سوال مطالعه مروری
ممکن است به افراد مبتلا به آسم یک برنامه عملی شخصی برای مدیریت آسم داده شود. این برنامه اطلاعاتی را در مورد داروهایی که باید مصرف کنند و زمان مصرف آنها ارائه می‌دهد. افراد دیگر ممکن است آموزش ببینند که چگونه باید از آسم خود مراقبت کنند. این مرور برای تعیین این‌که استفاده از یک برنامه به تنهایی یا همراه با آموزش می‌تواند به بهبود پیامدها در افراد مبتلا به آسم کمک کند یا خیر، انجام شد.
پیشینه
آسم یک بیماری است که بر ریه‌ها تاثیر می‌گذارد، که می‌تواند تنفس کشیدن را برای افراد با دشواری روبه‌رو کند. بعضی افراد می‌توانند آسم خود را به خوبی کنترل کنند و این بیماری بر آنها تاثیر زیادی نداشته باشد، اما برای افراد دیگر، شرایط آسم می‌تواند تغییر کند و اغلب ممکن است خیلی سریع بدتر شود. وقتی این اتفاق می‌افتد، ممکن است افراد به پزشک خود مراجعه کنند یا به بیمارستان بروند. هنگامی که آسم آنها بدتر می‌شود، افراد می‌توانند دارو مصرف کنند یا میزان داروهایی را که برای بهبود آسم خود مصرف می‌کنند تغییر دهند. برای شناختن زمان و چگونگی تغییر داروها، بزرگسالان مبتلا به آسم می‌توانند یک برنامه کتبی دریافت کنند که فقط برای آنها طراحی شده است. این یک برنامه عملکردی شخصی‌سازی شده آسم (personalised asthma action plan; PAAP) نامیده می‌شود. PAAP به افراد می‌گوید که چه زمانی نیاز به دیدن دکتر خود دارند، و ممکن است شامل آموزش‌هایی در مورد چگونگی مدیریت آسم باشد.
ویژگی‌های مطالعه
ما جست‌وجو را برای شناسایی مطالعات تا سپتامبر 2016 انجام دادیم. 15 مطالعه پیدا کردیم که اطلاعاتی را که برای انجام این مرور به دنبال آن بودیم، ارائه کرده بودند. در مجموع 3062 نفر در این مطالعات شرکت داشتند؛ 2602 نفر در 11 مطالعه مربوط به مقایسه PAAP در برابر عدم استفاده از PAAP و 460 نفر در چهار مطالعه مربوط به مقایسه PAAP همراه با آموزش در برابر آموزش به تنهایی شرکت کرده بودند. چهارده مطالعه برای مدت شش ماه یا بیشتر ادامه داشتند. میانگین سنی افراد این مطالعات از 22 تا 49 سال متغیر بود. شدت آسم از خفیف تا شدید متغیر بود. ما توانستیم از داده‌های مربوط به 10 مورد از این 15 مطالعه برای دستیابی به یافته‌هایمان استفاده کنیم.
نتایج کلیدی
PAAP به تنهایی در مقایسه با عدم استفاده از PAAP: افرادی که از PAAP استفاده کرده بودند، هیچ تفاوتی (خوب یا بد) از نظر نیاز به رفتن به بیمارستان نداشتند، زیرا آسم آنها در مقایسه با افرادی که از PAAP استفاده نکرده بودند، بدتر شده بود. در مورد تغییر در نمرات نشانه آسم و تعداد مرگ‌و‌میرهای ناشی از آسم نیز به همین صورت بود. افرادی که یک PAAP داشتند، در مقایسه با افرادی که نداشتند، بهبودی در کیفیت زندگیشان اتفاق نیفتاده بود، اما تفاوت به اندازه کافی بزرگ نبود که معنی‌دار باشد.
PAAP همراه با آموزش در مقایسه با آموزش به تنهایی: نویسندگان مرور هیچ تفاوت واقعی -خوب یا بد- را بین افرادی که از PAAP همراه با آموزش استفاده کرده بود و کسانی که فقط آموزش دریافت کرده بودند پیدا نکردند. این یافته برای تمامی پیامدها، یعنی اجبار به رفتن به بیمارستان به دلیل بدتر شدن آسم تغییر در نمرات نشانه و کیفیت زندگی، یکسان بود.
کیفیت شواهد
کیفیت این 15 مطالعه وارد شده را پائین یا بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم، زیرا برخی از مطالعات وارد شده در این مرور، مشکلاتی از نظر طراحی مطالعه از جمله نحوه ثبت‌نام افراد در مطالعه و نحوه رسیدگی به داده‌های ازدست‌رفته برای برخی افراد، داشتند. هم‌چنین مطالعات در رابطه با نحوه مدیریت داده‌های حاصل از پیامدهای مربوط به افرادی که مطالعه را به پایان نرسانده‌اند با مشکلاتی مواجه بودند. این بدان معنی است که با تکمیل مطالعات آینده و اضافه شدن اطلاعات آنها به نسخه‌های آینده این مرور، یافته‌های این مرور ممکن است تغییر کند.
به دلیل گزارش‌دهی متفاوت پیامدهای اولیه و ثانویه، تجزیهوتحلیل مطالعات موجود با محدودیت روبه‌رو بود، بنابراین ارائه یک نتیجه‌گیری قطعی در رابطه با اثربخشی PAAPها در کنترل آسم بزرگسالان امری دشوار است. ما شواهدی را از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده در رابطه با این‌که استفاده از PAAP در برابر عدم استفاده از PAAP، یا PAAP همراه با آموزش در برابر آموزش به تنهایی مزیت یا آسیب بیشتری داشته باشد پیدا نکردیم، اما کیفیت شواهد را پائین یا بسیار پائین برآورد کردیم، و این بدین معنی است که ما نمی‌توانیم در مورد میزان یا جهت اثرات درمان گزارش شده اطمینان داشته باشیم. با در نظر گرفتن این اخطار، هیچ تاثیر قابل توجهی بر پیامدهای اولیه یعنی بستری شدن در بیمارستان به دلیل حملات آسم، نمرات نشانه آسم یا حوادث جانبی مشاهده نشد. توصیه می‌کنیم پژوهش بیشتری با تمرکز خاص بر پیامدهای کلیدی مرتبط با بیمار، از جمله فراوانی حملات و کیفیت زندگی، در طیف وسیعی از بزرگسالان، از جمله کسانی که بیش از 60 سال سن دارند، انجام پذیرد.
یکی از اهداف کلیدی در مراقبت از آسم این است که هر فرد توانایی کنترل وضعیت خود را داشته باشد. داشتن یک برنامه عملکردی شخصی‌سازی شده آسم (personalised asthma action plan; PAAP)، که به عنوان یک برنامه عملی نوشته شده، یک برنامه عملی شخصی‌سازی شده، یا یک برنامه عملی خود-مراقبتی نیز شناخته می‌شود، به این امر کمک می‌کند. یک PAAP حاوی دستورالعمل‌های خود-مراقبتی فردی است که همگام با بیمار برای کمک به کنترل آسم و بازگرداندن کنترل در هنگام بروز یک حمله طراحی شده است. PAAP شامل ویژگی‌های پایه (همانند عملکرد ریه)، داروهای نگهدارنده و دستورالعمل‌هایی در مورد نحوه برخورد به هنگام تشدید نشانه‌ها و نیز زمان نیاز به کمک‌های پزشکی است.
ارزیابی اثربخشی PAAPها به تنهایی یا همراه با آموزش، روی پیامدهای گزارش شده توسط بیمار، کاربرد منابع و ایمنی بزرگسالان مبتلا به آسم.
گروه راه‌های هوایی در کاکرین، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی، فهرست منابع مطالعات وارد شده و مرورها، و وب‌سایت‌های تولید کنندگان مرتبط تا 14 سپتامبر 2016 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) موازی، با کورسازی و بدون کورسازی را در نظر گرفتیم که به ارزیابی PAAPهای نوشته شده برای بزرگسالان مبتلا به آسم پرداخته بودند. مطالعات وارد شده، PAAP به تنهایی را در برابر عدم استفاده از PAAP، و/یا PAAP همراه با آموزش در برابر آموزش به تنهایی مقایسه کرده بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به بررسی ویژگی‌های مطالعات، داده‌های مربوط به پیامد و ارزیابی خطر سوگیری (bias) برای هر مطالعه وارد شده پرداختند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: تعداد شرکت‌کنندگانی که حداقل یک مورد حمله نیازمند به ویزیت یا بستری شدن در بخش اورژانس (emergency department; ED) را گزارش کرده‌اند و نمرات نشانه آسم در یک مقیاس معتبر و حوادث جانبی (همه علل). پیامدهای ثانویه نیز عبارت بودند از: کیفیت زندگی اندازه‌گیری شده با یک مقیاس معتبر، تعداد شرکت‌کنندگانی که حداقل یک مورد حمله نیازمند به کورتیکواستروئیدهای سیستمیک را گزارش کرده بودند، عملکرد تنفسی و روزهای غیبت از محل کار یا مطالعه. برای همه تجزیه‌وتحلیل‌ها از یک مدل اثرات-تصادفی و روش‌های استاندارد کاکرین استفاده کردیم.
15 مطالعه را که در 27 مقاله مطرح شده بود، شناسایی کردیم که معیارهای ورود به این مرور را داشتند. این 15 مورد شامل مطالعات تصادفی‌سازی شده با مجموع 3062 شرکت‌کننده بودند (PAAP در برابر عدم استفاده از PAAP: 2602 شرکت‌کننده؛ PAAP همرا با آموزش در برابر آموزش به تنهایی: 460 شرکت‌کننده). ده مطالعه (هشت PAAP در برابر هیچ PAAP؛ دو PAAP همراه با آموزش در برابر آموزش به تنهایی) داده‌هایی در رابطه با پیامدها ارائه کرده بودند که به انجام تجزیهوتحلیل کمی کمک کردند. کیفیت کلی شواهد پائین یا بسیار پائین برآورد شد.
چهارده مطالعه برای مدت شش ماه یا بیشتر ادامه داشتند و طول مدت مطالعات باقی‌مانده 14 هفته بود. هنگامی که گزارش شد، میانگین سنی بین 22 تا 49 سال و شدت آسم بین خفیف تا شدید/خطر بالا بود.
PAAP به تنهایی در مقایسه با عدم استفاده از PAAP
نتایج به دست آمده شواهد مشخصی را در مورد مزایا و معایب مربوط به PAAPها از نظر تعداد شرکت‌کنندگان نیازمند ویزیت در ED یا بستری شدن در بیمارستان برای یک حمله (نسبت شانس (OR): 0.75؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.45 تا 1.24؛ 1385 شرکت‌کننده؛ پنج مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)، تغییر در نشانه آسم نسبت به خط پایه (تفاوت میانگین (MD): 0.16-؛ 95% CI؛ 0.25- تا 0.07-؛ 141 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) یا تعداد حوادث جانبی جدی، از جمله مرگ‌ومیر (OR: 3.26؛ 95% CI؛ 0.33 تا 32.21؛ 125 نفر؛ یک مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) نشان نداد. داده‌ها نشان داد که در مقایسه با عدم استفاده از PAAP، استفاده از PAAP منجر به بهبود نمرات مربوط به کیفیت زندگی شده که دارای اهمیت آماری است (MD: 0.18؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.30؛ 441 نفر؛ سه مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ اما این میزان کمتر از آستانه یک حداقل تفاوت مهم بالینی (minimum clinically important difference; MCID) بود. نتایج هم‌چنین هیچ مزیت یا آسیب واضح و مشخصی را نه در مورد تاثیر PAAPها بر تعداد شرکت‌کنندگانی که حداقل یک مورد حمله نیازمند به کورتیکواستروئیدهای خوراکی را گزارش کرده بودند (RR: 1.45؛ 95% CI؛ 0.84 تا 2.48؛ 1136 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و نه در رابطه با عملکرد تنفسی نشان نداد (تغییر در حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (forced expiratory volume in one second; FEV1) نسبت به خط پایه: MD: -0.04 لیتر؛ 95% CI؛ 0.25- لیتر تا 0.17 لیتر؛ 392 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). در یک مطالعه، تعداد روزهای غیبت از کار و تحصیل با PAAPها به طور قابل توجهی کمتر بود (MD: -6.20؛ 95% CI؛ 7.32- تا 5.08-؛ 74 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
PAAP همراه با آموزش در مقایسه با آموزش به تنهایی
نتایج به دست آمده نشان داد که اضافه کردن PAAP به آموزش، هیچ مزیت یا آسیب واضح و مشخصی از نظر تعداد شرکت‌کنندگانی که برای یک حمله به ویزیت در ED یا بستری شدن در بیمارستان نیاز پیدا کنند (OR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.27 تا 4.32؛ 70 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، تغییر در میزان نشانه آسم نسبت به خط پایه (MD: -0.10؛ 95% CI؛ 0.54- تا 0.34؛ 70 نفر؛ یک مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ تغییر در نمرات مربوط به کیفیت زندگی نسبت به خط پایه (MD: 0.13؛ 95% CI؛ 0.13- تا 0.39؛ 174 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) و نیز بر تعداد شرکت‌کنندگان نیازمند به کورتیکواستروئیدهای خوراکی برای حمله (OR: 0.28؛ 95% CI؛ 0.07 تا 1.12؛ 70 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) نداشت. هیچ مطالعه‌ای در مورد حوادث جانبی جدی، عملکرد تنفسی یا روزهای غیبت از کار یا مطالعه گزارشی ارائه نکرده بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.