پیامهای کلیدی
1. تاثیر کاهش کمتر شدید فشار خون بر مرگومیر کلی نامشخص است. تفاوت مطلق در خطرات ناچیز است، و مشخص نیست که این یافتهها برای افراد بسیار مسن، یا برای افرادی که ضعیف هستند، متفاوت باشند.
2. برای اکثر افراد مسن، آسان گرفتن اهداف فشار خون با افزایش سن (یعنی بالاتر بودن فشار خون نسبت به هدف فشار خون مرسوم در افراد جوانتر) منجر به افزایش خطر سکته مغزی، و احتمالا افزایش خطر عوارض جدی قلبی میشود، که شامل سکته مغزی، حمله قلبی (انسداد ناگهانی جریان خون به عضله قلب)، نارسایی قلبی (اختلال در توانایی قلب در پمپاژ خون)، نارسایی کلیه، و مرگومیر مربوط به قلب، خواهد شد.
3. اهداف بالاتر فشار خون احتمالا منجر به خروج افراد کمتری از کارآزماییهای هدفگذاری فشار خون، به دلیل عوارض جانبی مربوط به دارو، نمیشود.
4. برای بررسی فواید و مضرات کلی هدفگذاری برای کاهش اهداف فشار خون در افراد ضعیف، یا بسیار مسن، به انجام مطالعات بیشتری نیاز داریم.
فشار خون بالا چیست؟
با افزایش فشار خون در شریانها، خطر وقوع سکته مغزی، حمله قلبی، نارسایی قلبی، نارسایی کلیه، و مرگومیر افزایش مییابند. در برخی مواقع، با افزایش فشار خون، این خطرات آنقدر زیاد است که بر خطرات احتمالی درمان برتری مییابند. این زمانی است که افراد، مبتلا به «فشار خون بالا» یا هیپرتانسیون (hypertension) در نظر گرفته میشوند.
فشار خون بالا چگونه درمان میشود؟
کاهش وزن، کاهش مصرف نمک، ورزش، و پیروی از رژیم غذایی مدیترانهای (Mediterranean diet) همگی میتوانند فشار خون را کاهش دهند، اما بسیاری از افراد به داروهای کاهشدهنده فشار خون نیز نیاز دارند. دستورالعملهای بالینی فعلی در مورد بهترین هدف فشار خون برای افراد مسن متفاوت هستند. محدوده اهداف از کمتر از 130/80 میلیمتر جیوه تا کمتر از 150/90 میلیمتر جیوه متغیر است.
برای افراد 80 سال و بالاتر، حداقل یک دستورالعمل بالینی توصیه میکند پیش از شروع درمان، اجاره دهید فشار خون بالاتر از 160 میلیمتر جیوه افزایش یابد.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
برخی از پزشکان بر این باورند که افراد مسن ممکن است در معرض خطر بیشتری از عوارض جانبی داروهای فشار خون باشند، و ما نباید آنقدر تلاش کنیم که فشار خون آنها را کاهش دهیم.
هدف ما آن بود که بدانیم هدف بالاتر فشار خون، به همان اندازه اهداف پائینتر مورد استفاده برای جمعیت کلی، خطر را کاهش میدهد و بیخطر است یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما برای یافتن مطالعاتی جستوجو کردیم که تاثیر یک هدف بالاتر فشار خون (کمتر از 150 تا 160 میلیمتر جیوه) را با یک هدف فشار خون پائینتر (کمتر از 140 میلیمتر جیوه) در افراد بالای 65 سال مقایسه کردند. ما به دنبال مطالعاتی بودیم که تعداد موارد مرگومیر یا دیگر عوارض جانبی ناشی از بیماریهای قلبی یا عروق خونی را، مانند حمله قلبی، سکته مغزی یا نارسایی قلبی، گزارش کرده باشند. ما به دیگر انواع عوارض جانبی مرتبط با سلامت علاقهمند بودیم.
ما فقط مطالعات تصادفیسازی شده را انتخاب کردیم (که در آنها افراد شانس یکسانی برای قرار گرفتن در یکی از دو یا چند گروه درمانی داشتند) که حداقل 12 ماه به طول انجامیدند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
یک مطالعه جدید را برای این نسخه بهروز شده شناسایی کردیم. ما اکنون چهار مطالعه داریم که سعی در پاسخ به این سوال دارند، و در مجموع 16,732 فرد سالمند را وارد کردند.
ما متوجه شدیم که ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تعداد کلی موارد مرگومیر میان افرادی وجود داشته باشد که فشار خون پائینتر یا بالاتری داشته، و به مدت دو تا چهار سال تحت نظر بودند.
ما دریافتیم که اهداف فشار خون پائینتر، خطر سکته مغزی را بهتر از اهداف فشار خون بالاتر کاهش میدهند. اهداف پائینتر ممکن است کل عوارض جدی مرتبط با قلب (مانند حمله قلبی، نارسایی قلبی)، و مرگ ناشی از مشکلات قلبی را کاهش دهند. یک هدف پائینتر BP احتمالا وقوع 10 عارضه جدی قلبیعروقی را به ازای هر 1000 نفری که تقریبا سه سال تحت درمان قرار میگیرند، متوقف میکند.
هدفگذاری برای اهداف فشار خون بالاتر احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را برای بخشی از افراد برجای میگذارند که به دلیل عوارض جانبی مرتبط با دارو از حضور در مطالعه انصراف میدهند.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
عوامل متعددی باعث کاهش اعتماد ما به شواهد شد.
1. افراد شرکتکننده در این مطالعات و ارائهدهندگان درمان، میدانستند بیماران در کدام گروه از هدف فشار خون قرار داشتند. این وضعیت ممکن است بر رفتار، یا نحوه گزارش تجربه خود، تاثیر بگذارد.
2. در نهایت، همه مطالعات دادههایی را در مورد همه موضوعاتی که به آنها علاقهمند بودیم، ارائه ندادند.
3. در حالی که شواهد بر افراد مسن متمرکز بود، سه مورد از چهار مطالعه، افراد 80 تا 85 سال یا بالاتر را حذف کردند. بنابراین، ما تاثیرات اهداف پائینتر فشار خون را برای افراد بسیار مسن، یا برای افراد ضعیف، نمیدانیم.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا جون 2024 بهروز است.
هنگام مقایسه یک هدف BP بالاتر، در محدوده < 150 الی 160 میلیمتر جیوه BP سیستولیک تا 95 الی 105 میلیمتر جیوه BP دیاستولیک، با یک هدف فشار خون پائینتر 140/90 یا کمتر، طی دو تا چهار سال پیگیری، شواهدی با قطعیت بالا وجود دارد که هدف پائینتر BP، سکته مغزی را کاهش داده، و شواهدی با قطعیت متوسط نشان میدهد که هدف پائینتر BP احتمالا عوارض جدی قلبیعروقی را کاهش میدهد. تاثیر مداخله بر مورتالیتی به هر علتی نامشخص است (شواهد با قطعیت پائین)، و هدف پائینتر BP احتمالا نرخ خروج بیماران را از مطالعه به دلیل عوارض جانبی افزایش نمیدهد (شواهد با قطعیت متوسط).
اگرچه تحقیقات بیشتری در افراد 80 سال و بالاتر، و افرادی که ضعیف هستند (که خطرات و فواید درمان ممکن است متفاوت باشد) ضروری است، اهداف متداول BP ممکن است برای اکثر افراد مسن مناسب باشند.
این یک نسخه بهروز شده از مرور اصلی کاکرین است که در سال 2017 منتشر شد.
هشت مورد از 10 کارآزماییها اصلی آنتیهیپرتنسیو (antihypertensive) در بزرگسالان، 65 سال یا بیشتر، برای دستیابی به فشار خون (BP) سیستولیک هدف < 160 میلیمتر جیوه تلاش کردند. در مجموع، این کارآزماییها مزایای قلبیعروقی را برای درمان، در مقایسه با عدم درمان، برای بزرگسالان مسن با فشار خون > 160 میلیمتر جیوه نشان دادند. بااینحال، حتی BP هدف < 140 میلیمتر جیوه بهطور رایج برای همه گروههای سنی اعمال میشود. با این حال، میتوان انتظار داشت که خطر و مزایای درمان آنتیهیپرتنسیو بین جمعیتها متفاوت باشند، و برخی شواهد مشاهدهای نشان میدهند افراد مسن که ضعیف هستند، ممکن است با کاهش کمتر تهاجمی BP، پیامدها سلامت بهتری داشته باشند. دستورالعملهای فعلی بالینی با توصیههای BP هدف برای بزرگسالان مسن، اهداف BP سیستولیک از < 130 میلیمتر جیوه تا < 150 میلیمتر جیوه، مطابقت ندارند.
مرور سال 2017 که هدف BP پائینتر را با هدف BP بالاتر در افراد مسن مبتلا به هیپرتانسیون مقایسه کرد، شواهد قانعکنندهای را مبنی بر کاهش هیچیک از پیامدهای اولیه، از جمله مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)، سکته مغزی، یا کل عوارض جانبی جدی قلبیعروقی، نیافت. بهروزرسانی این مرور اهمیت زیادی دارد تا بررسی کنیم که شواهد جدیدی وجود دارند مبنی بر اینکه افراد مسن ممکن است با دارودرمانی کمتر تهاجمی هیپرتانسیون، به همان اندازه خوب باشند، یا بهتر شوند یا بدتر.
ارزیابی تاثیرات اهداف کمتر تهاجمی فشار خون (در محدوده < 150 الی 160 میلیمتر جیوه BP سیستولیک تا 95 الی 105 میلیمتر جیوه BP دیاستولیک)، در مقایسه با یک هدف معمولی یا تهاجمیتر BP (< 140/90 میلیمتر جیوه یا کمتر) در بزرگسالان، 65 سال یا بیشتر، مبتلا به هیپرتانسیو.
برای بهروز کردن این مرور، متخصص اطلاعات گروه هیپرتانسیون در کاکرین، بانکهای اطلاعاتی زیر را برای یافتن کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) تا جون 2024 جستوجو کرد: پایگاه ثبت تخصصی گروه هیپرتانسیون در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE Ovid؛ و Embase Ovid، و پایگاه ثبت کارآزماییهای در حال انجام موسسات ملی سلامت ایالات متحده ClinicalTrials.gov برای یافتن کارآزماییهای در حال انجام. برای دریافت اطلاعات در مورد مطالعات منتشرشده و منتشرنشده بیشتر، با نویسندگان مقالات مرتبط نیز تماس گرفتیم. در این جستوجوها هیچگونه محدودیتی از نظر زبان نگارش مطالعه اعمال نشد.
کارآزماییهای تصادفیسازیشده را با حضور افراد مسن (≥ 65 سال) مبتلا به هیپرتانسیون که حداقل یک سال طول کشیدند، وارد کرده، و تاثیر مداخله را بر مرگومیر و عوارض ناشی از یک هدف درمانی BP سیستولیک یا دیاستولیک بالاتر یا پائینتر گزارش کردیم. اهداف BP بالاتر، از BP سیستولیک < 150 الی 160 میلیمتر جیوه یا BP دیاستولیک < 95 الی 105 میلیمتر جیوه بودند؛ اهداف پائینتر فشار خون عبارت بودند از 140/90 میلیمتر جیوه یا کمتر، که در محیطهای سرپایی، منزل، یا محیط کار اندازهگیری شدند.
دو نویسنده بهطور مستقل از هم به بررسی و انتخاب کارآزماییها برای ورود پرداخته، خطر سوگیری (bias) و قطعیت شواهد را ارزیابی کرده و دادهها را بهدست آوردند. پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) را با استفاده از خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) ترکیب کردیم. برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome)، از تفاوتهای میانگین (MD) استفاده کردیم. پیامدهای اولیه شامل مورتالیتی به هر علتی، سکته مغزی، بستری شدن در خانه سالمندان، و عوارض جانبی جدی عروقی قلبی-کلیوی، بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از مورتالیتی قلبیعروقی، مورتالیتی ناشی از علل غیر قلبیعروقی، بستری برنامهریزی نشده در بیمارستان، هر یک از عوارض جانبی جدی قلبیعروقی بهصورت جداگانه (از جمله بیماریهای سربروواسکولار (cerebrovascular)، بیماری قلبی، بیماری عروقی، و نارسایی کلیوی)، کل عوارض جانبی جدی، کل عوارض جانبی خفیف، خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی، BP سیستولیک بهدست آمده، و BP دیاستولیک بهدست آمده.
با افزودن یک کارآزمایی جدید، چهار کارآزمایی را در این مرور بهروز شده وارد کردیم (16,732 سالمند با میانگین سنی 70.3 سال). از این میان، یک کارآزمایی از یک هدف ترکیبی BP سیستولیک و دیاستولیک استفاده کرد و هدف بالاتر < 150/90 میلیمتر جیوه را با هدف پائینتر از 140/90 میلیمتر جیوه مقایسه کرد، و دو کارآزمایی از یک هدف BP صرفا سیستولیک استفاده کرده، و BP سیستولیک < 150 میلیمتر جیوه (1 کارآزمایی) وBP سیستولیک < 160 میلیمتر جیوه (1 کارآزمایی)، را با BP سیستولیک < 140 میلیمتر جیوه، مقایسه کردند. چهارمین و جدیدترین کارآزمایی از یک هدف BP سیستولیک نیز استفاده کرد، اما حد پائینتری را برای BP سیستولیک معرفی کرد. این کارآزمایی، BP سیستولیک را در محدوده هدف 130 الی 150 میلیمتر جیوه با محدوده هدف پائینتر 110 الی 130 میلیمتر جیوه مقایسه کرد.
شواهد نشان میدهد که درمان برای رسیدن به هدف BP پائینتر طی دو تا چهار سال ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مورتالیتی به هر علتی (RR: 1.14؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.37؛ 4 مطالعه، 16,732 شرکتکننده، شواهد با قطعیت پائین) شود، اما هدف پائینتر BP باعث کاهش سکته مغزی شده (RR: 1.33؛ 95% CI؛ 1.06 تا 1.67؛ 4 مطالعه، 16,732 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بالا)، و احتمالا کل عوارض جانبی جدی قلبیعروقی را کاهش میدهد (RR: 1.25؛ 95% CI؛ 1.09 تا 1.45؛ 4 مطالعه، 16,732 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). عوارض جانبی در همه کارآزماییها در دسترس نبودند، اما هدف پائینتر BP احتمالا نرخ خروج بیماران را از مطالعه به دلیل عوارض جانبی افزایش نمیدهد (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.33؛ 3 مطالعه، 16,008 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.