سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم بدانیم که درمان‌های عفونت‌های ناشی از باکتری استرپتوکوک (Streptococcus) تا چه حد موثر هستند و در مقایسه با عدم-درمان، دارونما (placebo) (یک درمان یکسان اما غیر-فعال) یا با یکدیگر، در افراد مبتلا به پسوریازیس خال‌دار (guttate psoriasis) حاد یا با پلاک مزمن (chronic plaque) تا چه اندازه بی‌خطر هستند.
پیشینه
پسوریازیس با پلاک مزمن یک بیماری مزمن است که باعث ایجاد لکه‌هایی فلس-مانند (flaky) به رنگ قرمز و پوسته-پوسته (به نام پلاک) روی پوست می‌شود؛ این وضعیت شایع‌ترین شکل پسوریازیس بوده، و در بزرگسالان شایع‌تر است.
مشخصه پسوریازیس خال‌دار ضایعات کوچک‌تر است، و در کودکان و افراد جوان شایع‌تر دیده می‌شود. برخی از مطالعات نشان داده‌اند که پسوریازیس خال‌دار در کمتر از 30% از افراد مبتلا به پسوریازیس رخ می‌دهد.
علت پسوریازیس ناشناخته است، اما عفونت استرپتوکوک ممکن است باعث بروز پسوریازیس خال‌دار یا تشدید پسوریازیس با پلاک مزمن شود.
تونسیلکتومی (برداشتن کامل لوزه‌ها (tonsillectomy)) ممکن است از شدت عفونت‌های گلو پیشگیری کرده یا آن را کاهش دهد، و ذخیره استرپتوکوک را محدود کند. آنتی‌بیوتیک‌ها با از بین بردن باکتری‌هایی که به نظر می‌رسد باعث پسوریازیس می‌شوند، عمل می‌کنند.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا ژانویه 2019 به‌روز است.
پنج مطالعه (162 شرکت‌کننده) را وارد کردیم؛ سه مورد در بخش‌های پوست بیمارستان انجام شد. سن شرکت‌کنندگان 12 تا 77 سال بود (100 نفر مرد؛ 62 نفر زن). منبع مالی یک مطالعه توسط یک شرکت دارویی تامین شد. شدت این بیماری از خفیف تا شدید متغیر بود. باکتری استرپتوکوک در گلوی 14% از افراد یافت شد.
پیامدهای اندازه‌گیری شده را طی هشت هفته از زمان آغاز درمان به عنوان کوتاه-مدت و مواردی را که حداقل یک سال پس از آغاز درمان اندازه‌گیری شدند، به عنوان طولانی-مدت طبقه‌بندی کردیم. کارآزمایی‌های تجویز آنتی‌بیوتیک در بیماران پسوریازیس خال‌دار همگی کوتاه-مدت بودند؛ کارآزمایی تجویز آنتی‌بیوتیک در پسوریازیس با پلاک مزمن 48 هفته طول کشید.
سه مطالعه شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به پسوریازیس خال‌دار بوده و تاثیرات کوتاه-مدت آنتی‌بیوتیک‌ها را ارزیابی کردند: پنی‌سیلین (penicillin) (20 شرکت‌کننده)، یا اریترومایسین (erythromycin) در مقایسه با عدم-درمان (43 شرکت‌کننده)، و ریفامپیسین (rifampicin) در مقایسه با دارونما (20 شرکت‌کننده).
دو مطالعه شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به پسوریازیس با پلاک مزمن بودند. یک مطالعه آزیترومایسین (azithromycin) (آنتی‌بیوتیک) را در برابر ویتامین C در 48 هفته (50 شرکت‌کننده) ارزیابی کرد؛ یک مطالعه تونسیلکتومی را در برابر عدم-مداخله در هشت هفته و 24 ماه ارزیابی کرد (29 شرکت‌کننده).
نتایج کلیدی
این نتایج توسط شواهدی با کیفیت بسیار پائین پشتیبانی می‌شوند، بنابراین از دقت آنها مطمئن نیستیم. هر نتیجه فقط بر اساس یک مطالعه است.
هیچ مطالعه‌ای پیامد اصلی مورد نظر، یعنی زمان سپری شده تا پاک‌سازی یا تقریبا پاک‌سازی ضایعات از پوست، یا خطر عود حداقل یک بار را در طول پیگیری طولانی-مدت اندازه‌گیری نکرد.
هنگامی که پنی‌سیلین با عدم-درمان در افراد مبتلا به پسوریازیس خال‌دار مقایسه شد، هیچ موردی از عارضه جانبی مشاهده نشد. عوارض جانبی برای مقایسه ریفامپیسین در برابر دارونما یا اریترومایسین در برابر عدم-درمان بررسی نشدند.
در شرکت‌کنندگان مبتلا به پسوریازیس با پلاک مزمن، یک کارآزمایی آزیترومایسین را در برابر ویتامین C ارزیابی کرد و 10 شرکت‌کننده در گروه آزیترومایسین از تهوع یا ناراحتی خفیف معده شکایت داشتند. یک کارآزمایی برای مقایسه تونسیلکتومی در برابر عدم-درمان، یک مورد خونریزی خفیف را در گروه تونسیلکتومی گزارش کرد.
دو مطالعه روی شرکت‌کنندگان مبتلا به پسوریازیس با پلاک مزمن، تعداد شرکت‌کنندگانی را که به کاهش 75% در شاخص ناحیه و شدت پسوریازیس (Psoriasis Area and Severity Index; PASI) (PASI 75) دست یافتند، اندازه‌گیری کردند. در یک مطالعه، 18/30 شرکت‌کننده در گروه آزیترومایسین، در برابر هیچ شرکت‌کننده‌ای در گروه ویتامین C، به PASI 75 دست یافتند. در مطالعه دیگر، 3/15 نفر در گروه تونسیلکتومی، در برابر هیچ شرکت‌کننده‌ای در گروه عدم-درمان، به PASI 75 رسیدند. کارآزمایی‌های پسوریازیس خال‌دار این پیامد را ارزیابی نکردند.
ما مطمئن نیستیم که تعداد شرکت‌کنندگان مبتلا به پسوریازیس خال‌دار که به پوست پاک‌شده یا تقریبا پاک‌شده از پلاک دست می‌یابند، بین افراد دریافت‌کننده پنی‌سیلین و عدم-درمان متفاوت است یا خیر. فقط یک شرکت‌کننده مبتلا به پسوریازیس با پلاک مزمن در گروه تونسیلکتومی، در مقایسه با هیچ شرکت‌کننده‌ای در گروه عدم-درمان، به پوست تقریبا پاک‌شده از پلاک دست یافت. سه کارآزمایی دیگر این پیامد را اندازه‌گیری نکردند.
کیفیت شواهد
بسیاری از پیامدهای اصلی ما ارزیابی نشدند. مواردی که ارزیابی شدند بر اساس شواهدی با کیفیت بسیار پائین بودند، به این معنی که از دقت آنها مطمئن نیستیم. مطالعات بسیار کوچک بودند و خطر بالای سوگیری (bias) داشتند زیرا شرکت‌کنندگان و ارزیابان کارآزمایی از تخصیص درمان آگاه بودند. انجام مطالعات بیشتری لازم است تا ببینیم درمان آنتی‌بیوتیکی عفونت استرپتوکوک طول مدت پسوریازیس خال‌دار حاد را کوتاه می‌کند و از تبدیل آن به یک بیماری مزمن (پسوریازیس با پلاک مزمن) پیشگیری می‌کند یا خیر.
فقط پنج کارآزمایی (N = 162) را یافتیم که تاثیرات پنج مقایسه (درمان آنتی‌بیوتیکی سیستمیک (پنی‌سیلین، آزیترومایسین) یا تونسیلکتومی) را ارزیابی کردند. دو مقایسه (اریترومایسین در مقایسه با عدم-درمان، و ریفامپیسین در مقایسه با دارونما) هیچ یک از پیامدهای مورد نظر را اندازه‌گیری نکردند. شواهدی با کیفیت بسیار پائین برای پیامدهای اندازه‌گیری شده وجود داشت، بنابراین، از اثربخشی و بی‌خطری مداخلات ضد-استرپتوکوک در مدیریت بالینی پسوریازیس خال‌دار و با پلاک مزمن نامطمئن هستیم.
کارآزمایی‌های وارد شده در معرض خطر سوگیری نامشخص یا بالا بوده و فقط شامل تعداد کمی از شرکت‌کنندگان غیر-نماینده بودند، و اندازه‌گیری محدودی از پیامدهای مورد نظر وجود داشت. مطالعات اجازه بررسی تاثیر عفونت استرپتوکوک را ندادند، و مداخله کلیدی (آموکسی‌سیلین (amoxicillin)) ارزیابی نشد.
برای ارزیابی اثربخشی و تحمل‌پذیری پنی‌سیلین V یا آموکسی‌سیلین در کودکان و بزرگسالان جوان مبتلا به پسوریازیس خال‌دار، انجام کارآزمایی‌های بیشتری مورد نیاز است.
پسوریازیس (psoriasis) یک بیماری پوستی مزمن است که تقریبا دو درصد از جمعیت عمومی را تحت تاثیر قرار می‌دهد. پسوریازیس پلاکی (plaque psoriasis) شایع‌ترین شکل آن است: معمولا به صورت پچ‌های برجسته و قرمز روی پوست ملتهب، و پوشیده شده با فلس‌های سفید نقره‌ای ظاهر می‌شود. پچ‌ها اغلب در یک الگوی متقارن ایجاد می‌شوند. پسوریازیس خال‌دار (guttate psoriasis) شکل خاصی از پسوریازیس با ضایعات اریتماتو-اسکواموس (erythematosquamous) کوچک و گسترده است. احتمال می‌رود که عفونت استرپتوکوک (Streptococcal) عاملی محرک باشد برای شروع پسوریازیس خال‌دار، و تشدید پسوریازیس با پلاک مزمن. مرور قبلی کاکرین در مورد این موضوع در سال 2000 منتشر شد؛ به‌روز کردن آن لازم است زیرا درمان ضد-استرپتوکوک هم‌چنان برای درمان پسوریازیس، به ویژه برای شکل حاد پسوریازیس خال‌دار، استفاده می‌شود.
ارزیابی تاثیرات مداخلات ضد-استرپتوکوک در مدیریت بالینی پسوریازیس خال‌دار و با پلاک مزمن.
پایگاه ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین، پایگاه ثبت مطالعات آنلاین کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ LILACS و پنج پایگاه ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کردیم (ژانویه 2019). فهرست منابع مطالعات وارد و خارج شده را بررسی کرده و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را از آکادمی درماتولوژی آمریکا (American Academy of Dermatology)، انجمن تحقیقاتی درماتولوژی (Society for Investigative Dermatology)، و آکادمی درماتولوژی و ونیرولوژی اروپا (European Academy of Dermatology and Venereology) جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را در نظر گرفتیم که مداخلات ضد-استرپتوکوک (تونسیلکتومی (برداشتن کامل لوزه‌ها (tonsillectomy)) یا درمان آنتی‌بیوتیکی سیستمیک) را در افرادی با تشخیص بالینی پسوریازیس حاد خال‌دار و با پلاک مزمن در مقایسه با دارونما (placebo)، عدم-مداخله یا با یکدیگر ارزیابی کردند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین بهره بردیم. معیارهای پیامد اولیه عبارت بودند از: 1) زمان لازم برای برطرف شدن پلاک‌ها؛ دستیابی به پوستی پاک‌شده از پلاک یا تقریبا پاک‌شده (ارزیابی کلی پزشک (Physician Global Assessment; PGA) نمره 0 یا 1 یا شاخص ناحیه و شدت پسوریازیس (Psoriasis Area and Severity Index; PASI) نمره 90 یا 100)؛ 2) نسبتی از شرکت‌کنندگان با عوارض جانبی و عوارض جانبی شدید. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: 1) نسبتی از شرکت‌کنندگان که به پوستی پاک‌شده یا تقریبا پاک‌شده از پلاک دست یافتند؛ 2) نسبتی از شرکت‌کنندگان که به عدد 75 در PASI یا عدد 1 تا 2 در PGA دست یافتند؛ 3) خطر ابتلا به حداقل یک بار عود بیماری در پیگیری طولانی-مدت. ارزیابی کوتاه-مدت به صورت ارزیابی وضعیت بیمار طی هشت هفته پس از آغاز درمان تعریف شد؛ ارزیابی طولانی-مدت حداقل یک سال پس از آغاز درمان بود.
پنج کارآزمایی (162 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده) را وارد کردیم؛ سه مورد در بخش پوست بیمارستان انجام شدند. یک مطالعه اعلام کرد که بودجه آن توسط یک شرکت داروسازی تامین شد. سن شرکت‌کنندگان از 12 تا 77 سال متغیر بود؛ فقط دو شرکت‌کننده کمتر از 15 سال داشتند. میانگین امتیاز PASI در خط پایه از 5.7 (یعنی خفیف) تا 23 (یعنی شدید) در چهار مطالعه متغیر بود. بیست-سه نفر از 162 شرکت‌کننده کشت مثبت استرپتوکوک (streptococcus) در ترشحات برداشته شده از گلو با سوآب داشتند. به دلیل ناهمگونی در ویژگی‌های شرکت‌کنندگان و مداخلات، متاآنالیز را انجام ندادیم.
هیچ یک از کارآزمایی‌ها پیامد اولیه اثربخشی، زمان سپری شده تا برطرف شدن پلاک‌ها، یا پیامد ثانویه، خطر بروز حداقل یک عود در پیگیری طولانی-مدت، را اندازه‌گیری نکردند.
کیفیت نتایج را به دلیل خطر بالای سوگیری (bias) (عدم کورسازی شرکت‌کنندگان و مراقبان و خطر بالای سوگیری گزارش‌دهی پیامد) و عدم-دقت (داده‌های حاصل از یک مطالعه واحد با تعداد کم رویدادها)، به صورت شواهدی با کیفیت بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم. بنابراین، در مورد نتایج ارائه شده بسیار نامطمئن هستیم.
پسوریازیس خال‌دار
یک کارآزمایی سه بازویی (N = 43)، پنی‌سیلین (penicillin) (50,000 واحد بین‌المللی (IU)/کیلوگرم/روز در سه دوز) را در برابر اریترومایسین (erythromycin) (250 میلی‌گرم چهار بار در روز) در برابر عدم-درمان (درمان به مدت 14 روز، با پیگیری شش هفته‌ای از زمان آغاز درمان) ارزیابی کرد. عوارض جانبی و نسبتی از شرکت‌کنندگان که به پوست پاک‌شده یا تقریبا پاک‌شده از پلاک دست یافتند، اندازه‌گیری نشد.
یک کارآزمایی (N = 20) پنی‌سیلین (1.6 MU (میلیون واحد) به صورت عضلانی یک بار در روز) را در برابر عدم-درمان (شش هفته درمان، با هشت-هفته پیگیری از زمان آغاز درمان) ارزیابی کرد. در پیگیری شش هفته‌ای (کوتاه-مدت)، هیچ عارضه جانبی در هر دو گروه مشاهده نشد و تفاوتی بین دو گروه در نسبتی از شرکت‌کنندگان با پوست پاک‌شده یا تقریبا پاک‌شده از پلاک وجود نداشت که از اهمیت آماری برخوردار باشد (خطر نسبی (RR): 2.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.68 تا 5.85).
یک کارآزمایی (N = 20) ریفامپیسین (rifampicin) (300 میلی‌گرم دو بار در روز) را در برابر دارونما (طول درمان 14 روز؛ پیگیری شش-هفته‌ای از زمان آغاز درمان) ارزیابی کرد؛ هیچ یک از پیامدهای مرور اندازه‌گیری نشدند.
این کارآزمایی‌ها نسبتی را از شرکت‌کنندگان که به عدد 75 در PASI یا عدد 1 تا 2 در PGA دست یافتند، اندازه‌گیری نکردند.
پسوریازیس با پلاک مزمن
یک کارآزمایی (N = 50) درمان طولانی-مدت را با آزیترومایسین (azithromycin) (500 میلی‌گرم دوز روزانه) در برابر ویتامین C ارزیابی کرد. عوارض جانبی در گروه آزیترومایسین گزارش شد (10 نفر از 30 نفر دچار تهوع و ناراحتی خفیف شکمی شدند)، اما در گروه ویتامین C گزارش نشد. نسبتی از شرکت‌کنندگان که به پوست پاک‌شده یا تقریبا پاک‌شده از پلاک دست یافتند، اندازه‌گیری نشد. در گروه آزیترومایسین، 18/30 شرکت‌کننده در برابر 0/20 شرکت‌کننده در گروه ویتامین C در پایان 48 هفته درمان به عدد 75 در PASI رسیدند (RR: 25.06؛ 95% CI؛ 1.60 تا 393.59).
یک کارآزمایی (N = 29) تونسیلکتومی را در برابر عدم-درمان، با پیگیری 24-ماه پس از جراحی ارزیابی کرد. یک شرکت‌کننده در گروه تونسیلکتومی خونریزی خفیف داشت. در هشت-هفته پیگیری، 1/15 شرکت‌کننده در گروه تونسیلکتومی و 0/14 شرکت‌کننده در گروه عدم-درمان، به عدد 90 در PASI، و 3/15 شرکت‌کننده در گروه تونسیلکتومی، و 0/14 در گروه عدم-درمان به عدد 75 در PASI دست یافتند (RR: 6.56؛ 95% CI؛ 0.37 تا 116.7).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.