هدف این مطالعه مروری چه بود؟
هدف این مطالعه مروری کاکرین دانستن این موضوع بود که دفع کننده‌های پشه (mosquito repellents)- دفع کننده‌های موضعی (برای استعمال روی پوست)؛ البسه آغشته به حشره‌کش (insecticide‐treated clothing)؛ یا دفع کننده‌های مکانی (spatial repellents) از جمله کویل‌های پشه (mosquito coils)- می‌توانند از بروز مالاریا پیشگیری کنند یا خیر. برای پاسخ به این سوال نتایج به دست آمده را از تمامی مطالعات مرتبط گردآوری و تجزیهوتحلیل کرده و داده‌های مربوط به ده کارآزمایی را به دست آوردیم: شش کارآزمایی روی دفع کننده‌های موضعی، دو کارآزمایی روی البسه آغشته به حشره‌کش، و دو کارآزمایی روی دفع کننده‌های مکانی.
پیام‌های کلیدی
ما درباره اثر حفاظتی استفاده از لوسیون‌های دفع کننده یا سوزاندن کویل‌های پشه علیه مالاریا در جمعیت‌های ساکن در مناطق اندمیک چیزی نمی‌دانیم. در موقعیت‌هایی که امکان استفاده از پشه‌بندهای آغشته به حشره‌کش طولانی‌اثر (long-lasting insecticide-treated bed nets; LLINs) وجود ندارد، از جمله بعد از بروز بلایای طبیعی (natural disaster) یا میان جمعیت‌های غیر-ساکن (displaced populations)، استفاده از حشره‌کش- آغشتن البسه- ممکن است خطر عفونت مالاریا را تا 50% کاهش دهد. بیشتر مطالعات وارد شده به تحلیل ما به لحاظ طراحی مطالعه ضعیف بوده و خطر سوگیری (bias) بالایی بودند. برای نتیجه‌گیری‌های موثق به منظور بهبود درجه قطعیت شواهد، باید مطالعاتی با کیفیت بالا در آینده به اجرا درآیند. با وجود این، اینکه دفع کننده‌های موضعی می‌توانند برای پیشگیری از مالاریا در جمعیت‌های عمومی مورد استفاده قرار گیرند یا خیر (مقدار دفع کننده مورد استفاده، مساحت مورد استفاده، زمان استفاده، و فاصله زمانی بین استفاده‌های مکرر) محل سوال است، این در حالی است که تبعیت ضعیف روزانه از ضوابط و استاندارد سازی جز محدودیت‌های اصلی این مداخله هستند.
در این مطالعه مروری چه چیزی مورد بررسی قرار گرفت؟
دفع کننده‌های پشه اثر حفاظتی در برابر گزش پشه‌ها هستند. سه نوع مختلف از دفع کننده‌ها وجود دارند: دفع کننده‌های موضعی، که می‌توانند روی پوست استفاده شوند؛ البسه آغشته به حشره‌کش، از طریق آغشتن البسه با ترکیبات دفع کننده؛ و دفع کننده‌های فضایی (spatial repellents)، از جمله کویل‌های پشه. مالاریا به دلیل توزیع LLINs با اثربخشی بالا میان مردم در بسیاری از کشورها کاهش یافته است. با وجود این، هنوز برخی از افراد قبل از رفتن به رخت‌خواب گزیده می‌شوند. یافتن راهی برای حفاظت در برابر مالاریا در طول این ساعات یک نیاز است. دفع کننده‌های پشه ممکن است به این شکاف موجود در دانش بپردازند.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
در مجموع شش کارآزمایی استفاده از دفع کننده‌های موضعی را برای پیشگیری از مالاریا بررسی کردند. کارآزمایی‌ها در مناطق اندمیک مالاریا در سراسر آمریکای جنوبی، آسیا و صحرای جنوب آفریقا به اجرا درآمدند. دفع کننده‌های موضعی تست شده عبارت بودند از لوسیون‌ها، صابون و لوازم آرایشی- بهداشتی آغشته به حشره‌کش. مطالعات را به صورت گروهی بر اساس ورود LLIN تجزیهوتحلیل کردیم. بیشتر مطالعات LLINها را بین جمعیت توزیع کرده و اثر دفع کننده‌های موضعی را به عنوان مداخله مکمل در کنار پشه‌بندهای آغشته به حشره‌کش بررسی کردند. طراحی ضعیف مطالعات وارد شده، شواهدی را با قطعیت پائین تا بسیار پائین فراهم کرد، بنابراین نمی‌دانیم که استفاده از دفع کننده‌های موضعی در کنار LLINها برای پیشگیری از مالاریا دارای مزیت است یا خیر. پایبندی شرکت‌کنندگان به تبعیت از دستورالعمل‌های روزانه مبنی بر استفاده از دفع کننده‌ها همواره به عنوان یک چالش برای بررسی در تحقیقات آتی باقی می‌ماند.
البسه آغشته به حشره‌کش در دو کارآزمایی میان پناهندگان (refugees) در پاکستان و نیروی نظامی اعزام شده در آمازون بررسی شد؛ هیچ‌یک از مطالعات نسبت به توزیع پشه‌بندها اقدام نکرده یا استفاده از آن‌ها را گزارش نکردند. در غیاب LLINها، برخی از شواهد وجود دارد مبنی بر اینکه البسه آغشته به حشره‌کش ممکن است خطر عفونت مالاریا را تا 50% کاهش دهند. با توجه به اینکه یافته‌ها مربوط به جمعیت‌های خاص ساکن در وضعیت‌های به‌طور خاص دشوار هستند، امکان تعمیم‌پذیری این نتایج به جمعیت عمومی شفاف نیست. برای بهبود درجه قطعیت این یافته‌ها بهتر است مطالعات آتی روی جمعیت‌های شهری به اجرا درآیند.
دو مطالعه سوزاندن کویل‌های پشه را برای کاهش عفونت‌های مالاریا بررسی کردند. یک مطالعه در چین و مطالعه دیگر در اندونزی به اجرا درآمدند. طراحی مطالعات به‌طور قابل توجهی متفاوت از یکدیگر بوده و یک مطالعه خطر سوگیری (bias) بالایی داشت که منجر به تدارک شواهدی با قطعیت بسیار پائین شد. ما درباره اثر حفاظتی کویل‌های پشه علیه مالاریا چیزی نمی‌دانیم. یافته‌ها نیاز را به انجام تحقیقات بیشتر برجسته می‌کنند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مرور برای شناسایی مطالعاتی که تا 26 جون 2017 منتشر شدند، جست‌وجو کردند.
شواهد کافی برای نتیجه‌گیری درباره اثر دفع کننده‌های موضعی یا فضایی بر پیشگیری از مالاریا وجود ندارد. برای تولید شواهدی با قطعیت بالاتر قبل از ارائه توصیه‌های موثق، به انجام کارآزمایی‌هایی با طراحی‌های مطالعاتی بهتر نیاز است. پایبندی به دستورات روزانه به عنوان یک محدودیت اصلی پابرجاست. البسه آغشته به حشره‌کش، ممکن است خطر عفونت مالاریا را در غیاب پشه‌بندهای آغشته به حشره‌کش کاهش دهند؛ برای توسعه قابلیت کاربرد نتایج، بهتر است مطالعات صورت گرفته روی البسه آغشته به حشره‌کش در جمعیت عمومی انجام شود.
مالاریا یک علت مهم بیماری و مرگ‌ومیر در سراسر مناطق اندمیک است. در طول دهه گذشته موفقیت قابل‌ت وجهی علیه مالاریا عمدتا به‌واسطه توزیع پشه‌بندهای آغشته به حشره‌کش طولانی‌اثر (long-lasting insecticide-treated nets; LLINs) به دست آمده است. با وجود این، از آن‌جایی که روش‌های کنترل علیه گزش پشه در هوای آزاد و زمان‌هایی که افراد در حال فعالیت هستند اثر حفاظت‌کنندگی ندارد، حذف کامل بیماری دشوار است. مواد دفع کننده ممکن است در این موارد یک راه حل محافظت شخصی ارائه دهند.
ارزیابی اثر دفع کننده‌های موضعی، البسه آغشته به حشره‌کش و دفع کننده‌های فضایی (spatial repellents) بر انتقال مالاریا.
تا 26 جون 2017 در بانک‌های اطلاعاتی زیر جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده (CENTRAL)؛ منتشرشده در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ US AFPMB؛ خلاصه مقالات CAB و LILACS. هم‌چنین در پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها جست‌وجو کردیم؛ و برای دستیابی به کارآزمایی‌های منتشر نشده و در حال اجرا با سازمان‌ها و شرکت‌ها تماس گرفتیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی و کنترل شده را وارد مرور کردیم که روی دفع کننده‌های موضعی اثربخش در دفع پشه‌ها؛ البسه آغشته به پرمترین (permethrin)؛ و دفع کننده‌های فضایی از جمله کویل‌های پشه (mosquito coils)، انجام شده بودند. کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که استفاده از دفع کننده‌ها را با یا بدون LLINها به عنوان پشه‌بندهای آغشته به حشره‌کش بررسی کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود به مرور بررسی، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. حل هر گونه اختلاف‌نظر بر عهده نویسنده سوم قرار داشت. داده‌ها را با اجرای متاآنالیز تجزیهوتحلیل کرده و بر حسب اینکه شامل LLINها بودند یا خیر، طبقه‌بندی کردیم. نتایج به دست‌آمده را از cRCTها از طریق تعدیل برای خوشه‌بندی با RCTهای تکی ترکیب کرده و نتایج را با استفاده از نمودار انباشت (forest plot) ارائه کردیم. از سیستم درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) برای ارزیابی درجه قطعیت شواهد استفاده کردیم.
هشت cRCT و دو RCT با معیارهای ورود مطابقت داشتند. شش کارآزمایی دفع کننده‌های موضعی، دو کارآزمایی البسه آغشته به حشره‌کش، و دو کارآزمایی دفع کننده‌های فضایی را بررسی کردند.
دفع کننده‌های موضعی
شش RCT، که پنج مورد از آن‌ها از نوع تصادفی‌سازی شده خوشه‌ای بودند، دفع کننده‌های موضعی را بررسی کردند که ساکنین مناطق اندمیک مالاریا را در بر می‌گرفتند. چهار کارآزمایی از دفع کننده‌های موضعی به صورت ترکیبی با پشه‌بندها استفاده کردند، اما دو کارآزمایی که روی جمعیت‌های متحرک به اجرا آمدند، فقط از دفع کننده‌های موضعی استفاده کردند. اثر دفع کننده‌های موضعی بر پیشگیری از مالاریای بالینی (RR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.4 تا 1.07؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا عفونت مالاریا (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.12؛ شواهد با قطعیت پائین) ناشی از انگل پلاسمودیوم فالسیپاروم (P. falciparum) شفاف نیست. اثر حفاظتی این دفع کننده‌ها علیه موارد بالینی پلاسمودیوم ویواکس (P. vivax) (RR: 1.32؛ 95% CI؛ 0.99 تا 1.76؛ شواهد با قطعیت پائین) یا بروز عفونت‌ها (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.41؛ شواهد با قطعیت پائین) نیز مشخص نیست. تجزیه‌و‌تحلیل‌های زیرگروه کارآزمایی‌های دربرگیرنده پشه‌بندهای آغشته به حشره‌کش، نشان دهنده اثر حفاظتی در برابر دفع کننده‌های موضعی علیه مالاریا نبود. فقط دو مطالعه پشه‌بندهای آغشته به حشره‌کش را در بر نمی‌گرفتند و آن‌ها پیامدهای متفاوتی را اندازه‌گیری کردند؛ یک مطالعه اثر محافظتی دفع کننده‌ها را علیه موارد بالینی پلاسمودیوم فالسیپاروم گزارش کرد (RR: 0.23؛ 95% CI؛ 0.40 تا 0.71)؛ اما مطالعه دیگر اثر حفاظتی دفع کننده‌ها را علیه بروز عفونت مالاریا ناشی از هر یک از موارد پلاسمودیوم فالسیپاروم یا پلاسمودیوم ویواکس اندازه‌گیری نکرد.
البسه آغشته به حشره‌کش
البسه آغشته به حشره‌کش در کارآزمایی‌هایی که در کمپ‌های پناهندگان در پاکستان و میان نیروهای ارتشی در آمازون کلمبیا به اجرا در آمدند، بررسی شد. هیچ‌یک از مطالعات پشه‌بندهای آغشته به حشره‌کش را در اختیار شرکت‌کنندگان قرار نداده بودند. در غیاب پشه‌بندها، البسه آغشته به حشره‌کش ممکن است بروز مالاریای بالینی ناشی از پلاسمودیوم فالسیپاروم (P. falciparum) را تا حدود 50% (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.29 تا 0.83؛ شواهد با قطعیت پائین) و پلاسمودیوم ویواکس (P. vivax) (RR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.40 تا 1.01؛ شواهد با قطعیت پائین) را کاهش دهند.
دفع کننده‌های فضایی
دو RCT خوشه‌ای-تصادفی‌سازی‌شده کویل‌های پشه را برای پیشگیری از مالاریا بررسی کردند. ما چیزی درباره اثر دفع کننده‌های فضایی روی پیشگیری از مالاریا نمی‌دانیم (RR: 0.24؛ 95% CI؛ 0.03 تا 1.72؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). ناهمگونی بزرگی میان مطالعات وجود داشت و یک مطالعه دارای خطر سوگیری بالایی بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.