Pregunta de la revisión
Cuáles son los efectos beneficiosos y perjudiciales de las diferentes técnicas de fijación de las mallas (parches) en la pared abdominal en el curso de la reparación de una hernia ventral.
Antecedentes
Una hernia es una protuberancia o debilidad, en la que los tejidos u órganos del interior del abdomen (la barriga) pueden quedar atrapados, y puede causar molestias y síntomas como el dolor. El tamaño de la hernia puede empeorar con las actividades cotidianas, especialmente al toser y hacer esfuerzos. Las hernias tienen riesgo de incarceración ("una hernia tan ocluida que no puede retornar a su lugar través de la manipulación") y de estrangulamiento (cuando se ha cortado la circulación de la sangre), que es una amenaza sobre todo en las hernias incisionales y umbilicales (zona del ombligo). Una hernia incisional es una hernia que se produce a través de una incisión previamente hecha en la pared abdominal, es decir, la cicatriz que queda de una cirugía anterior. La incisión se podría haber hecho para llegar a un órgano interno, como el apéndice, o para una cesárea.
La reparación de una hernia ventral (de la pared abdominal) se realiza mediante cirugía. La elección del procedimiento quirúrgico adecuado dependerá de diferentes criterios, como el tamaño de la hernia, la cirugía previa, la localización de la hernia y la salud general. Existen dos tipos de cirugía: Cirugía abierta, en la que la hernia se cierra cosiendo las capas de la pared abdominal. A menudo, el cirujano coloca una malla adicional en una capa de la pared abdominal, lo que hace menos probable la recurrencia de la hernia. El otro tipo se denomina cirugía laparoscópica, en la que el cirujano realiza unas pequeñas incisiones e introduce diminutos instrumentos largos y una cámara en el abdomen. Para la reparación laparoscópica de la hernia, hay que utilizar una malla en cada paciente.
Se utilizan diferentes técnicas para fijar la malla a la pared abdominal en la reparación de las hernias ventrales. Sin embargo, las ventajas y desventajas de estas técnicas aún no están claras. Se revisó la evidencia de las diferentes técnicas de fijación en cuanto a su efecto sobre la recurrencia, el dolor, las complicaciones y la calidad de vida relacionada con la salud en personas con una hernia ventral.
Fecha de la búsqueda
La evidencia está actualizada hasta el 2 de octubre de 2020.
Características de los estudios
Se incluyeron diez estudios con 787 personas, con edades comprendidas entre los 31 y los 62 años. Ocho estudios incluyeron a personas con hernia ventral primaria y también incisional, un estudio incluyó a personas con hernia umbilical (zona del ombligo) solamente, y otro estudio con hernia incisional solamente. El tamaño de las hernias varió mucho entre los estudios. El número de participantes incluidos osciló entre 40 y 199. El seguimiento de los participantes fue en su mayoría breve (menos de 12 meses).
Resultados clave
Las diferencias entre las técnicas de fijación fueron pequeñas para los desenlaces analizados. No fue posible encontrar diferencias entre el uso de tachuelas en comparación con las suturas (puntos), el uso de tachuelas absorbibles en comparación con las no absorbibles, el uso de tachuelas absorbibles en comparación con las suturas absorbibles y el uso de sellador de fibrina en comparación con las tachuelas. Además, la combinación de técnicas de fijación (suturas y tachuelas) o materiales (absorbibles y no absorbibles) no mostró ventajas en cuanto a la recurrencia, el dolor u otras complicaciones.
Certeza de la evidencia
La certeza de la evidencia para los desenlaces principales de recurrencia y dolor, así como para las complicaciones, fue muy baja o baja. La razón principal fue la falta de datos suficientes, debido al reducido número de participantes incluidos, y el escaso número de recurrencias de las hernias. Además, casi todos los estudios tenían un riesgo de sesgo de moderado a alto, ya que los profesionales sanitarios implicados no estaban cegados, es decir, conocían las intervenciones que recibían sus pacientes.
Actualmente ninguna de las técnicas se puede considerar superior a otra, porque la certeza de la evidencia fue baja o muy baja para todos los desenlaces.
El uso de una malla en la reparación de las hernias ventrales primarias o incisionales reduce la tasa de recurrencia y es el estándar de atención aceptado para los defectos más grandes. En la reparación laparoscópica de la hernia ventral primaria o incisional es indispensable la inserción de una malla. A lo largo de los años se han utilizado y perfeccionado diferentes técnicas de fijación de las mallas. Se afirma que el tipo de técnica de fijación tiene un impacto importante en las tasas de recurrencia, el dolor crónico, la calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS) y las tasas de complicaciones.
Determinar el impacto de las diferentes técnicas de fijación de la malla para la reparación de la hernia ventral primaria e incisional sobre la recurrencia de la hernia, el dolor crónico, la CdVRS y las complicaciones.
El 2 de octubre de 2020 se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE (Ovid MEDLINE[R]) Epub Ahead of Print, In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE(R) Daily y Ovid MEDLINE(R), Ovid Embase y en dos registros de ensayos. También se realizaron búsquedas manuales y se estableció contacto con expertos de la European Hernia Society (EHS).
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que incluían adultos con hernia ventral primaria o incisional y que comparaban diferentes tipos de técnicas de fijación de la malla (suturas absorbibles/no absorbibles, tachuelas absorbibles/no absorbibles, sellador de fibrina y combinaciones de estas técnicas).
Los datos se extrajeron en tablas estandarizadas y piloteadas, o si era necesario, directamente en Review Manager 5. El riesgo de sesgo se evaluó con la herramienta Cochrane "Risk of bias”. Dos autores de la revisión seleccionaron de forma independiente las publicaciones y extrajeron los datos de los resultados. Se calcularon las razones de riesgos (RR) para los desenlaces binarios y las diferencias de medias (DM) para los desenlaces continuos. Para el agrupamiento se utilizó un metanálisis de efectos aleatorios de varianza inversa o el método de Peto en el caso de eventos poco frecuentes. Se prepararon tablas de "Resumen de los hallazgos" de GRADE.
En el caso de la reparación laparoscópica, se consideraron como comparaciones clave las tachuelas absorbibles versus las no absorbibles, y las tachuelas no absorbibles versus las suturas no absorbibles.
Se incluyeron diez ensayos con 787 participantes. El número de participantes asignados al azar varió entre 40 y 199 por comparación. Ocho estudios incluyeron participantes con hernia ventral primaria e incisional. Un estudio incluyó sólo participantes con hernia umbilical, y otro sólo participantes con hernia incisional. El tamaño de las hernias varió entre los estudios.
El riesgo de sesgo se consideró de moderado a alto.
Tachuelas absorbibles comparadas con tachuelas no absorbibles
Las tasas de recurrencia en los grupos fueron similares (RR 0,74; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,17 a 3,22; dos estudios, 101 participantes). No se sabe con certeza si existe una diferencia entre las tachuelas absorbibles y las no absorbibles en cuanto a la recurrencia, ya que la certeza de la evidencia fue muy baja. La evidencia indica que la diferencia entre los grupos en el posoperatorio temprano, el seguimiento tardío, el dolor crónico y la CdVRS no es importante.
Tachuelas no absorbibles comparadas con suturas no absorbibles
A los seis meses hubo una recurrencia en cada grupo (RR 1,00; IC del 95%: 0,07 a 14,79; un estudio, 36 participantes). No se sabe con certeza si existe una diferencia entre las tachuelas no absorbibles y las suturas no absorbibles en cuanto a la recurrencia, ya que la certeza de la evidencia fue muy baja. La evidencia indica que la diferencia entre los grupos en el posoperatorio temprano, el seguimiento tardío y el dolor crónico no es importante. No se encontraron estudios que evaluaran la CdVRS.
Tachuelas absorbibles comparadas con suturas absorbibles
No se observaron recurrencias al año (evidencia de certeza muy baja). El dolor posoperatorio temprano fue mayor en el grupo de las tachuelas (EAV 0 a 10: DM -2,70; IC del 95%: -6,67 a 1,27; un estudio, 48 participantes). No se sabe con certeza si existe una diferencia entre las tachuelas absorbibles comparadas con las suturas absorbibles en el dolor posoperatorio temprano porque la certeza de la evidencia fue muy baja. La DM para el dolor al seguimiento tardío fue -0,30 (IC del 95%: -0,74 a 0,14; un estudio, 48 participantes). No se encontraron estudios que evaluaran la CdVRS.
Combinación de diferentes tipos de fijación (tachuelas y suturas) o materiales (absorbibles y no absorbibles)
En su mayoría, hubo diferencias no importantes o pequeñas entre las combinaciones (p.ej., tachuelas más suturas) en comparación con una sola técnica (p.ej., sólo suturas), así como las combinaciones en comparación con otras combinaciones (p.ej., suturas absorbibles combinadas con suturas no absorbibles en comparación con tachuelas absorbibles combinadas con tachuelas no absorbibles) en todos los desenlaces. No se sabe con certeza si existe una ventaja de la combinación de diferentes tipos o materiales de fijación en la recurrencia, el dolor crónico, la CdVRS y las complicaciones, porque la certeza de la evidencia fue muy baja o baja, o no se encontraron estudios sobre desenlaces importantes.
Tachuelas no absorbibles en comparación con el sellador de fibrina
Los dos estudios mostraron direcciones diferentes de los efectos: uno mostró tasas más altas para las tachuelas no absorbibles, y el otro mostró tasas más altas para el sellador de fibrina. Evidencia de certeza baja indica que la diferencia entre los grupos en el posoperatorio temprano, el seguimiento tardío, el dolor crónico y la CdVRS no es importante.
Tachuelas absorbibles en comparación con el sellador de fibrina
Se observó una recurrencia en el grupo de las tachuelas y ninguna en el grupo del sellador de fibrina después de un año (certeza de evidencia baja). El dolor posoperatorio temprano podría ser ligeramente menor con el uso de tachuelas (EAV 0 a 100; DM -12,40; IC del 95%: -27,60 a, 2,80; un estudio, 50 participantes; evidencia de certeza baja). El patrón de dolor y la evolución de la CdVRS a lo largo del tiempo (hasta un año) fue similar en los grupos (evidencia de certeza baja).
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