آیا افزودن تیوتروپیوم، یک آنتاگونیست موسکارینی طولانی‌-اثر (LAMA)، به درمان ترکیبی (LABA/ICS) برای کنترل آسم کمک‌کننده است؟

افزودن تیوتروپیوم Respimat استنشاقی به ترکیب LABA/ICS استنشاقی ممکن است نیاز به مصرف استروئیدهای خوراکی نجات‌بخش را کاهش دهد. بعید است این مداخله بر کیفیت زندگی مزیت قابل‌توجهی داشته باشد، و نمی‌توانیم بگوییم که این امر باعث کاهش موارد بستری در بیمارستان می‌شود یا خیر، اما افزودن تیوتروپیوم فوایدی بر عملکرد ریه، کنترل آسم، و عوارض جانبی غیر-جدی دارد.

جزئیات بیشتر در مورد مطالعات و نتایج:

مصرف روزانه داروی استنشاقی حاوی یک بتا2-آگونیست طولانی-اثر و یک کورتیکواستروئید استنشاقی (LABA/ICS) می‌تواند نشانه‌ها را بهبود بخشد و احتمال بروز حملات آسم را کاهش دهد. اگر این درمان کمکی نکرد، نوع دیگری از داروی استنشاقی به نام آنتاگونیست موسکارینی طولانی-اثر (LAMA) که برای افراد مبتلا به دیگر بیماری‌های تنفسی موثر است، اکنون برای افراد مبتلا به آسم در دسترس است تا علاوه بر LABA/ICS استنشاقی خود مصرف کنند.

ما می‌خواستیم بدانیم که افزودن LAMA به LABA/ICS بهتر از ادامه دادن LABA/ICS تنها برای بزرگسالان مبتلا به آسم است یا خیر.

چهار مطالعه مرتبط را یافتیم، اما یکی از آن‌ها پیش از اینکه کسی داوطلب شود، متوقف شد. سه مطالعه دیگر یک LAMA را به نام تیوتروپیوم Respimat با دارونما به مدت حدود یک سال مقایسه کردند، و شرکت‌کنندگان در هر دو گروه به مصرف LABA/ICS استنشاقی معمول خود ادامه دادند. افراد هنگام ورود به مطالعه عموما عملکرد ریه‌ بسیار ضعیفی داشتند، که نشان می‌دهد آسم آنها به خوبی کنترل نشده بود - در حوزه پزشکی تنفسی، این وضعیت به عنوان «آسم شدید» شناخته می‌شود.

طی 48 هفته، 328 مورد از هر 1000 نفری که LABA/ICS استنشاقی معمول خود را مصرف کردند، به یک دوره استروئید خوراکی نیاز پیدا کردند، در حالی که اگر تیوتروپیوم همراه آن استفاده شد، این میزان 271 مورد بود. با این حال، عدم-قطعیت در نتایج به این معنی است که به جای اینکه 271 نفر از استروئیدهای خوراکی استفاده کنند، از 218 تا 333 مورد در هر 1000 نفر باید استروئیدهای خوراکی مصرف کنند، بنابراین نمی‌توانیم از فواید آن مطمئن باشیم. نمرات کیفیت زندگی بین افرادی که تیوتروپیوم مصرف کردند و افرادی که مصرف نکردند، تفاوت چندانی نداشت. مطالعات نتایج متفاوتی را در مورد اینکه افرادی که تیوتروپیوم مصرف کردند، بیشتر دچار عوارض جانبی جدی شدند، نشان دادند، اما افراد کمتری با مصرف تیوتروپیوم دچار عوارض جانبی غیر-جدی شدند.

ما نتوانستیم بگوییم که مصرف تیوتروپیوم در بالای LABA/ICS تعداد افرادی را که مجبور به مراجعه به بیمارستان برای حمله آسم شدند، کاهش داد یا خیر، زیرا این اتفاق به‌اندازه کافی رخ نداد که به نتیجه اطمینان داشته باشیم. شواهدی با کیفیت بالا وجود داشت که مداخله مذکور فوایدی برای عملکرد ریه داشته و احتمالا فواید کمی برای اقدامات کنترل آسم نشان داد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

تیوتروپیوم کمکی ممکن است فوایدی بیشتر از LABA/ICS تنها در کاهش نیاز به استروئیدهای خوراکی نجات‌بخش در افراد مبتلا به آسم شدید داشته باشد. تاثیر مداخله نامشخص بود، و هیچ شواهدی برای دیگر محصولات LAMA وجود نداشت. مزایای احتمالی مداخله بر کیفیت زندگی ناچیز بود، و شواهد مربوط به تاثیر آن بر عوارض جانبی جدی متناقض بود. احتمالا مزایای اضافی کوچکی برای تیوتروپیوم Respimat با دوز 5 میکروگرم در روز نسبت به LABA/ICS تنها بر عملکرد ریه و کنترل آسم و عوارض جانبی غیر-جدی کمتری وجود دارد. مزیت تیوتروپیوم کمکی در دفعات بستری شدن در بیمارستان، علیرغم کارآزمایی‌ها یک-ساله، هنوز ناشناخته باقی مانده است.

کارآزمایی‌های در حال انجام و کارآزمایی‌های آینده باید به‌طور شفاف سابقه دارویی شرکت‌کنندگان را توصیف کنند تا به پزشکان در قضاوت‌شان در مورد اینکه یافته‌ها چه رابطه‌ای با مراقبت گام-به-گام دارند، کمک کنند. اگر مطالعات، LAMA را غیر از تیوتروپیوم Respimat برای آسم امتحان کنند، باید حداقل شش ماه طول زمان انجام‌شان باشد و از پیامدهای معتبر و پذیرفته شده استفاده کنند تا امکان مقایسه بی‌خطری (safety) و اثربخشی ترکیبات مختلف را فراهم کنند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

درمان نگهدارنده با بتا2-آگونیست‌های طولانی‌-اثر و کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (LABA/ICS) می‌توانند نشانه‌های آسم را بهبود بخشیده و باعث کاهش موارد عود حملات شوند، اما گزینه‌های درمانی محدودی برای افرادی در دسترس است که با ترکیبات LABA/ICS به کنترل بیماری نمی‌رسند. آنتاگونیست‌های موسکارینی طولانی‌-اثر (long-acting muscarinic antagonist; LAMA) کلاسی از داروهای استنشاقی هستند که در افراد مبتلا به بیماری مزمن انسدادی ریه موثر بوده و حالا برای افراد مبتلا به آسم هم در دسترس قرار گرفته‌اند تا همراه LABA/ICS استنشاقی استفاده شوند.

اهداف: 

بررسی تاثیرات افزودن آنتاگونیست‌های موسکارینی طولانی‌-اثر (LAMA) به ترکیب بتا2-آگونیست‌ها و کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (LABA/ICS) در بزرگسالانی که آسم آن‌ها با LABA/ICS به خوبی کنترل نشده است.

روش‌های جست‌وجو: 

کارآزمایی‌هایی را در پایگاه ثبت تخصصی گروه راه‌های هوایی کاکرین تا ژانویه 2016 بررسی کردیم. همچنین ClinicalTrials.gov، پورتال کارآزمایی‌های سازمان جهانی بهداشت (WHO)، و فهرست منابع دیگر مطالعات مروری را جست‌وجو کردیم، و با نویسندگان کارآزمایی‌ها برای دریافت اطلاعات بیشتر تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) گروه-موازی را با حداقل دوره زمانی 12 هفته در نظر گرفتیم. مطالعات در صورتی معیارهای ورود را داشتند که LAMA را به عنوان درمان کمکی به LABA/ICS در مقابل LABA/ICS تنها برای بزرگسالان مبتلا به آسم مقایسه کردند. مطالعاتی را که به‌صورت متن کامل گزارش شدند، مواردی را که فقط به‌صورت چکیده منتشر شدند، و داده‌های منتشرنشده را وارد کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از عودهای نیازمند به کورتیکواستروئیدهای خوراکی (oral corticosteroid; OCS)، اقدامات معتبر کنترل آسم، و عوارض جانبی جدی (شامل مورتالیتی).

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مطالعه مروری جست‌وجوها را غربالگری کرده و به‌طور جداگانه جزییات مربوط به احتمال سوگیری (bias) و داده‌های عددی را استخراج کردند. داده‌های دو-حالتی را با نسبت شانس (OR) و داده‌های پیوسته را با میانگین تفاوت (MD) با استفاده از مدل اثرات-تصادفی آنالیز کردیم. پیامدها را با استفاده از درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) رتبه‌بندی کردیم.

نتایج اصلی: 

چهار کارآزمایی دوسو-کور و دوسو-ساختگی (double-dummy) را یافتیم که LAMA را با دارونما (placebo) مقایسه کردند و شامل 1197 فرد مبتلا به آسم بودند که ترکیب LABA/ICS را دریافت کردند. یکی از کارآزمایی‌ها طراحی شد تا گلیکوپیرونیوم بروماید (glycopyrronium bromide) را بررسی کند اما پیش از ورود بیماران متوقف شد، و سه کارآزمایی دیگر تیوتروپیوم بروماید (tiotropium bromide) (غالبا با دوز 5 میکروگرم یک بار در روز از طریق رسمیپات (Respimat)) را تا حدود 48 تا 52 هفته مطالعه کردند. میانگین حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (FEV1) در افراد حاضر در این کارآزمایی‌ها معادل 55% حد مورد انتظار بود، که نشانگر وخامت آسم آن‌ها بود.

افرادی که به‌طور تصادفی انتخاب شدند تا تیوتروپیوم کمکی را به رژیم درمانی خود اضافه کنند، نسبت به کسانی که فقط LABA/ICS را دریافت کردند، تعداد عودهای کمتری داشتند تا نیاز به درمان با کورتیکواستروئیدهای خوراکی پیدا کنند، اما فاصله اطمینان هیچ تفاوتی را منتفی نکرد (OR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.02؛ شواهد با کیفیت متوسط). در طول 48 هفته، 328 مورد از هر 1000 بیماری که LABA/ICS معمول خود را مصرف کردند، برای کنترل یک عود حاد بیماری نیازمند مصرف کورتیکواستروئید خوراکی شدند، در حالی که در مصرف‌کنندگان تیوتروپیوم کمکی، این تعداد معادل 271 نفر بود (95% CI؛ 218 تا 333 در هر 1000). نتایج آنالیزهای مقایسه‌‌کننده تعداد عودها به ازای هر بیمار در هر گروه (نسبت میزان (rate ratio)) و زمان سپری‌شده تا بروز اولین عود (خطر نسبی (hazard ratio)) هماهنگ با نتیجه اصلی بودند. زمانی که حداقل تفاوت بالینی مهم در مقیاس معادل 0.5 در نظر گرفته شد، کیفیت زندگی بر اساس پرسش‌نامه کیفیت زندگی آسم (Asthma Quality of Life Questionnaire; AQLQ) برای کسانی که تیوتروپیوم کمکی را مصرف کردند، بهتر از کسانی نبود که LABA/ICS تنها را استفاده کردند (MD: 0.09؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.20)، و شواهد مبنی بر افزایش یا کاهش عوارض جانبی جدی تیوتروپیوم در این جمعیت متناقض بود (OR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.24 تا 1.47؛ I2 = 76%).

در پیامدهای ثانویه، تشدیدهای حملات که نیاز به بستری شدن در بیمارستان داشتند آنقدر اندک بودند که نمی‌توان گفت تیوتروپیوم به تنهایی برای LABA/ICS مفید بود یا خیر. شواهدی با کیفیت بالا وجود داشت که مزایایی را برای عملکرد ریه (از طریق FEV1 و ظرفیت حیاتی اجباری (forced vital capacity; FVC)) و مزایای بالقوه کوچک را برای کنترل آسم نشان دادند. افرادی که تیوتروپیوم کمکی دریافت کردند احتمال کمتری داشت که دچار عوارض جانبی غیر-جدی شوند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری