پیام اصلی
درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT)، ممکن است کیفیت زندگی و کنترل آسم را در بزرگسالان مبتلا به آسم افزایش دهد؛ اما شواهد برای دیگر پیامد‌های مهم، محدود بوده و اطمینان ما به این نتایج، کاملا کم است. هیچ کدام از این مطالعات، شامل نوجوانان مبتلا به آسم نبود.
سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم شواهد تاثیر CBT را در قیاس با مراقبت معمول (بدون CBT) بر طیفی از پیامد‌های سلامت شامل کیفیت زندگی، پایبندی به مصرف دارو‌ها و سطوح اضطراب و افسردگی، در افراد مبتلا به آسم مرور کنیم.
پیشینه
افراد مبتلا به آسم بیش از عموم مردم دچار اضطراب و افسردگی می‌شوند. این مشکلات روان‌شناختی مرتبط با ابتلا به آسم شدید‌تر، شامل کنترل ضعیف‌تر نشانه‌ها و مراجعه بیشتر به بیمارستان هستند. CBT، درمانی از طریق صحبت با بیمار است که هدف آن، کمک به تشخیص افراد درباره تاثیر رفتارشان بر تفکرات و احساسات خود است و می‌تواند به افراد مبتلا به آسم کمک کند تا بهتر با بیماری خود کنار بیایند. ما می‌خواستیم بدانیم به کار‌گیری CBT برای بهبود زندگی افراد دارای آسم، بهتر از استفاده نکردن از آن است یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد مرور شده تا آگوست 2016 به‌روز است. ما نه مطالعه را با مجموع 407 شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم. همه شرکت‌کنندگان دچار آسم بودند. در سه مورد از این نه مطالعه، شرکت‌کنندگان دارای تشخیص اضطراب یا افسردگی یا هر دو نیز بودند. CBT به صورت فردی یا گروهی ارائه شد و از چهار تا 15 جلسه متفاوت بود.
نتایج کلیدی
شرکت‌کنندگان دریافت کننده CBT در مقایسه با کسانی که CBT دریافت نکرده بودند، دارای نمرات بالاتری در پرسش‌نامه کیفیت زندگی آسم (Asthma Quality of Life Questionnaire; AQLQ) و معیارهای کنترل آسم بودند. این مطالعات به طور کلی گزارش نکرده بودند که CBT احتمال نیاز افراد به استروئید‌های خوراکی برای حملات آسم را کاهش می‌دهد یا خیر. بهبود در نمرات AQLQ تا یک سال پس از دریافت CBT پایدار بود. هم‌چنین شرکت‌کنندگانی که CBT دریافت کرده بودند، نمرات اضطراب بهتری در قیاس با افراد دریافت کننده مراقبت معمول داشتند. نمرات مقیاس افسردگی یا پایبندی به مصرف دارو‌ها در شرکت‌کنندگان دریافت کننده CBT، به وضوح بهبود نیافته بود.
کیفیت کلی شواهد موجود به دلیل تعداد اندک مطالعات وارد شده در این مرور، تفاوت‌ها در طراحی مطالعات و نحوه انجام CBT و به این خاطر که شرکت‌کنندگان می‌دانستند به کدام گروه درمانی (CBT یا غیر-CBT) اختصاص یافته‌اند، پائین بود.
CBT برای بزرگسالان مبتلا به آسم مقاوم در مقایسه با مراقبت معمول، می‌تواند کیفیت زندگی، کنترل آسم و میزان اضطراب را بهبود بخشد. خطرات سوگیری، عدم-دقت تاثیرات و ناهمگونی میان نتایج، باعث شده اطمینان ما به این نتایج پائین باشد و شواهدی راجع به تاثیر CBT بر حملات آسم، تماس‌های برنامه‌ریزی نشده، افسردگی و پایبندی به مصرف دارو‌ها وجود نداشت. تفاوت زیادی بین مطالعات از نظر نحوه ارائه CBT و اجزای تشکیل دهنده مراقبت معمول وجود داشت؛ به این معنی که بهینه‌ترین شیوه ارائه CBT، هم‌چنین قالب و جامعه هدف CBT، نیاز به بررسی بیشتر دارد. در حال حاضر هیچ شواهدی برای استفاده از CBT در نوجوانان مبتلا به آسم در دست نیست.
شیوع اضطراب و افسردگی در افراد مبتلا به آسم، نسبت به جمعیت عمومی بیشتر است. این موضوع با کنترل ضعیف‌تر آسم، پایبندی به مصرف دارو (medication adherence) و پیامد‌های سلامت ارتباط دارد. درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT) ممکن است راهی برای بهبود کیفیت زندگی در افراد مبتلا به آسم باشد و با پرداختن به مسائل روانی مرتبط، می‌تواند به کاهش خطر حملات و کنترل بهتر آسم منجر شود.
ارزیابی اثربخشی CBT برای آسم در مقایسه با مراقبت معمول.
ما در پایگاه ثبت تخصصی گروه راه‌های هوایی در کاکرین؛ ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP) جست‌وجو انجام دادیم. هم‌چنین فهرست منابع تمام مطالعات اولیه و مقالات مرور را جست‌وجو کرده و با نویسندگان برای داده‌های منتشر نشده تماس گرفتیم. آخرین جست‌وجو‌ها در آگوست 2016 انجام گرفت.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) با طرح موازی و مربوط به مقایسه هر‌گونه مداخله شناختی رفتاری با مراقبت معمول یا عدم مداخله را وارد مرور کردیم. مطالعات انجام شده بر روی بزرگسالان یا نوجوانان مبتلا به آسم، با یا بدون اضطراب یا افسردگی همزمان را برگزیدیم. مطالعات گزارش شده به صورت متن کامل، منتشر شده به صورت فقط چکیده و داده‌های منتشر نشده را وارد کردیم.
دو یا چند نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، نتایج جست‌وجو را غربالگری کرده، داده‌ها را استخراج و مطالعات وارد شده را از نظر خطر سوگیری (bias) ارزیابی کردند. از آنجا که مقیاس‌ها میان مطالعات گوناگون بود، داده‌های دو-حالتی را به صورت نسبت‌های شانس (ORs) و داده‌های پیوسته را به صورت تفاوت‌های میانگین (MDs) یا تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMD) تجزیهوتحلیل کرده و از مدل اثرات-تصادفی استفاده کردیم. پیامد‌های اولیه، کیفیت زندگی مرتبط با آسم و تشدیدهای نیازمند حداقل یک دوره استروئید خوراکی بود. تمام پیامد‌ها را با به کار‌گیری روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کرده و اطمینان‌مان را به نتایج در یک جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» ارائه کردیم.
ما نه RCT را با 407 بزرگسال مبتلا به آسم برای این مرور برگزیدیم؛ هیچ کدام از مطالعات شامل نوجوانان زیر 18 سال نبود. حجم نمونه مطالعه از 10 تا 94 (میانه 40) و میانگین سنی از 39 تا 53 سال متغیر بود. جمعیت مطالعه به طور کلی دچار آسم پایدار بودند؛ اما شدت و معیارهای تشخیص، متنوع بود. در سه مطالعه، معیار حضور شرکت‌کنندگان به وسیله نشانه‌شناسی روانی (psychological symptomatology) انجام شده بود؛ گرچه معیارهای مختلفی داشتند. مداخلات از 4 تا 15 جلسه متفاوت بود و اندازه‌گیری‌های اولیه به طور میانگین طی 3 ماه انجام شد (بین 1.2 تا 12 ماه).
شرکت‌کنندگانی که CBT دریافت کرده بودند در قیاس با افرادی که مراقبت معمول گرفتند، دارای نمرات بالاتر در پرسش‌نامه کیفیت زندگی آسم (Asthma Quality of Life Questionnaire; AQLQ)؛ (MD: 0.55؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.17 تا 0.93؛ 214 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه؛ I2 = 53%) و معیارهای کنترل آسم بودند (SMD: -0.98؛ 95% CI؛ 1.76- تا 0.20-؛ 95 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ I2 = 68%). تاثیر AQLQ تا یک سال بعد از درمان، پایدار به نظر می‌رسید، اما این شواهد با توجه به کیفیت پائینشان، باید با احتیاط تفسیر شوند. از آنجایی که حملات آسم نیازمند حداقل یک دوره استروئید خوراکی به طور هم‌سو و سازگار گزارش نشدند، ما نتوانستیم متاآنالیز (meta-analysis) انجام دهیم.
ترکیب نمرات اضطراب دشوار بود ولی نشان دهنده مزیت CBT در مقایسه با مراقبت معمول بود (SMD: -0.38؛ 95% CI؛ 0.73- تا 0.03-)؛ گرچه این امر به تجزیهوتحلیل مورد استفاده بستگی داشت. فواصل اطمینان برای تاثیر بر مقیاس‌های افسردگی، بیانگر عدم تفاوت بین CBT و مراقبت معمول بود؛ زمانی که به شکل تغییر از خط پایه (SMD: -0.33؛ 95% CI؛ 0.70- تا 0.05) یا نمرات نقاط پایانی (SMD: -0.41؛ 95% CI؛ 0.87- تا 0.05) اندازه‌گیری شد؛ به طور مشابه برای پایبندی به مصرف دارو نیز این امر صادق بود (MD: -1.40؛ 95% CI؛ 2.94- تا 0.14؛ 23 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ I2 = 0%).
تجزیهوتحلیل زیر-گروه انجام شده بر پیامد AQLQ، بیانگر تفاوت روشنی میان CBT فردی و گروهی، وضعیت روان‌شناختی پایه یا مدل CBT نبود. تعداد اندک مطالعات و گوناگونی در طراحی، جمعیت و سایر ویژگی‌های مداخلات، نتیجه‌گیری‌های ممکن درباره این عوامل تعدیل کننده را محدود کرده بود.
عدم توانایی برای کور‌سازی شرکت‌کنندگان و محققان برای تخصیص گروه، باعث سوگیری بالقوه معناداری شده است و ما در مجموع، اطمینان کمی به این شواهد داریم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.