (kernicterus) می‌شوند که می‌تواند منجر به ناتوانی طولانیمدت شود. امروزه فوتوتراپی (phototherapy)، درمان اصلی برای هیپربیلی‌روبینمی نوزادی است. مکمل مایعات میان معیارهای کمکی برای تکمیل تاثیرات فوتوتراپی، با هدف کاهش میزان بیلی‌روبین سرم انجام می‌گیرد. مکانیسم این عمل شامل تاثیر رقیق کنندگی مستقیم مایعات داخل وریدی (intravenous; IV)، یا افزایش حرکات حلقوی لوله گوارش (peristalsis) برای کاهش گردش انتروهپاتیک (enterohepatic) از طریق مکمل مایعات خوراکی است.
ارزیابی خطرات و مزایای مکمل مایعات در مقایسه با مدیریت استاندارد مایعات در نوزادان ترم و نارس تازه متولد شده مبتلا به هیپربیلی‌روبینمی غیر-کونژوگه نیازمند به فوتوتراپی.
ما از استراتژی جست‌وجوی استاندارد گروه نوزادان در کاکرین برای جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 5، 2017)؛ MEDLINE via PubMed (از 1966 تا 7 جون 2017)؛ Embase (از 1980 تا 7 جون 2017) و CINAHL (از 1982 تا 7 جون 2017) استفاده کردیم. هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده مربوط به مقایسه مکمل مایعات در برابر عدم استفاده از مکمل مایعات، یا یک نوع از مکمل مایعات در برابر نوع دیگر را وارد مرور کردیم.
ما داده‌ها را با بهره‌گیری از روش‌های استاندارد گروه مرور نوزادان در کاکرین که از پلت‌فرم Covidence استفاده می‌کردند، استخراج کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن و خطر سوگیری (bias) رکوردهای بازیابی شده را ارزیابی کردند. ما نتایج خود را با استفاده از تفاوت میانگین (MD)، تفاوت خطر (RD) و خطر نسبی (RR) با 95% فواصل اطمینان (CIs) بیان کردیم.
از بین 1449 مقاله غربال شده، هفت مطالعه وارد شدند. سه مقاله در انتظار طبقه‌بندی بودند که از میان آنها، به نظر می‌رسد دو کارآزمایی کامل شده که از ثبت کارآزمایی‌ها شناسایی شده بودند، تاکنون منتشر نشده‌اند.
دو مقایسه عمده وجود داشت: مکمل مایعات IV در برابر عدم مکمل مایعات (شش مطالعه) و مکمل مایعات IV در برابر مکمل مایعات خوراکی (یک مطالعه). در مجموع، 494 نوزاد تازه متولد شده ترم و سالم مبتلا به هیپربیلی‌روبینمی غیر-کونژوگه ارزیابی شدند. تمام مطالعات دارای خطر سوگیری (bias) بالا برای کورسازی پرسنل درمان، پنج مطالعه دارای خطر سوگیری نامشخص برای کورسازی ارزیابان پیامد و اغلب مطالعات دارای خطر سوگیری نامشخص در پنهان‌سازی تخصیص بودند. کیفیت شواهد برای همه پیامدهای عمده، پائین تا متوسط بود.
در یک مطالعه که این پیامد را گزارش کرده بود، در مقایسه بین مکمل مایعات IV و عدم مکمل مایعات، هیچ نوزادی در هیچ کدام از گروه‌ها دچار انسفالوپاتی بیلی‌روبینی نشده بود. بیلی‌روبین سرم طی چهار ساعت پس از مداخله برای نوزادانی که مکمل مایعات IV دریافت کرده بودند، کمتر بود (MD: -34.00 میکرومول/لیتر (1.99- میلی‌گرم/دسی‌لیتر)؛ 95% CI؛ (3.06) 52.29- تا (0.92) 15.71-؛ 67 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه) (شواهد با کیفیت پائین، یک سطح به خاطر غیر-مستقیم بودن و یک سطح برای شک به سوگیری انتشار کاهش یافت). بیش از هشت ساعت بعد از مداخله، بیلی‌روبین سرم میان دو گروه مشابه بود. مدت زمان فوتوتراپی برای نوزادان تحت مکمل مایعات به طور معناداری کوتاه‌تر بود؛ اما این تخمین تحت تاثیر ناهمگونی بود که به وضوح توضیح داده نشده بود (MD: -10.70؛ 95% CI؛ 15.55- تا 5.85-؛ 218 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ I² = 67%). احتمال نیاز به تبادل ترانسفیوژن در نوزادانی که تحت مکمل مایعات قرار گرفتند، کمتر بود (RR: 0.39؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.71؛ RD: -0.01؛ 95% CI؛ 0.04- تا 0.02؛ 462 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه؛ I² = 72%) (شواهد با کیفیت پائین، یک سطح به خاطر ناهمگونی و یک سطح برای شک به سوگیری انتشار کاهش یافت) و این تخمین به شکل مشابهی تحت تاثیر ناهمگونی تشریح نشده قرار داشت. بر اساس یک مطالعه، تعداد دفعات شیردهی میان نوزادان تحت مکمل مایعات و بدون آن در روزهای اول تا سوم، یکسان بود (تخمین در روز سوم: MD: 0.90 تغذیه؛ 95% CI؛ 0.40- تا 2.20؛ 60 شرکت‌کننده) (شواهد با کیفیت متوسط، یک سطح برای عدم دقت کاهش یافت).
تمام داده‌های پیامد در مقایسه بین مکمل مایعات IV در برابر خوراکی، مربوط به یک مطالعه بود. در این مقایسه، هیچ نوزادی در هیچ کدام از گروه‌ها دچار علائم عصبی غیر-عادی نشده بود. سطح بیلی‌روبین سرم و هم‌چنین نرخ تغییر سطح آن طی چهار ساعت بعد از فوتوتراپی، میان دو گروه مشابه بود (بیلی‌روبین سرم: (MD: 11.00 میکرومول/لیتر (0.64 میلی‌گرم/دسی‌لیتر)؛ 95% CI؛ (1.26-) 21.58- تا (2.55) 43.58؛ نرخ تغییر بیلی‌روبین سرم: (MD: 0.80 میکرومول/لیتر (0.05 میلی‌گرم/دسی‌لیتر/ساعت)؛ 95% CI؛ (0.15-) 2.55- تا (0.24) 4.15؛ 54 شرکت‌کننده در هر دو پیامد) (شواهد با کیفیت متوسط برای هر دو پیامد، یک سطح برای غیر-مستقیم بودن کاهش یافت). تعداد نوزادان نیازمند به تبادل ترانسفیوژن بین دو گروه یکسان بود (RR: 1.60؛ 95% CI؛ 0.60 تا 4.27؛ RD: 0.11؛ 95% CI؛ 0.12- تا 0.34؛ 54 شرکت‌کننده). هیچ نوزادی در هیچ یک از گروه‌ها دچار عوارض جانبی شامل استفراغ یا دیستانسیون (distension) شکمی نشده بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.