بهبود زخم‌های جراحی به روش ترمیم ثانویه چه هستند؟
اینها زخم‌های جراحی هستند که به جای بستن به روش معمول با کمک بخیه یا روش‌های دیگری که لبه‌های زخم را به هم نزدیک می‌کنند، تا زمان بهبودی باز می‌مانند تا بافت جدید رشد کند. این روش معمولا زمانی انجام می‌شود که عفونت پُر-خطر بوده یا مقدار زیادی از بافت زخم از بین رفته باشد. زخم‌هایی که اغلب به این روش درمان می‌شوند شامل زخم‌های مزمن در شکاف بین باسن (سینوس‌های پایلونیدال) و برخی از انواع آبسه‌ها هستند.
چرا از آنتی‌بیوتیک‌ها و آنتی‌سپتیک‌ها برای درمان زخم‌های جراحی به روش ترمیم ثانویه استفاده می‌شود؟
یکی از دلایلی که اجازه می‌دهد زخم به روش ثانویه پس از جراحی بهبود یابد، این است که تصور می‌شود خطر عفونت در آن زخم زیاد است. اگر زخمی قبلا عفونی شده باشد، از آنتی‌بیوتیک‌ها یا آنتی‌سپتیک‌ها برای از بین بردن یا کند کردن روند رشد میکروارگانیسم‌های عامل عفونت و پیشگیری از بدتر شدن یا گسترش آن استفاده می‌شود. این امر ممکن است به بهبود زخم نیز کمک کند. حتی در جایی که زخم‌ها به وضوح عفونی نشده باشند، معمولا جمعیتی از میکروارگانیسم‌ها وجود دارند. تصور می‌شود که اگر این جمعیت‌ها توسط عوامل ضد-باکتری کاهش یابند، ممکن است روند بهبودی بهتر شود. با این حال، رابطه بین عفونت و جمعیت میکروارگانیسم‌ها در زخم‌ها و بهبود زخم چندان واضح نیست.
آنچه ما به دست آوردیم
در نوامبر 2015، تا آنجایی که امکان‌پذیر بود، به دنبال یافتن مطالعاتی بودیم که هر دو یک طراحی تصادفی‌سازی و کنترل شده داشته و استفاده از یک آنتی‌بیوتیک یا آنتی‌سپتیک را در شرکت‌کنندگانی که زخم‌های جراحی آنها به روش ثانویه بهبود یافتند، بررسی کردند. ما 11 مطالعه را پیدا کردیم که در مجموع 886 شرکت‌کننده را در بر می‌گرفتند. همه آنها مقایسه‌های مختلفی را بررسی کردند. چندین نوع مختلف از زخم‌ها گنجانده شدند. مطالعات زخم‌های پس از آمپوتاسیون پای دیابتی، جراحی سینوس پیلونیدال، درمان انواع مختلف آبسه، جراحی هموروئید، عوارض پس از زایمان سزارین و بهبود منافذ ایجاد شده را توسط جراحی‌هایی مانند کولوستومی (colostomy) مورد بررسی قرار دادند.
اکثر مطالعات طیفی را از انواع مختلف درمان‌های ضد-باکتری با درمان‌های بدون فعالیت ضد-باکتری مقایسه کردند، اما چهار مطالعه درمان‌های مختلف ضد-باکتری را مقایسه کردند. اگرچه برخی از کارآزمایی‌ها نشان دادند که یک درمان ممکن است بهتر از دیگری باشد، به دلیل اندازه مطالعات و روش‌های انجام و گزارش آنها، این شواهد محدود بود. همه مطالعات تعداد شرکت‌کنندگان کمی داشتند و در برخی موارد این تعداد بسیار کم بود. بسیاری از مطالعات اطلاعات مهمی را در مورد نحوه انجام خود گزارش نکردند، بنابراین تشخیص اینکه نتایج ارائه شده احتمالا درست هستند یا خیر، دشوار بود. انجام پژوهش بیشتر و با کیفیت بهتر برای کشف تاثیرات درمان‌های ضد-میکروبی بر زخم‌های جراحی که به روش ثانویه بهبود می‌یابند، مورد نیاز است.
این ارزیابی تا نوامبر 2015 به‌روز است.
هیچ شواهد محکمی در مورد اثربخشی نسبی هر داروی آنتی‌سپتیک/آنتی‌بیوتیک/ضد-باکتری که تا به امروز برای استفاده در SWHSI ارزیابی شدند، وجود ندارد. در مواردی که شواهدی برای اثرات احتمالی درمان گزارش شد، از مطالعات منفرد با تعداد شرکت‌کنندگان کوچک سرچشمه می‌گرفت و به عنوان شواهدی با کیفیت متوسط یا پایین طبقه‌بندی شدند. این موضوع نشان می‌دهد که پژوهش‌های بیشتر به احتمال زیاد یا بسیار زیاد تاثیر مهمی بر اطمینان ما نسبت به تخمین تاثیر مداخله خواهد داشت و ممکن است تخمین‌ها را تغییر دهند.
پس از جراحی، برش‌ها معمولا با ثابت کردن لبه‌ها به کمک دوختن (بخیه یا stitch)، منگنه (staple)، چسب (glue) یا گیره (clip)، بسته می‌شوند. این فرآیند به ترمیم و اتصال لبه‌های بریده شده به هم کمک می‌کند و به آن «بهبود به روش ترمیم اولیه (healing by primary intention)» گفته می‌شود. با این حال، تعداد کمی از زخم‌های جراحی با این روش بسته نمی‌شوند. در مواردی که خطر عفونت زیاد است یا میزان قابل‌توجهی از بافت از دست رفته، ممکن است به جای بستن اولیه، زخم‌ها تا زمان بهبودی باز بمانند تا بافت جدید رشد کند؛ این روش نیز «بهبود به روش ترمیم ثانویه (healing by secondary intention)» گفته می‌شود. خطر عفونت در زخم‌های باز وجود دارد، که ممکن است بر روند بهبود زخم تاثیر بگذارد، و می‌توان از درمان‌های آنتی‌بیوتیک یا آنتی‌سپتیک با هدف پیشگیری یا درمان چنین عفونت‌هایی استفاده کرد. این مرور یکی از مجموعه مرورهای کاکرین است که شواهد موجود را در مورد تاثیر استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها و آنتی‌سپتیک‌ها در انواع مختلف زخم‌ها بررسی می‌کند. هدف آن، ارائه شواهد فعلی مربوط به استفاده از آنتی‌سپتیک‌ها و آنتی‌بیوتیک‌ها برای بهبود زخم‌های جراحی به روش ترمیم ثانویه (surgical wounds healing by secondary intention; SWHSI) است.
ارزیابی تاثیرات آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک و موضعی، و آنتی‌سپتیک‌های موضعی در درمان و بهبود زخم‌های جراحی به روش ترمیم ثانویه.
در نوامبر 2015 به جست‌وجو در پایگاه‌های زیر پرداختیم: پایگاه ثبت تخصصی زخم در کاکرین (Cochrane Wounds Specialised Register)؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library))؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE (In-Process & Other Non-Indexed Citations)؛ Ovid EMBASE؛ و EBSCO CINAHL. هم‌چنین سه پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی و منابع مطالعات وارد شده و مرورهای سیستماتیک مرتبط را جست‌وجو کردیم. هیچ گونه محدودیتی را از نظر زبان نگارش، تاریخ انتشار یا محیط انجام مطالعه اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که بزرگسالانی را با بهبود زخم جراحی به روش ترمیم ثانویه وارد کرده و درمان را با یک درمان آنتی‌سپتیک یا آنتی‌بیوتیک مورد ارزیابی قرار دادند. مطالعاتی که افراد دارای محل اهدا کننده پیوند پوست را وارد کردند، هم‌چنین مطالعات مربوط به زخم‌هایی با منشا غیر-جراحی که متعاقبا تحت دبریدمان تیز یا جراحی یا دیگر درمان‌های جراحی یا زخم‌های درون حفره‌های دهان یا گوش قرار گرفتند، حذف شدند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم انتخاب مطالعه، ارزیابی خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌ها را انجام دادند.
یازده مطالعه با مجموع 886 شرکت‌کننده وارد این مرور شدند. آنها طیف وسیعی را از مقایسه‌ها در طیف وسیعی از زخم‌های جراحی که به روش ترمیم ثانویه بهبود می‌یابند، ارزیابی کردند. در کل، مطالعات در مقیاس کوچک بودند، و برخی از آنها داده‌ها یا آنالیزهایی را ارائه نکردند که بتوان به راحتی تفسیر کرد یا به پیامدهای بالینی ارتباط داد. این عوامل کیفیت شواهد را کاهش داد.
دو مقایسه، ترکیبات مختلف ید را با عدم استفاده از آنتی‌سپتیک مقایسه کرده و شواهد بارزی را از تاثیرات این درمان‌ها پیدا نکردند. داده‌های پیامد موجود محدود بوده و شواهد موجود از کیفیت پائینی برخوردار بودند.
یک مطالعه یک پانسمان مش (mesh) زینک اکسید (zinc oxide) را با پانسمان مش ساده مقایسه کرد. شواهد بارزی مبنی بر تفاوت در زمان سپری شده تا بهبود زخم بین گروه‌ها به دست نیامد. شواهدی مبنی بر تفاوت در معیارهای مورد استفاده برای ارزیابی عفونت زخم (زخم با بوی بد و تعداد شرکت‌کنندگانی که آنتی‌بیوتیک برایشان تجویز شد) وجود داشت که به نفع گروه زینک اکسید بود. شواهد از کیفیت پائین برخوردار بود.
یک مطالعه گزارش داد که کرم سوکرالفیت (sucralfate) احتمال بهبود زخم‌های باز را پس از هموروئیدکتومی (haemorrhoidectomy) در مقایسه با کرم پترولاتوم (petrolatum) در طول یک دوره سه هفته‌ای افزایش می‌دهد (RR: 1.50؛ 95% CI؛ 1.13 تا 1.99). این شواهد با کیفیت متوسط درجه‌بندی شدند. این مطالعه هم‌چنین نمرات کمتری را برای درد زخم در گروه سوکرالفیت گزارش کرد.
زمان سپری شده تا بهبود زخم‌های باز پس از انجام هموروئیدکتومی هنگام درمان با تریکلوزان (Triclosan) پس از جراحی در مقایسه با محلول استاندارد هیپوکلریت سدیم (sodium hypochlorite solution) کاهش یافت (تفاوت میانگین (MD): 1.70- روز؛ 95% CI؛ 3.41- تا 0.01). شواهد کیفیت پائینی داشت.
شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که بیشتر زخم‌های باز ناشی از اکسیزیون آبسه‌های پیومیوزیت (pyomyositis) هنگام درمان با گاز آغشته به عسل در مقایسه با گاز آغشته به EUSOL طی سه هفته پیگیری بهبود می‌یابند (RR: 1.58؛ 95% CI؛ 1.03 تا 2.42). هم‌چنین شواهدی مبنی بر کاهش میانگین طول مدت بستری در بیمارستان در گروه عسل وجود داشت. شواهد از یک مطالعه کوچک به دست آمد که فقط 43 شرکت‌کننده داشت.
شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که بیشتر زخم‌های پا و تحت درمان با درماسیم (Dermacym) پس از جراحی در افراد دیابتی نسبت به زخم‌های تحت درمان با ید بهبود یافتند (RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.40 تا 0.93). تخمین‌ها باز هم از یک مطالعه کوچک با 40 شرکت‌کننده به دست آمدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.