نقش آمی‌تریپتیلین در مدیریت بالینی فیبرومیالژی در بزرگسالان

درک ما از فیبرومیالژی (fibromyalgia) (شرایطی که با درد و حساسیت لمسی (tenderness) پایدار و گسترده، مشکلات خواب و خستگی تشخیص داده می‌شود) ضعیف و اندک است. داروهای شایعی که تسکین‌دهنده درد هستند، مانند پاراستامول (paracetamol) و ایبوپروفن (ibuprofen) معمولا برای درمان این بیماری موثر واقع نمی‌شوند. داروهایی که گاهی برای درمان صرع یا افسردگی استفاده می‌شوند، می‌توانند در برخی از افراد مبتلا به فیبرومیالژی، و هم‌چنین در برخی از اشکال دیگر درد مزمن که ممکن است ناشی از آسیب عصبی باشد (درد نوروپاتیک (neuropathic pain)) بسیار موثر باشند.

آمی‌تریپتیلین (amitriptyline) یک داروی ضد-افسردگی است و تجویز داروهای ضد-افسردگی برای درمان فیبرومیالژی توصیه می‌شوند. اگرچه این دارو معمولا برای درمان فیبرومیالژی استفاده می‌شود، نتایج یک مرور در سال 2012 شواهدی را با کیفیت خوب برای حمایت از استفاده از آن پیدا نکرد. بیشتر مطالعات کوچک، و قدیمی بوده و از روش‌هایی استفاده کردند یا نتایجی را گزارش دادند که اکنون می‌دانیم مزایای آن را بهتر از آنچه هستند، نشان دادند.

این مرور، یک نسخه به‌روز شده از مرور سال 2012 است، که هم شامل فیبرومیالژی بود و هم درد نوروپاتیک. در حال حاضر درد نوروپاتیک در یک مرور جداگانه بررسی می‌شود. در اینجا به این موضوع می‌پردازیم که، بر اساس تعریفی از آنچه که موثر است که هم شامل سطح بالایی از تسکین درد می‌شود و هم توانایی مصرف دارو در مدت زمان طولانی‌تر بدون ایجاد عوارض جانبی غیر-قابل تحمل، آمی‌تریپتیلین تا چه حد در درمان فیبرومیالژی موثر است.

در مارچ 2015 جست‌وجوهایی را برای یافتن مطالعات جدید انجام داده و فقط دو مطالعه کوچک دیگر را برای گنجاندن در مرور یافتیم. هیچ کدام شواهدی را با کیفیت خوب حاکی از مزیت یا آسیب درمان ارائه نکردند. هم‌چنان هیچ مطالعه‌ای وجود ندارد که بتواند پاسخی قابل اعتماد یا مطمئن ارائه کند، زیرا اکثر آنها نسبتا قدیمی بودند و از روش‌هایی استفاده کردند یا نتایجی را گزارش کردند که اکنون می‌دانیم مزایا را بهتر از آنچه هستند، نشان می‌دهند. این وضعیت ناامید کننده است، اما هنوز هم می‌توانیم نظرات مفیدی را در مورد دارو ارائه دهیم.

آمی‌تریپتیلین احتمالا سطوح خوبی را از تسکین درد برای برخی از افراد مبتلا به فیبرومیالژی فراهم می‌کند، اگرچه نمی‌توانیم در این مورد مطمئن باشیم. بهترین حدس ما این است که داروی مذکور باعث تسکین خوب درد در 1 مورد از 4 بیمار (25%) نسبت به دارونما (placebo) می‌شود. حدود 1 مورد بیشتر از هر 3 بیمار (31%) دریافت‌کننده دارونما گزارش دادند که دچار یک یا چند عارضه جانبی غیر-جدی شدند، اما ممکن است دردسرساز بوده و در مصرف درمان اختلال ایجاد کند. بر اساس اطلاعات موجود، نمی‌توانیم به هیچ یک از این دو رقم اعتماد کنیم.

مهم‌ترین پیام این مطالعه آن است که آمی‌تریپتیلین احتمالا در برخی از بیماران مبتلا به فیبرومیالژی باعث تسکین خوب درد می‌شود، اما فقط در تعداد کمی از آنها؛ آمی‌تریپتیلین برای اکثر بیماران موثر نیست.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

سال‌هاست که آمی‌تریپتیلین خط اول درمان فیبرومیالژی بوده است. این واقعیت که هیچ شواهد حمایتی بی‌طرفانه‌ای برای نشان دادن تاثیر مفید آن وجود ندارد، ناامید کننده است، اما باید در برابر سال‌ها درمان موفق در بسیاری از بیماران مبتلا به فیبرومیالژی تعادل ایجاد شود. شواهد خوبی دال بر عدم-تاثیر این دارو وجود ندارد؛ نگرانی ما باید در مورد تخمین بیش‌ازحد تاثیر درمان باشد. آمی‌تریپتیلین یکی از گزینه‌های درمان فیبرومیالژی خواهد بود، در حالی که می‌دانیم فقط تعداد کمی از بیماران با مصرف آن به تسکین رضایت‌بخشی در درد دست خواهند یافت.

انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده در مقیاس بزرگ درباره استفاده از آمی‌تریپتیلین برای درمان فیبرومیالژی به منظور تعیین اثربخشی آن از نظر آماری یا اندازه‌گیری مقدار تاثیر، بعید به نظر می‌رسد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

این یک نسخه به‌روز شده از مرور اصیل کاکرین است که در شماره 12، سال 2012 منتشر شد. این مرور هم فیبرومیالژی (fibromyalgia) و هم درد نوروپاتیک (neuropathic pain) را در نظر گرفت، اما اثربخشی آمی‌تریپتیلین (amitriptyline) برای درد نوروپاتیک اکنون در یک مرور جداگانه بررسی می‌شود.

آمی‌تریپتیلین یک داروی ضد-افسردگی سه-حلقه‌ای است که به‌طور گسترده‌ای برای درمان فیبرومیالژی استفاده شده و تجویز آن در بسیاری از دستورالعمل‌های بالینی توصیه می‌شود. معمولا از آن در دوزهای کمتر از مقداری استفاده می‌شود که داروها به عنوان ضد-افسردگی عمل می‌کنند.

اهداف: 

بررسی اثربخشی آنالژزیک آمی‌تریپتیلین برای تسکین فیبرومیالژی، و عوارض جانبی مرتبط با استفاده از آن در کارآزمایی‌های بالینی.

روش‌های جست‌وجو: 

CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE را تا مارچ 2015 به همراه فهرست منابع مقالات بازیابی‌شده، مرورهای سیستماتیک قبلی و دیگر مرورها و دو پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی جست‌وجو کردیم. هم‌چنین از بانک اطلاعاتی جست‌وجوی دستی خود برای مطالعات قدیمی‌تر استفاده کردیم.

معیارهای انتخاب: 

مطالعات تصادفی‌سازی شده و دوسو-کور را با طول دوره حداقل چهار هفته وارد مرور کردیم که به مقایسه آمی‌تریپتیلین با دارونما (placebo) یا درمان فعال دیگر برای فیبرومیالژی پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

داده‌های مربوط به اثربخشی و عوارض جانبی را استخراج کردیم، دو نویسنده مطالعه موضوعات مربوط به کیفیت مطالعه را به‌طور مستقل از هم مورد بررسی قرار دادند. آنالیز را با استفاده از سه دسته (tiers) از شواهد انجام دادیم. نخستین دسته از شواهد، از داده‌هایی به دست آمدند که بهترین‌ استانداردهای اخیر را داشته و در معرض حداقل میزان خطر سوگیری (bias) قرار داشتند (پیامد معادل با کاهش قابل‌‌توجه در شدت درد، آنالیز قصد درمان (intention-to-treat) بدون توجه به موارد خروج از درمان؛ حضور حداقل 200 شرکت‌کننده در گروه‌های مقایسه، طول دوره 8 تا 12 هفته‌ای، طراحی موازی)، دومین دسته از شواهد، از داده‌هایی گرفته شدند که یک یا چند مورد از این معیارها را نداشته و دارای سطحی از خطر سوگیری بودند، اما تعداد کافی از شرکت‌کننده در گروه‌های مقایسه شرکت کردند، و سومین دسته از شواهد، از داده‌های حاصل از مطالعاتی با تعداد کمی از شرکت‌کنندگان به دست آمدند که به نظر می‌رسید احتمالا دارای سوگیری بوده یا از پیامدهایی با کاربرد بالینی محدود، یا هر دو، استفاده کردند.

برای بررسی اثربخشی مداخله، تعداد افراد مورد نیاز را برای درمان (number needed to treat; NNT) تا حصول منفعت و برای آسیب، تعداد افراد مورد نیاز را برای درمان (number needed to treat to harm; NNH) تا بروز آسیب برای عوارض جانبی و خروج از مطالعه محاسبه کردیم. برای انجام متاآنالیز از یک مدل اثر-ثابت استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

هفت مطالعه را از مرور قبلی و دو مطالعه جدید (نه مطالعه، 649 شرکت‌کننده) را با طول دوره 6 تا 24 هفته وارد کردیم، که بین 22 و 208 شرکت‌کننده را ثبت‌نام کردند؛ هیچ کدام 50 شرکت‌کننده یا بیشتر در هر بازوی درمانی نداشتند. دو مطالعه از طراحی متقاطع استفاده کردند. دوز روزانه آمی‌تریپتیلین 25 تا 50 میلی‌گرم بود و برخی مطالعات دوره تیتراسیون اولیه (initial titration period) داشتند.

شواهد دسته اول یا دوم برای نشان دادن تاثیر آمی‌تریپتیلین در درمان فیبرومیالژی وجود نداشت. با استفاده از شواهد دسته سوم، خطر نسبی (RR) برای حداقل 50% تسکین درد، یا معادل آن، با آمی‌تریپتیلین در مقایسه با دارونما برابر با 3.0 بود (95% فاصله اطمینان (CI): 1.7 تا 4.9؛ NNT معادل 4.1 (2.9 تا 6.7) (شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ تفاوت هم‌سو و سازگاری بین آمی‌تریپتیلین و دارونما یا دیگر گروه‏‌های مقایسه فعال برای تسکین نشانه‌هایی مانند خستگی، خواب ضعیف، کیفیت زندگی یا نقاط حساس در بدن (tender points) وجود نداشت.

تعداد بیشتری از شرکت‌کنندگان دچار حداقل یک عارضه جانبی با آمی‌تریپتیلین (78%) نسبت به دارونما (47%) شدند. RR معادل 1.5 (1.3 تا 1.8) و NNH معادل 3.3 (2.5 تا 4.9) گزارش شد. از نظر عوارض جانبی و خروج از مطالعه به هر علتی تفاوتی وجود نداشت، اما خروج از مطالعه به دلیل عدم وجود اثربخشی با دارونما شایع‌تر بود (12% در برابر 5%؛ RR: 0.42 (0.19 تا 0.95)) (شواهد با کیفیت بسیار پائین).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری