¿El tratamiento de la faringitis estreptocócica mejora la psoriasis?

Pregunta de la revisión

Se buscó determinar la efectividad y la seguridad de los tratamientos para las infecciones causadas por la bacteria Streptococcus en comparación con ningún tratamiento, el placebo (un tratamiento idéntico pero inactivo) o entre sí, en pacientes con psoriasis guttata aguda o en placas crónica.

Antecedentes

La psoriasis en placas crónica es una afección a largo plazo que causa parches de piel enrojecida y cubierta con escamas (las llamadas placas); es la forma más frecuente de psoriasis y es más común en adultos.

La psoriasis guttata se caracteriza por lesiones más pequeñas y es más frecuente en niños y jóvenes. Algunos estudios han indicado que la psoriasis guttata se presenta en menos de un 30% de pacientes con psoriasis.

Se desconoce la causa, aunque la infección estreptocócica puede desencadenar la psoriasis guttata o las exacerbaciones de la psoriasis en placas crónica.

La amigdalectomía puede prevenir o reducir la gravedad de las infecciones de garganta y limitar el reservorio del Streptococcus. Los antibióticos actúan al destruir las bacterias que parecen desencadenar la psoriasis.

Características de los estudios

La evidencia está actualizada hasta enero de 2019.

Se incluyeron cinco estudios (162 participantes); tres se realizaron en los departamentos de dermatología del hospital. Los participantes tenían entre 12 y 77 años de edad (100 hombres; 62 mujeres). Un estudio fue financiado por una compañía farmacéutica. La gravedad de la afección varió de leve a severa. Se hallaron Streptococcus en la faringe de un 14% de pacientes.

Se clasificaron los resultados medidos dentro de las ocho semanas del comienzo del tratamiento como de corto plazo, y los medidos al menos un año después del comienzo del tratamiento como de largo plazo. Todos los ensayos de antibióticos en pacientes con psoriasis guttata fueron a corto plazo; el ensayo de antibióticos para la psoriasis en placas crónica duró 48 semanas.

Tres estudios incorporaron a participantes con psoriasis guttata, y evaluaron los efectos a corto plazo de los antibióticos: penicilina (20 participantes) o eritromicina en comparación con ningún tratamiento (43 participantes), y rifampicina en comparación con un placebo (20 participantes).

Dos estudios incorporaron a participantes con psoriasis en placas crónica. Un estudio evaluó la azitromicina (antibiótico) versus la vitamina C a las 48 semanas (50 participantes); uno evaluó la amigdalectomía versus ninguna intervención a las ocho semanas y a los 24 meses (29 participantes).

Resultados clave

Estos resultados están apoyados por evidencia de muy baja calidad, por lo que no hay seguridad acerca de su exactitud. Cada resultado se basa en un solo estudio.

Ningún estudio midió el resultado principal de interés, el tiempo hasta que la piel esté libre (o casi libre) de lesiones ni el riesgo de recaída por lo menos una vez durante el seguimiento a largo plazo.

No se observaron efectos secundarios cuando la penicilina se comparó con ningún tratamiento en pacientes con psoriasis guttata. Los efectos secundarios no se midieron para las comparaciones de rifampicina versus placebo ni para eritromicina versus ningún tratamiento.

En los participantes con psoriasis en placas crónica, un ensayo evaluó la azitromicina versus vitamina C, y diez participantes del grupo de azitromicina presentaron náuseas o molestias gástricas leves. Un ensayo sobre amigdalectomía versus ningún tratamiento informó de un caso de hemorragia leve en el grupo de amigdalectomía.

Dos estudios en participantes con psoriasis en placas crónica midieron la cantidad de participantes que lograban una reducción de un 75% en el Psoriasis Area and Severity Index (PASI 75). En uno, 18 de 30 participantes del grupo de azitromicina lograron un PASI de 75 versus ninguno en el grupo de vitamina C. En el otro, 3 de 15 en el grupo de amigdalectomía alcanzaron un PASI 75 versus ninguno del grupo de ningún tratamiento. Este resultado no se evaluó en los ensayos de psoriasis guttata.

No se sabe si la cantidad de participantes con psoriasis guttata que logró la ausencia o casi ausencia de lesiones de la piel difiere de los que recibieron penicilina y de los que no recibieron ningún tratamiento. Sólo un participante con psoriasis en placas crónica logró la piel casi limpia en el grupo de amigdalectomía en comparación con ninguno del grupo de ningún tratamiento. Los otros tres ensayos no midieron este resultado.

Calidad de la evidencia

No se evaluaron muchos de los resultados principales. Los resultados que se evaluaron estaban basados en evidencia de muy baja calidad, por lo que no hay mucha seguridad sobre su exactitud. Los estudios fueron muy pequeños, y tuvieron un alto riesgo de sesgo porque los participantes y los evaluadores del ensayo sabían la asignación de los tratamientos. Se necesitan más estudios para verificar si el tratamiento con antibióticos para la infección estreptocócicaacorta la duración de la psoriasis guttata aguda e impide que ésta se cronifique (psoriasis en placas crónica).

Conclusiones de los autores: 

Se encontraron sólo cinco ensayos (N = 162), que evaluaron los efectos de cinco comparaciones (tratamiento con antibióticos sistémicos [penicilina, azitromicina] o amigdalectomía). Dos comparaciones (eritromicina en comparación con ningún tratamiento y rifampicina en comparación con placebo) no midieron ninguno de los resultados de interés. La evidencia para los resultados medidos fue de muy baja calidad. Por lo tanto, se desconoce la eficacia y la seguridad de las intervenciones antiestreptocócicas para la psoriasis guttata y la psoriasis en placas crónica.

El riesgo de sesgo en los ensayos incluidos fue poco claro o alto y estos incluyeron sólo un número pequeño de participantes no representativos, con medición limitada de los resultados de interés. Los estudios no permitieron la investigación sobre la influencia de la infección estreptocócica, y no se evaluó una intervención clave (amoxicilina).

Se necesitan ensayos adicionales que evalúen la eficacia y la tolerancia de la penicilina V o la amoxicilina en niños y adultos jóvenes con psoriasis guttata.

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Antecedentes: 

La psoriasis es una enfermedad crónica de la piel que afecta a cerca de un 2% de la población general. La psoriasis en placas es la forma más común: por lo general, se presenta en forma de placas rojas y elevadas en la piel inflamada, cubiertas por escamas blanco-plateadas. Las placas a menudo se presentan en forma de un patrón simétrico. La psoriasis guttata es una forma particular de psoriasis con lesiones eritematoescamosas pequeñas y diseminadas. Se presume que la infección estreptocócica es un factor desencadenante para la aparición de la psoriasis guttata y la exacerbación de la psoriasis en placas crónica. La anterior revisión Cochrane sobre este tema se publicó en 2000; requirió una actualización porque sigue en uso el tratamiento antiestreptocócico para la psoriasis, especialmente para la forma aguda de psoriasis guttata.

Objetivos: 

Evaluar la repercusión de las intervenciones antiestreptocócicas para la psoriasis guttata y crónica en placas.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Piel (Cochrane Skin Specialised Register), Cochrane Register of Studies Online, CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS, y en cinco registros de ensayos (enero 2019). Se verificaron las listas de referencias de los estudios incluidos y excluidos y se realizaron búsquedas en las actas de congresos de la American Academy of Dermatology, Society for Investigative Dermatology, y en la European Academy of Dermatology and Venereology.

Criterios de selección: 

Se consideraron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que evaluaran las intervenciones antiestreptocócicas (amigdalectomía o tratamiento con antibióticos sistémicos) en pacientes con diagnóstico de psoriasis guttata aguda y en placas crónica en comparación con un placebo, ninguna intervención o entre sí.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane. Las medidas de resultado primarias fueron: 1) tiempo hasta la resolución; ausencia o casi ausencia de lesiones de piel (Physician Global Assessment [PGA] 0 o 1; o Psoriasis Area and Severity Index [PASI] 90 o 100); 2) proporción de participantes con efectos adversos y efectos adversos graves. Los resultados secundarios fueron: 1) la proporción de participantes que logran la ausencia o casi ausencia de lesiones de la piel; 2) la proporción de participantes que logró un PASI 75 o una PGA 1 a 2; 3) el riesgo de presentar al menos una recaída en el seguimiento a largo plazo. La evaluación a corto plazo se definió como el período de ocho semanas del comienzo del tratamiento; se consideró largo plazo el período de al menos un año después del comienzo del tratamiento.

Resultados principales: 

Se incluyeron cinco ensayos (162 participantes asignados al azar); tres se realizaron en un departamento de dermatología del hospital. Un estudio declaró financiación por parte de una empresa farmacéutica. Las edades de los participantes variaron de 12 a 77 años; Sólo dos participantes eran menores de 15 años. La media de la puntuación PASI al inicio varió de 5,7 (leve) a 23 (severa) en cuatro estudios. De 162 participantes, 23 tuvieron un cultivo de hisopado faríngeo positivo para Streptococcus. No se realizó un metanálisis debido a la heterogeneidad de las intervenciones y las características de los participantes.

Ninguno de los ensayos midió el resultado primario de eficacia (tiempo hasta la resolución) ni el resultado secundario (riesgo de presentar al menos una recaída en el seguimiento a largo plazo).

Se calificó la calidad de los resultados como evidencia de muy baja calidad, debido al alto riesgo de sesgo (falta de cegamiento de los participantes y los cuidadores, y alto riesgo de sesgo de informe de resultados) y la imprecisión (datos de un único estudio con un número de eventos reducido). En consecuencia, hay muy poca seguridad acerca de los resultados presentados.

Psoriasis guttata

Un ensayo de tres brazos (N = 43) evaluó la penicilina (50 000 unidades internacionales [UI]/kg/día en tres dosis) versus eritromicina (250 mg cuatro veces por día)versus ningún tratamiento (tratamiento durante 14 días, con seguimiento de seis semanas desde el comienzo del tratamiento). No se midieron los eventos adversos ni la proporción de participantes que logró la ausencia o la casi ausencia de lesiones de piel.

Un ensayo (N = 20) evaluó la penicilina (1,6 MU [millones de unidades] por vía intramuscular una vez al día) versus ningún tratamiento (seis semanas de tratamiento, con seguimiento de ocho semanas desde el comienzo del tratamiento). En el seguimiento de seis semanas (corto plazo), no se observaron eventos adversos en ninguno de los grupos, y no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en la proporción de participantes con ausencia o casi ausencia de lesiones de la piel (cociente de riesgos [CR] 2,00; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,68 a 5,85).

Un ensayo (N = 20) evaluó la rifampicina (300 mg dos veces al día) versus placebo (duración del tratamiento 14 días; seguimiento de seis semanas desde el comienzo del tratamiento); no se midió ninguno de los resultados de la revisión.

Estos ensayos no midieron la proporción de participantes que lograron un PASI de 75 o una PGA de 1 a 2.

Psoriasis en placas crónica

Un ensayo (N = 50) evaluó el tratamiento con azitromicina a largo plazo (dosis diaria de 500 mg) versus vitamina C. Los eventos adversos se informaron en el grupo de azitromicina (10 de cada 30 pacientes presentaron náuseas y molestias abdominales leves), pero no en el grupo de vitamina C. No se midió la proporción de participantes que logró la ausencia o casi ausencia de lesiones de la piel. En el grupo de azitromicina, 18/30 versus 0/20 participantes del grupo de vitamina C lograron un PASI de 75 al finalizar las 48 semanas de tratamiento (CR 25,06; IC del 95%: 1,60 a 393,59).

Un ensayo (N = 29) evaluó la amigdalectomía versus ningún tratamiento, con un seguimiento de 24 meses después de la cirugía. Un participante del grupo de amigdalectomía presentó hemorragia leve. En el seguimiento de ocho semanas, 1/15 del grupo de amigdalectomía y 0/14 del grupo de ningún tratamiento alcanzó un PASI de 90; y 3/15 participantes en el grupo de amigdalectomía y 0/14 en el grupo de ningún tratamiento logró un PASI de 75 (CR 6,56; IC del 95%: 0,37 a 116,7).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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