سوال مطالعه مروری
مزایا و آسیب‌های تکنیک‌های مختلف برای تثبیت مش (patches یا پچ‌ها) جراحی در دیواره شکم حین انجام جراحی ترمیم فتق شکمی چه هستند؟
پیشینه
فتق (hernia) عبارت است از یک برآمدگی یا ضعف، که در آن بافت‌ها یا اندام‌های داخل شکم (belly) گیر افتاده و باعث ایجاد ناراحتی و نشانه‌هایی مانند درد می‌شوند. اندازه فتق ممکن است با انجام فعالیت‌های روزمره زندگی، به ویژه سرفه و فشار، بدتر شود. در فتق، خطر بروز احتباس (incarceration) (فتق چنان مسدود شده که با دستکاری قابل بازگشت نیست) و احتقان (strangulation) (وقتی گردش خون قطع شده باشد) وجود دارد، که به ویژه در فتق‌های برشی و نافی (ناحیه ناف) یک تهدید محسوب می‌شود. فتق برشی، نوعی از فتق است که از طریق یک برش که قبلا در دیواره شکم داده شده، ایجاد می‌شود، یعنی جای زخمی که در جراحی قبلی به وجود آمده است. این برش ممکن است به منظور دستیابی به اندام داخلی مانند آپاندیس، یا زایمان سزارین ایجاد شده باشد.
فتق شکمی (دیواره شکم) با کمک جراحی ترمیم می‌شود. انتخاب پروسیجر مناسب جراحی به معیارهای مختلفی بستگی دارد، از جمله اندازه فتق، جراحی قبلی، محل فتق و سلامت عمومی بیمار. دو نوع جراحی وجود دارد: جراحی باز، که فتق با دوخت لایه‌های دیواره شکم بسته می‌شود. غالبا، جراح یک مش اضافی را روی لایه‌ای از دیواره شکم قرار می‌دهد، که احتمال عود فتق را کمتر می‌کند. نوع دیگر، جراحی لاپاروسکوپی نامیده می‌شود، در این روش نیز جراح چند برش کوچک ایجاد کرده و از طریق آنها، ابزارهای کوچک بلند و یک دوربین را وارد شکم می‌کند. برای ترمیم فتق به روش لاپاروسکوپی، در هر بیمار باید از مش جراحی استفاده شود.
در ترمیم فتق شکمی از تکنیک‌های مختلفی برای تثبیت مش جراحی به دیواره شکم استفاده می‌شود. با این حال، هنوز هم مزایا و معایب این تکنیک‌ها مشخص نیست. شواهد مربوط به تاثیر تکنیک‌های مختلف تثبیت را بر عود فتق، درد، عوارض و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در افراد مبتلا به فتق شکمی مرور کردیم.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا 2 اکتبر 2020 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد 10 مطالعه را شامل 787 نفر، در سنین مختلف از 31 تا 62 سال، وارد کردیم. هشت مطالعه شامل افراد مبتلا به فتق شکمی اولیه و نیز فتق شکمی برشی بودند، یک مطالعه نیز افراد مبتلا به فقط فتق نافی (نواحی ناف)، و مطالعه دیگر افراد مبتلا به فقط فتق برشی را در برگرفتند. اندازه فتق بین مطالعات بسیار متفاوت بود. تعداد شرکت‌کنندگان وارد شده از 40 تا 199 نفر متغیر بود. طول دوره پیگیری شرکت‌کنندگان عمدتا کوتاه بود (کمتر از 12 ماه).
نتایج کلیدی
تفاوت‌های موجود بین تکنیک‌های تثبیت برای پیامدهای تجزیه‌وتحلیل شده ما، اندک بودند. هیچ تفاوتی را بین استفاده از تک‌‌ها (tacks) در مقایسه با بخیه‌ها (stitches)، استفاده از تک قابل جذب در مقایسه با تک غیر-قابل جذب، استفاده از تک قابل جذب در مقایسه با بخیه قابل جذب و استفاده از چسب فیبرینی در مقایسه با تک پیدا نکردیم. علاوه بر این، ترکیبی از تکنیک‌ها (بخیه‌ها و تک‌‌ها) یا مواد (قابل جذب و غیر-قابل جذب) تثبیت هیچ مزیتی را برای عود، درد یا سایر عوارض نشان ندادند.
قطعیت شواهد
قطعیت شواهد در مورد پیامدهای اصلی عود و درد، هم‌چنین عوارض، بسیار پائین یا پائین بود. دلیل اصلی این امر، فقدان داده‌های کافی، ناشی از تعداد اندک شرکت‌کنندگان، و کم بودن تعداد موارد عود فتق بود. علاوه بر این، تقریبا همه مطالعات در معرض خطر متوسط تا بالای سوگیری قرار داشتند، زیرا متخصصان مراقبت سلامت در این مورد کورسازی نشده بودند، یعنی از مداخلاتی که بیماران‌شان دریافت می‌کردند، مطلع بودند.
در حال حاضر نمی‌توان هیچ یک از تکنیک‌ها را برتر از دیگر روش‌ها دانست، زیرا قطعیت شواهد برای همه پیامدها پائین یا بسیار پائین است.
استفاده از مش جراحی در ترمیم فتق شکمی اولیه یا برشی نرخ عود را کاهش داده و استاندارد پذیرفته شده مراقبت برای نقص‌های بزرگ‌تر است. در ترمیم فتق شکمی اولیه یا برشی به روش لاپاروسکوپی، جاگذاری یک مش ضروری است. سال‌هاست که تکنیک‌های مختلف تثبیت مش جراحی مورد استفاده قرار گرفته و اصلاح شده‌اند. گفته می‌شود که نوع تکنیک تثبیت تاثیر عمده‌ای بر نرخ عود، درد مزمن، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQOL) و نرخ عوارض دارد.
تعیین تاثیر روش‌های مختلف تثبیت مش جراحی در ترمیم فتق شکمی اولیه یا برشی بر عود فتق، درد مزمن، HRQOL و عوارض.
در 2 اکتبر 2020 به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE (Ovid MEDLINE(R))؛ MEDLINE (Ovid MEDLINE(R)) Epub Ahead of Print, In-Process & Other Non-Indexed Citations؛ Ovid MEDLINE(R) Daily و Ovid MEDLINE(R)؛ Ovid Embase و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها پرداختیم. هم‌چنین جست‌وجوهای دستی را انجام دادیم، و با کارشناسان انجمن فتق اروپا (European Hernia Society; EHS) تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را شامل بزرگسالان مبتلا به فتق شکمی اولیه یا برشی وارد کردیم که انواع مختلفی را از تکنیک‌های تثبیت مش جراحی (بخیه‌های قابل جذب/غیر-قابل جذب، تک‌های (tacks) قابل جذب/غیر-قابل جذب، چسب فیبرینی، و ترکیب این روش‌ها) با یکدیگر مقایسه کردند.
داده‌ها را در جداول آزمایشی استاندارد شده، یا در صورت لزوم، مستقیما از طریق نرم‌افزار Review Manager 5 استخراج کردیم. خطر سوگیری (bias) را با ابزار «خطر سوگیری» کاکرین ارزیابی کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مقالات را انتخاب، و داده‌های مربوط به نتایج را استخراج کردند. خطرات نسبی (RRs) را برای پیامدهای دو-حالتی و تفاوت‌های میانگین (MDs) را برای پیامدهای پیوسته محاسبه کردیم. برای تجمیع داده‌ها، از متاآنالیز اثرات-تصادفی واریانس معکوس یا روش Peto در موارد حوادث نادر استفاده کردیم. جداول «خلاصه یافته‌ها» را بر اساس درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) آماده کردیم.
برای ترمیم به روش لاپاروسکوپی، تک‌های قابل جذب را در مقایسه با تک‌های غیر-قابل جذب، و تک‌های غیر-قابل جذب را در مقایسه با بخیه‌های غیر-قابل جذب به عنوان مقایسه‌های کلیدی در نظر گرفتیم.
تعداد 10 کارآزمایی را با مجموع 787 شرکت‌کننده وارد کردیم. تعداد شرکت‌کنندگان تصادفی‌سازی شده، از 40 تا 199 نفر در هر مقایسه متغیر بود. هشت مطالعه شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به فتق شکمی اولیه و فتق برشی بودند. یک مطالعه فقط شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به فتق نافی، و مطالعه دیگر فقط شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به فتق برشی بود. اندازه فتق بین مطالعات متفاوت بود.
خطر سوگیری را در سطح متوسط تا بالا ارزیابی کردیم.
تک‌های قابل جذب در مقایسه با تک‌های غیر-قابل جذب
نرخ عود در گروه‌ها یکسان بود (RR: 0.74؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.17 تا 3.22؛ 2 مطالعه، 101 شرکت‌کننده). مشخص نیست تفاوتی بین تک‌های قابل جذب و تک‌های غیر-قابل جذب از لحاظ عود فتق وجود دارد یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین بود. شواهد نشان می‌دهد که تفاوت بین گروه‌ها از لحاظ بروز درد بلافاصله پس از جراحی، در اواخر دوره پیگیری، درد مزمن و HRQOL ناچیز و قابل-اغماض است.
تک‌های غیر-قابل جذب در مقایسه با تک‌های غیر-قابل جذب بخیه‌ها
طی شش ماه یک مورد عود بیماری در هر گروه گزارش شد (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.07 تا 14.79؛ 1 مطالعه، 36 شرکت‌کننده). مشخص نیست تفاوتی بین تک‌های غیر-قابل جذب و بخیه‌های غیر-قابل جذب از لحاظ عود وجود دارد یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین بود. شواهد نشان می‌دهد که تفاوت بین گروه‌ها از نظر بروز درد بلافاصله پس از جراحی، در اواخر دوره پیگیری، و درد مزمن ناچیز است. ما هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که HRQOL را ارزیابی کرده باشد.
تک‌های قابل جذب در مقایسه با بخیه‌های قابل جذب
طی یک سال هیچ موردی از عود بیماری مشاهده نشد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). بروز درد بلافاصله پس از جراحی در گروه تک‌‌ها بیشتر بود (VAS: 0 - 10: MD: -2.70؛ 95% CI؛ 6.67- تا 1.27؛ 1 مطالعه، 48 شرکت‌کننده). مشخص نیست که تفاوتی بین تک‌های قابل جذب در مقایسه با بخیه‌های قابل جذب از نظر بروز درد بلافاصله پس از جراحی وجود دارد یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین بود. MD برای درد در انتهای دوره پیگیری 0.30- بود (95% CI؛ 0.74- تا 0.14؛ 1 مطالعه، 48 شرکت‌کننده). ما هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که HRQOL را ارزیابی کرده باشد.
ترکیبی از انواع (تک‌‌ها و بخیه‌ها) یا مواد (قابل جذب و غیر-قابل جذب) مختلف تثبیت
تفاوت‌های عمدتا ناچیز یا فقط اندک بین ترکیب‌ها (به عنوان مثال تک‌‌ها به همراه بخیه‌ها) و یک روش تکی (به عنوان مثال فقط بخیه‌ها)، هم‌چنین ترکیب‌هایی در مقایسه با سایر ترکیب‌ها (به عنوان مثال بخیه‌های قابل جذب در ترکیب با بخیه‌های غیر-قابل جذب در مقایسه با تک‌های قابل جذب در ترکیب با تک‌های غیر-قابل جذب) در تمام پیامدها دیده شد. مشخص نیست که مزیتی برای ترکیب انواع یا مواد مختلف تثبیت از نظر عود، درد مزمن، HRQOL و عوارض وجود دارد یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین یا پائین است، یا هیچ مطالعه‌ای را در مورد پیامدهای مهم پیدا نکردیم.
تک‌های غیر-قابل جذب در مقایسه با چسب فیبرینی
دو مطالعه جهت‌های متفاوتی را از تاثیرات مداخله نشان دادند: یکی نرخ بالاتری را برای تک‌های غیر-قابل جذب، و دیگری نرخ بالاتری را برای چسب فیبرینی گزارش کردند. شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که تفاوت بین گروه‌ها از نظر بروز درد بلافاصله پس از جراحی، در اواخر دوره پیگیری، درد مزمن و HRQOL ناچیز است.
تک‌های قابل جذب در مقایسه با چسب فیبرینی
پس از یک سال یک مورد عود در گروه تک‌‌ها مشاهده شد، هیچ موردی در گروه چسب فیبرینی رخ نداد (شواهد با قطعیت پائین). بروز درد بلافاصله پس از جراحی با استفاده از تک‌‌ها ممکن است اندکی کمتر باشد (VAS 0 - 100؛ MD: -12.40؛ 95% CI؛ 27.60- تا 2.80؛ 1 مطالعه، 50 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). الگوی درد و دوره HRQOL با گذشت زمان (تا 1 سال) بین گروه‌ها مشابه بودند (شواهد با قطعیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.