سوال مطالعه مروری
خطر‌ها و مزایای درآوردن زودهنگام (early) در مقابل درآوردن تاخیری (delayed) آپاندیس در افراد مبتلا به آپاندیسیت علامت‌دار عارضه‌دار چه هستند؟
پیشینه
آپاندیس انسان لوله‌ای است که در محل اتصال روده کوچک و بزرگ به یکدیگر، واقع شده است. عملکرد احتمالی آپاندیس ممکن است محافظت از بدن در برابر عفونت و حفظ سطوح سالم باکتری‌ها در روده پس از رفع اسهال باشد. آپاندیسیت شامل طیف متنوعی از وضعیت‌های بالینی است که منجر به التهاب آپاندیس می‌شود.
آپاندیسیت پیچیده به صورت فلگمون (phlegmon) آپاندیس (توده التهابی ساده بدون چرک (pus) در ناحیه پائین سمت راست آپاندیس) یا آبسه آپاندیس (abscess) (کیسه حاوی چرک که اطراف آپاندیس حاد ملتهب و/یا پاره شده را فرا گرفته) تعریف می‌شود. افراد مبتلا به این وضعیت معمولا برای رهایی از نشانه‌ها و اجتناب از بروز عواقب به برداشت آپاندیس به کمک عمل جراحی نیاز پیدا می‌کنند. زمان برداشت آپاندیس با جراحی محل بحث است. انجام جراحی فوری (immediate surgery) به لحاظ فنی آسیب زننده است. برخی کارشناسان، مناسب بودن آپاندکتومی تاخیری را مورد سوال قرار می‌دهند، از آن‌جایی که احتمال عود آپاندیسیت پس از درمان موفقیت‌آمیز به روش غیر-جراحی در افراد بعید است. با وجود این، تشخیص درست می‌تواند در برخی موارد با عدم قطعیت همراه بوده، و به تاخیر انداختن آپاندکتومی ممکن است تشخیص بیماری زمینه‌ای (underlying disease) را به تاخیر اندازد.
ویژگی‌های مطالعه
تا 23 آگوست 2016، برای دستیابی به تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده مرتبط جست‌وجو کردیم. دو کارآزمایی را شامل 80 شرکت‌کننده شناسایی کردیم. یک کارآزمایی به مقایسه آپاندکتومی باز زودهنگام در مقابل آپاندکتومی باز تاخیری در 40 کودک و بزرگسال مبتلا به فلگمون آپاندیس پرداختند. کارآزمایی دیگر به مقایسه آپاندکتومی با روش سوراخ کلید (keyhole) (لاپاروسکوپی (laparoscopic)) زودهنگام در برابر آپاندکتومی لاپاروسکوپی تاخیری (زمانی که جراحی از طریق ایجاد یک شکاف بسیار کوچک انجام می‌شود) در 40 کودک مبتلا به آبسه آپاندیس پرداخت. مطالعات در آمریکا و هند انجام شدند. سن افراد در این کارآزمایی‌ها از 1 سال تا 84 سال متغیر بود، و 27.5% آن‌ها را زنان تشکیل می‌دادند.
نتایج کلیدی
هر دو مطالعه، کوچک بوده و محدودیت‌هایی داشتند، بنابراین نتوانستیم درباره چگونگی مقایسه اثرات این دو رویکرد جراحی اطمینان حاصل کنیم. از یک کارآزمایی انجام شده روی کودکان و بزرگسالان که به مقایسه آپاندکتومی باز زودهنگام در مقابل تاخیری پرداخت، شواهد کافی برای نشان دادن تاثیر استفاده از هریک از رویکردها بر نرخ کلی عوارض (overall complication rate) یا نسبت شرکتکنندگان دچار عفونت زخم وجود نداشت. اطمینان ما به بستری طولانی‌مدت‌تر در بیمارستان و زمان سپری شده به دور از فعالیت‌های عادی در آپاندکتومی باز، بسیار پائین است. هیچ موردی از مرگ‌ومیر در این مطالعه وجود نداشت. کیفیت زندگی و درد در این کارآزمایی گزارش نشدند.
کارآزمایی دیگری که روی کودکان مبتلا به آبسه آپاندیس و دریافت کننده آپاندکتومی با روش سوراخ کلید زودهنگام یا تاخیری انجام شد، نرخ‌های کلی عوارض را گزارش نکرد. این کارآزمایی شواهد کافی را برای نشان دادن تاثیر استفاده از هر یک از این دو رویکرد بر طول دوره بستری در بیمارستان میان شرکتکنندگان فراهم نکرد. ما درباره اینکه کودکان دریافت کننده آپاندکتومی با روش سوراخ کلید زودهنگام در مقایسه با کودکان درمان شده با روش سوراخ کلید تاخیری، از کیفیت زندگی بهتری برخوردار بودند یا خیر، اطمینان بسیار کمی داشتیم. این مطالعه اطلاعات مرتبط با مرگ‌ومیر، و اطلاعات مربوط به درد، یا زمان سپری شده را به دور از فعالیت‌های عادی ارائه نکرد.
در حال حاضر، مزایا و مضرات آپاندکتومی زودهنگام در مقابل آپاندکتومی تاخیری به دلیل کیفیت بسیار پائین شواهد پشتیبان از اطلاعات موجود، به خوبی قابل درک نیستند.
کیفیت شواهد
هر دو مطالعه دارای خطر سوگیری (bias) بالایی بودند. در مجموع، کیفیت شواهد را بسیار پائین ارزیابی کردیم. بنابراین، انجام کارآزمایی‌هایی با طراحی خوب در اسرع وقت مورد نیاز هستند.
مشخص نیست آپاندکتومی زودهنگام در مقایسه با آپاندکتومی تاخیری در افراد مبتلا به فلگمون یا آبسه آپاندیس، از بروز عواقب جلوگیری می‌کنند یا خیر. شواهدی که نشان دهنده افزایش طول دوره بستری در بیمارستان و زمان سپری شده به دور از فعالیت‌های عادی در افراد با آپاندکتومی باز زودهنگام هستند، کیفیت بسیار پائینی دارند. شواهد مربوط به کیفیت زندگی مرتبط با سلامت پس از آپاندکتومی لاپاروسکوپی زودهنگام در مقایسه با آپاندکتومی تاخیری، کیفیت بسیار پائینی دارند. برای هر دو مقایسه ارائه شده در این مرور، داده‌ها پراکنده هستند، و نمی‌توانیم درباره مزایا یا مضرات آپاندکتومی زودهنگام در مقابل آپاندکتومی تاخیری قضاوت کنیم.
انجام کارآزمایی‌های بیشتر درباره این موضوع در اسرع وقت مورد نیاز هستند و بهتر است مجموعه‌ای را از معیارها برای استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها، درناژ از راه پوست (percutaneous drainage) آبسه آپاندیس مقدم بر جراحی و برطرف کردن (resolution) فلگمون یا آبسه آپاندیس، به‌طور خاص در برگیرد. کارآزمایی‌های آتی بهتر است پیامدهایی را چون زمان سپری شده به دور از فعالیت‌های عادی، کیفیت زندگی و طول دوره بستری در بیمارستان در برگیرند.
فلگمون (phlegmon) و آبسه (abscess) آپاندیس، 2% تا 10% از موارد آپاندیسیت حاد (appendicitis) را تشکیل می‌دهند. افراد مبتلا به فلگمون و آبسه آپاندیس، معمولا برای رهایی از نشانه‌های بیماری و جلوگیری از بروز عواقب آن به آپاندکتومی (appendicectomy) نیاز دارند. زمان انجام آپاندکتومی برای فلگمون و آبسه آپاندیس محل بحث است.
ارزیابی اثرات انجام آپاندکتومی زودهنگام در مقابل آپاندکتومی تاخیری برای فلگمون و آبسه آپاندیس، از لحاظ موربیدیتی (morbidity) و مرگ‌ومیر (mortality) کلی.
ما در کتابخانه کاکرین (CENTRAL؛ 2016، شماره 7)، MEDLINE Ovid (1950 تا 23 آگوست 2016)، Embase Ovid (1974 تا 23 آگوست 2016)، Science Citation Index Expanded (1900 تا 23 آگوست 2016)، و پایگاه اطلاعات منابع زیست‌پزشکی چین (Chinese Biomedical Literature Database; CBM) (1978 تا 23 آگوست 2016) جست‌وجو کردیم. هم‌چنین برای دستیابی به کارآزمایی‌های در حال اجرا، در پورتال جست‌وجوی پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (23 آگوست 2016) و ClinicalTrials.gov (23 آگوست 2016) جست‌وجو کردیم.
تمامی کارآزمایی‌های تکی، تصادفی‌سازی و کنترل شده خوشهای را وارد کردیم که به مقایسه آپاندکتومی زودهنگام در مقابل آپاندکتومی تاخیری در افراد مبتلا به فلگمون و آبسه آپاندیس، فارغ از زبان و وضعیت انتشار یا سن شرکتکنندگان آن‌ها، پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به شناسایی کارآزمایی‌ها برای ورود به مرور، گردآوری داده‌ها، و ارزیابی خطر سوگیری (bias) پرداختند. با استفاده از نرم‌افزار Review Manager 5 متاآنالیز را انجام دادیم. برای پیامدهای دو حالتی، خطر نسبی (RR) و برای پیامدهای پیوسته، اختلاف میانگین (MD) را با 95% فواصل اطمینان (CI) محاسبه کردیم.
دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با مجموعا 80 شرکت‌کننده وارد این مرور کردیم.
1. آپاندکتومی باز زودهنگام در مقابل آپاندکتومی تاخیری در درمان فلگمون آپاندیس
چهل شرکت‌کننده (اطفال و بزرگسالان) مبتلا به فلگمون آپاندیس به صورت تصادفی تحت عمل آپاندکتومی زودهنگام (انجام آپاندکتومی به محض از بین رفتن توده آپاندیس در همان نوبت پذیرش) (n = 20)، یا آپاندکتومی تاخیری (درمان محافظه‌کارانه اولیه و پس از آن انجام آپاندکتومی با یک فاصله شش هفته‌ای) (n = 20) قرار گرفتند. این کارآزمایی دارای خطر سوگیری بالایی بود. هیچ موردی از موربیدیتی در هیچ یک از گروه‌ها وجود نداشت. شواهد برای تعیین تاثیر استفاده از هر یک از رویکردهای آپاندکتومی باز زودهنگام یا تاخیری بر موربیدیتی کل (RR: 13.00؛ 95% CI؛ 0.78 تا 216.39؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، نسبت شرکتکنندگانی که دچار عفونت زخم (RR: 9.00؛ 95% CI؛ 0.52 تا 156.91؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا فیستول مدفوع (faecal fistula) (RR: 3.00؛ 95% CI؛ 0.13 تا 69.52؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) شدند، کافی نیست. کیفیت شواهد برای افزایش طول بستری در بیمارستان (MD؛ 6.70 روز؛ 95% CI؛ 2.76 تا 10.64،) و زمان سپری شده دور از فعالیت‌های عادی (MD؛ 5.00 روز؛ 95% CI؛ 1.52 تا 8.48) در گروه آپاندکتومی زودهنگام بسیار پائین است. این کارآزمایی هیچ یک از پیامدهای مربوط به کیفیت زندگی و درد را گزارش نکرد.
2. آپاندکتومی لاپاروسکوپی زودهنگام در مقابل آپاندکتومی لاپاروسکوپی تاخیری برای آبسه آپاندیس
چهل کودک شرکت‌کننده مبتلا به آبسه آپاندیسیت به صورت تصادفی تحت عمل آپاندکتومی زودهنگام (انجام آپاندکتومی لاپاروسکوپی اورژانسی) (n = 20)، یا آپاندکتومی تاخیری (درمان محافظه‌کارانه اولیه و پس از آن انجام آپاندکتومی لاپاروسکوپی با یک فاصله 10 هفته‌ای) (n = 20) قرار گرفتند. این کارآزمایی دارای خطر سوگیری بالایی بود. این کارآزمایی موربیدیتی کل یا عوارض را گزارش نکرد. هیچ موردی از موربیدیتی در هیچ یک از گروه‌ها وجود نداشت. برای تعیین اثرات استفاده از هریک از رویکردهای آپاندکتومی لاپاروسکوپی زودهنگام یا تاخیری برای پیامدهای مربوط به بستری در بیمارستان میان این گروه‌ها (MD؛ 0.20- روز؛ 95% CI؛ 3.54- تا 3.14؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) شواهد کافی نداریم. کیفیت زندگی مرتبط با سلامت با استفاده از پرسش‌نامه مقیاس کیفیت زندگی اطفال-نسخه 4.0 (Pediatric Quality of Life Scale-Version 4.0 questionnaire) (مقیاس 0 تا 100 که در آن اعداد بالاتر نشان‌دهنده کیفیت زندگی بهتر هستند) اندازه‌گیری شد. کیفیت زندگی مرتبط با سلامت که 12 هفته پس از آپاندکتومی اندازه‌گیری شد، در گروه آپاندکتومی زودهنگام نسبت به گروه آپاندکتومی تاخیری بالاتر بود (MD؛ 12.40 امتیاز؛ 95% CI؛ 9.78 تا 15.02؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، اما کیفیت شواهد بسیار پائین بود. این کارآزمایی هیچ یک از پیامدهای مربوط به درد و زمان سپری شده را به دور از فعالیت‌های عادی گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.