سوال مطالعه مروری
تاثیرات درمان‌های مدیریت نشانه‌ها در بیماری نورون حرکتی (motor neuron disease; MND) چه هستند؟
پیشینه
بیماری نورون حرکتی (MND) که نام دیگر آن اسکلروز جانبی آمیوتروفیک (amyotrophic lateral sclerosis; ALS) است، یک بیماری غیر-معمول و غیر-قابل درمان است که اعصاب حرکتی را درگیر می‌کند. MND با گذشت زمان بدتر می‌شود و روی عضلات اندام‌ها، زبان، بلع و تنفس اثر می‌گذارد. افراد مبتلا به MND دچار طیفی از نشانه‌ها می‌شوند، که شامل محدودیت‌های توانایی فیزیکی، درد، اسپاسم، گرفتگی عضلات، مشکلات بلع و سختی تنفس است. مهم است که بدانیم کارآزمایی‌های بالینی ممکن است بنا به دلایل مختلفی که مربوط به تاثیرات خود درمان نیستند برای مثال وقتی که تعداد افراد حاضر در یک کارآزمایی کم است یا اینکه پژوهشگران یک دوز غیر-موثر از دارو را انتخاب می‌کنند، نتوانند اثربخشی درمان را نشان دهند.
ویژگی‌های مرور
مرورهای سیستماتیک کاکرین درباره درمان‌های مدیریت نشانه‌های MND جست‌وجو کردیم. نه مرور را پیدا کردیم که مناسب اهداف این مطالعه بودند. این مرورها، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) در مورد درمان درد، گرفتگی عضلات، اسپاسم، و سیالوره (sialorrhoea) را مرور کرده، و تاثیرات ونتیلاسیون مکانیکی (ونتیلاسیون غیر-تهاجمی)، تغذیه روده‌ای از طریق لوله، تحریک مغناطیسی مکرر ترانس‌کرانیال (repetitive transcranial magnetic stimulation; rTMS)، ورزش‌درمانی، و مراقبت چند-روشی را بررسی کردند. این کارآزمایی‌ها درمان را با یک درمان غیر-فعال (داروی دارونما (placebo) یا درمان ساختگی) یا مراقبت معمول مقایسه کردند.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
در حال حاضر درمان‌های زیادی برای استفاده بالینی برای درد وجود دارد، اما اطلاعات قوی برای اثربخشی روی افراد مبتلا به MND وجود ندارد.
شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد ممانتین (memantine) و تتراهیدروکانابینول (tetrahydrocannabinol) احتمالا برای گرفتگی عضلات در MND اثربخش نیستند و اینکه ویتامین E نیز ممکن است بی‌اثر باشد. اطلاعات بسیار کمی از RCTها در مورد تاثیرات دیگر درمان‌های مطالعه شده شامل ال-تراونین (L-threonine)، گاباپنتین (gabapentin)، زالیپرودن (xaliproden)، ریلوزل (riluzole)، و باکلوفن (baclofen) وجود دارد. این مرور حوادث جانبی به غیر از حادثه جانبی ناشی از ریلوزل را گزارش نکرد.
اینکه ورزش سفتی عضلات (اسپاسم) را بهبود می‌بخشد یا خیر، نامطمئن است. ورزش ممکن است ناتوانی را بهبود ببخشد، اما ممکن است کیفیت زندگی را بهبود نبخشد. مداخلات دیگر برای اسپاسم در RCTها مطالعه نشده است.
ونتیلاسیون مکانیکی غیر-تهاجمی احتمالا بقا و کیفیت زندگی در ALS را بهبود می‌بخشد؛ اما ممکن است بقای افراد با عملکرد ضعیف بولبار را بهتر نکند. این مرور زمان شروع NIV را بررسی نکرد.
یک جلسه واحد از تزریق سم بوتولینوم به غدد بزاقی احتمالا تولید بیش از حد بزاق و رفتن آب دهان، و کیفیت زندگی را در کوتاه‌مدت بهتر می‌کند (طی چندین هفته، اما برای ماه‌ها بهبود نمی‌بخشد).
در حال حاضر، هیچ شواهدی از کارآزمایی‌های کنترل شده برای نشان دادن مزیت تغذیه روده‌ای از طریق لوله برای کمک به تغذیه و نشان دادن مزیت یا آسیب مراقبت چند-روشی وجود ندارد. مزیت rTMS برای بهبود ناتوانی یا محدودیت فعالیتی در MND نامطمئن است. اما، نبود شواهد برای مراقبت چند-روشی یا دیگر درمان‌ها، نباید به معنای عدم اثربخشی در نظر گرفته شود.
فقط مرور مربوط به گرفتگی عضلات، بروز حوادث جانبی را گزارش کرد. کارآزمایی‌ها برای بررسی قطعی حوادث جانبی یا منتفی دانستن رویدادهای غیر-معمول اکثرا بسیار کوچک بودند.
برای تعیین اینکه کدام درمان به مدیریت نشانه‌های افراد مبتلا به MND کمک می‌کند، با استفاده از انواع مناسب مطالعات و معیارهای پیامد، به پژوهش بیشتری نیاز است.
این بررسی اجمالی تا نوامبر 2016 به‌روز است.
این بررسی اجمالی فقدان شواهد قوی در مرورهای سیستماتیک کاکرین در مورد مداخلات مدیریت نشانه‌های MND را برجسته می‌کند. فهمیدن این نکته مهم است که کارآزمایی‌های بالینی ممکن است بنا به دلایلی به جز نبود واقعی اثربخشی، برای مثال قدرت آماری ناکافی، انتخاب دوز اشتباه، معیارهای پیامدی غیر-حساس یا شرکت‌کنندگان نامناسب نتوانند اثربخشی یک مداخله را نشان دهند. اکثر کارآزمایی‌ها برای بررسی عوارض جانبی درمان بسیار کوچک بودند. ماهیت MND پژوهش درباره اقدامات بالینی مورد قبول یا توصیه شده، صرف نظر از سطح شواهد حمایت کننده از عمل را مشکل می‌کند. برای مثال، طراحی یک کارآزمایی کنترل شده با دارونما برای درمان درد در MND یا قطع مراقبت چند-روشی در جایی که امکان مراقبت وجود دارد، غیر-اخلاقی است. بنابراین، احتمال اینکه هیچ گاه RCTهای کنترل شده با دارونما در این حیطه نداشته باشیم، بالا است.
برای نشان دادن نیازهای در حال تغییر - در افراد مبتلا به MND و مراقبان آنها - که با پیشروی بیماری MND و مورتالیتی مرتبط است، پژوهش‌های بیشتر با طرح مطالعه مناسب، متدولوژی قوی، و مدت زمان کافی لازم است. در مطالعاتی که اثربخشی مداخلات برای درمان نشانه‌های MND را مثل آزادی احساسی سودوبولبار (pseudobulbar emotional lability) و مشکلات شناختی و رفتاری بررسی می‌شوند، شکاف زیادی وجود دارد. مطالعات آتی باید از معیارهای پیامد مناسب که قابل اطمینان هستند، ارزش داخلی و خارجی دارند، و نسبت به تغییر در آن چیزی که ارزیابی می‌شود، حساس هستند (مثل کیفیت زندگی)، استفاده کنند.
بیماری نورون حرکتی (motor neuron disease; MND)، که اسکلروز جانبی آمیوتروفیک (amyotrophic lateral sclerosis; ALS) نیز شناخته می‌شود، طیفی از نشانه‌ها را ایجاد می‌کند، اما مبنای شواهد برای اثربخشی درمان‌های علامت‌دار محدود است.
خلاصه کردن شواهد مرورهای سیستماتیک کاکرین درباره همه درمان‌های علامت‌دار برای MND.
بانک اطلاعاتی مرورهای نظام‌مند کاکرین (CDSR) را در 15 نوامبر 2016 برای یافتن مرورهای سیستماتیک از درمان‌های علامت‌دار برای MND جست‌وجو کردیم. کیفیت روش‌شناسی مرورهای وارد شده را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) و ابزار Assessment of Multiple Systematic Reviews (AMSTAR) بررسی کردیم. از پروسیجرهای استاندارد استخراج داده و انتخاب مطالعه (مرور) کاکرین پیروی کردیم. یافته‌ها را به صورت روایت‌گونه (narrative) و در جداولی گزارش کردیم.
نه مرور سیستماتیک کاکرین را درباره مداخلاتی برای درمان نشانه‌ها در افراد مبتلا به MND وارد کردیم. سه مرور، مرورهای خالی بدون وجود کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) بودند؛ اما، هر سه مطالعه شواهد غیر-RCT داشتند و شش مطالعه دیگر اغلب شامل یک یا دو مطالعه بودند. همه مرورهای وارد شده را از نظر کیفیت روش‌شناسی بالا در نظر گرفتیم.
دارو درمانی برای درد
هیچ شواهدی از RCT در مرور سیستماتیک کاکرین وجود ندارد که اثربخشی درمان دارویی را برای درمان درد در MND بررسی کند.
درمان برای گرفتگی عضلات
شواهدی (13 RCT؛ N = 4012) از درمان گرفتگی عضلات در MND در مقایسه با دارونما (placebo) وجود دارد:
- ممانتین (memantine) و تتراهیدروکانابینول (tetrahydrocannabinol; THC) احتمالا موثر نیستند (شواهد با کیفیت متوسط)؛
- ویتامین E ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر گرفتگی عضلات داشته باشد (شواهد با کیفیت پائین)؛ و
- تاثیرات ال-تراونین (L-threonine)، گاباپنتین (gabapentin)، زالیپرودن (xaliproden)، ریلوزل (riluzole)، و باکلوفن (baclofen) به دلیل کیفیت بسیار پائین شواهد یا به این دلیل که این کارآزمایی پیامد را مشخص کرد اما داده‌های عددی را گزارش نکرد، نامطمئن هستند.
این مرور عوارض جانبی ریلوزل را گزارش کرد، اما مشخص نیست که مداخلات دیگر عوارض جانبی دارند یا خیر.
درمان برای اسپاسم (spasticity)
از آنجایی که کیفیت شواهد بسیار پائین است، این موضوع که برنامه‌های ورزش استقامتی، اسپاسم یا کیفیت زندگی اندازه‌گیری شده در سه ماه پس از آغاز برنامه ورزشی را بهتر می‌کنند یا خیر، نامطمئن است (1 RCT، مقایسه «فعالیت‌های معمولی»، N = 25). این مرور به دلیل نبود RCT، رویکردهای دیگری مانند استفاده از باکلوفن را ارزیابی نکرده است.
ونتیلاسیون مکانیکی برای حمایت از عمکلرد تنفسی
ونتیلاسیون غیر-تهاجمی (non-invasive ventilation; NIV) احتمالا میانه بقا و کیفیت زندگی را در افراد مبتلا به نارسایی تنفسی و اختلال عملکرد نرمال تا متوسط بولبار را در مقایسه با مراقبت استاندارد بهبود می‌بخشد، و کیفیت زندگی، اما نه بقا را، در افراد با عمکرد ضعیف بولبار بهبود می‌بخشد (1 RCT؛ N = 41؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ RCT دوم هیچ داده‌ای ارائه نکرد). این مرور سایر روش‌ها مثل ونتیلاسیون («تهاجمی») با کمک تراکئوستومی (tracheostomy) یا زمان شروع NIV را بررسی نکرد.
درمان برای سیالوره (sialorrhoea)
یک جلسه تزریق سم بوتولینوم نوع B به غدد پاروتید و ساب‌مندیبولار (submandibular) احتمالا سیالوره و کیفیت زندگی را تا 4 هفته در مقایسه با تزریق دارونما بهتر می‌کند، اما بعد از 8 یا 12 ماه چنین اثری دیگر وجود نخواهد داشت (شواهد با کیفیت متوسط از 1 RCT کنترل شده با دارونما؛ N = 20). نویسندگان این مرور هیچ کارآزمایی از دیگر رویکردها پیدا نکردند.
تغذیه روده‌ای از طریق لوله برای کمک به تغذیه
هیچ شواهدی از RCT در مرور سیستماتیک کاکرین برای حمایت از مزیت یا آسیب تغذیه روده‌ای از طریق لوله برای کمک به تغذیه در MND وجود ندارد.
تحریک مکرر مغناطیسی ترانس‌کرانیال
اینکه تحریک مکرر مغناطیسی ترانس‌کرانیال (repetitive transcranial magnetic stimulation; rTMS) ناتوانی یا محدودیت فعالیت در NMD را در مقایسه با rTMS ساختگی بهبود می‌بخشد یا خیر، نامطمئن است (3 RCT؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین، N = 50).
ورزش درمانی
شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد ورزش ممکن است ناتوانی در NMD را طی سه ماه بعد از برنامه ورزشی بهبود ببخشد، اما کیفیت زندگی را در مقایسه با «فعالیت‌های معمولی» یا «مراقبت معمول» شامل حرکات کششی بهبود نمی‌بخشد (2 RCT؛ شواهد با کیفیت پائین، N = 43).
مراقبت چند-روشی
هیچ شواهدی از RCT در مرور سیستماتیک کاکرین برای اثبات مزیت یا آسیب مراقبت چند-روشی در MND وجود ندارد.
هیچ کدام از مرورها، به جز مرور درمان گرفتگی عضلات، بروز حوادث جانبی را گزارش نکردند. اما، این کارآزمایی‌ها برای گزارش بروز حوادث جانبی بسیار کوچک بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.