نقش ارزیابی و حمایت در طول لیبر زودهنگام برای بهبود پیامدهای زایمان

موضوع چیست؟

پیشرفت لیبر زودهنگام ممکن است آهسته باشد. زنان شروع لیبر را از روی علائم مختلفی شناسایی می‌کنند از جمله انقباضات دردناک و از دست دادن لکه خون واژینال، ممکن است در مورد پیشرفت لیبر و برای اطمینان از متخصصین سلامت مشاوره دریافت کنند. ممکن است به زنان توصیه شود که تا زمانی که امکان‌پذیر است در خانه بمانند، یا از بیمارستان به خانه منتقل شوند، به این دلیل که لیبر آنها شروع نشده است. با این حال، اگر پیشرفت در لیبر سریع‌تر از حد انتظار باشد، تاخیر در پذیرش ممکن است منجر به زایمان ناخواسته در خانه شود.

چرا این موضوع مهم است؟

زنان ممکن است در لیبر زودهنگام احساس اضطراب یا ناراحتی کنند و اعتماد به نفس خود را از دست بدهند؛ این مرحله ممکن است به آرامی پیشرفت کند و احتمال زیادی وجود دارد که زنان زایمان طبیعی را تجربه کنند. در این مرور ما این موضوع را بررسی کردیم که ارزیابی و حمایت از زنان در طول لیبر زودهنگام طول مدت لیبر، نیاز به مداخلات و پیامدهای دیگر را تحت تاثیر قرار می‌دهد یا خیر.

ما چه شواهدی به دست آوردیم؟

منابع علمی پزشکی (31 اکتبر 2016) را جست‌وجو کردیم. پنج کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را، شامل 10,421 زن از کانادا، ایالات متحده آمریکا، و انگلستان و یک کارآزمایی را که در آن واحدهای مادران در اسکاتلند انگلستان با 2183 زن تصادفی‌سازی شدند، وارد مرور کردیم. کیفیت شواهد برای پیامدهای مختلف بین بسیار پائین تا بالا درجه‌بندی شد.

یک کارآزمایی (209 زن) ارزیابی با پذیرش مستقیم را در زنانی که به بیمارستان رسیدند مقایسه کرد. زنان در گروه ارزیابی، لیبرهای کوتاه‌تری در بیمارستان داشتند (شواهد با کیفیت پائین). تفاوت واضحی بین گروه‌ها برای زایمان سزارین یا زایمان واژینال با کمک ابزار (یعنی فورسپس یا ونتوس (ventouse) وجود نداشت (شواهد با کیفیت بسیار پائین). عوارض جدی گزارش نشده بود. زنان در گروه ارزیابی اندکی کمتر احتمال داشت که اپیدورال (شواهد با کیفیت پائین)، یا تقویت لیبر با اکسی‌توسین (oxytocin) داشته باشند، و رضایت بیشتری از مراقبت داشتند. هیچ نوزادی پیش از بستری شدن در بیمارستان متولد نشده بودند. پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان گزارش نشد.

سه مطالعه، حمایت ماما را در خانه در برابر تریاژ تلفنی مورد بررسی قرار دادند. در یک کارآزمایی به نظر می‌رسد که ویزیت در خانه تاثیر واضحی بر طول مدت لیبر نداشت (شواهد با کیفیت پائین). تفاوت آشکاری بین گروه‌ها برای زایمان سزارین (سه کارآزمایی، شواهد با کیفیت متوسط) یا زایمان واژینال با کمک ابزار (دو کارآزمایی، شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. یک کارآزمایی زایمان پیش از رسیدن به بیمارستان را گزارش کرد؛ تفاوت واضحی برای این پیامد یا برای موربیدیتی جدی مادری (شواهد با کیفیت پائین)، یا استفاده از اپیدورال (سه کارآزمایی، شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. تفاوت‌های واضحی برای پذیرش نوزاد در بخش مراقبت‌های ویژه (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا برای نمره پنج دقیقه‌ای آپگار پائین پس از زایمان (شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت.

در یک مطالعه با 5002 زن، مراقبت ساختار یافته یک‌به‌یک در لیبر زودهنگام در برابر مراقبت معمول مورد بررسی قرار گرفت. مدت زمان لیبر گزارش نشد. تفاوت واضحی میان گروه‌ها برای نرخ سزارین، زایمان واژینال با کمک ابزار (شواهد با کیفیت بالا)، یا موربیدیتی جدی مادری (شواهد با کیفیت متوسط) وجود نداشت. استفاده از اپیدورال در دو گروه مشابه بود (شواهد با کیفیت بالا). برای پیامدهای نوزادی، تفاوت واضحی بین گروه‌ها برای پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه (شواهد با کیفیت بالا) یا نمره آپگار پائین (شواهد با کیفیت متوسط) وجود نداشت.

یک کارآزمایی با 2183 زن که در آن واحدهای زایمان تصادفی‌سازی شده بودند معیارهای بسیار دقیقی را برای تشخیص لیبر در مقایسه با ارزیابی معمول مامایی بررسی کردند. برای اغلب پیامدها، تفاوت‌های واضحی میان زنان و نوزادان در دو گروه وجود نداشت. مداخلات در لیبر (تقویت با اکسی‌توسین، اپیدورال، زایمان با کمک ابزار یا سزارین) مشابه بود، در حالی که تفاوت‌های خط پایه بین واحدهای زایمانی در نظر گرفته شد. زنان در گروه مداخله کمتر احتمال داشت که در مراجعه اول برای لیبر در بیمارستان بستری شوند. تفاوت واضحی میان گروه‌ها برای پیامدهای نوزادی وجود نداشت.

این یافته‌ها چه معنایی دارند؟

ارزیابی و حمایت در لیبر زودهنگام تاثیر بارزی بر نرخ زایمان سزارین یا واژینال با کمک ابزار، یا بر اینکه نوزادان پیش از رسیدن به بیمارستان متولد می‌شوند یا خیر، ندارد. با این حال، برخی از شواهد نشان داد که این مداخلات ممکن است کاهش استفاده از اپیدورال، نیاز به تقویت لیبر با اکسی‌توسین و افزایش رضایت مادران را تحت تاثیر قرار دهد. شواهد مربوط به اثربخشی ارزیابی لیبر زودهنگام در برابر پذیرش فوری بسیار محدود بود و پژوهش بیشتری در این زمینه مورد نیاز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

ارزیابی و حمایت از لیبر زودهنگام تاثیر واضحی بر نرخ زایمان سزارین یا زایمان با کمک ابزار، یا زایمان پیش از رسیدن به بیمارستان نداشت. با این حال، برخی شواهد نشان دادند که مداخلات ممکن است بر کاهش استفاده از اپیدورال، و افزایش رضایت مادران از مراقبت تاثیر داشته باشد. شواهد مربوط به استفاده از اکسی‌توسین برای افزایش لیبر ترکیب شدند. شواهد مربوط به اثربخشی ارزیابی لیبر زودهنگام در برابر پذیرش فوری بسیار محدود بود و پژوهش بیشتری در این زمینه مورد نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

پیشرفت لیبر زودهنگام معمولا آهسته است و ممکن است شامل انقباضات دردناک رحم باشد. زنان ممکن است احساس ناراحتی کنند و اعتماد به نفس خود را در این مرحله از دست بدهند. مداخلات حمایتی و ارزیابی در دو مرور قبلی کاکرین مورد ارزیابی قرار گرفت. این مرور نسخه به‌روز شده و جایگزین این دو مرور است.

اهداف: 

بررسی تاثیر ارزیابی و حمایت مداخلات برای زنان در لیبر زودهنگام در طول لیبر، نرخ مداخلات زایمانی، و سایر پیامدهای مادری و نوزادی.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین، ClinicalTrials.gov، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) (31 اکتبر 2016) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و خوشه‌ای تصادفی‌سازی شده مربوط به هرگونه مداخله ارزیابی یا حمایتی در مرحله پنهان لیبر.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی کارآزمایی‌ها برای ورود و خطر سوگیری (bias) پرداختند و داده‌ها را استخراج کردند. هر گونه اختلاف‌ نظر را از طریق بحث یا مشارکت ارزیاب سوم حل کردیم. کیفیت شواهد با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.

نتایج اصلی: 

پنج کارآزمایی را شامل 10,421 زن باردار و یک کارآزمایی خوشه‌ای تصادفی‌سازی شده را با 2183 زن وارد کردیم. کارآزمایی‌ها در انگلستان، کانادا و آمریکا انجام شدند و مداخلات لیبر زودهنگام را در برابر مراقبت معمول مقایسه کردند. ما چهار مقایسه را ارزیابی کردیم: ارزیابی لیبر زودهنگام در برابر پذیرش فوری در بیمارستان؛ ویزیت در خانه توسط ماماها در برابر مراقبت معمول (تریاژ تلفنی)؛ و مراقبت‌های ساختار یافته یک‌به‌یک توسط ماما در برابر مراقبت معمول و ارزیابی در بیمارستان با استفاده از یک الگوریتم برای تشخیص لیبر در برابر ارزیابی معمول. کارآزمایی‌ها عمدتا به این دلیل که کورسازی زنان و کارکنان برای این مداخلات عموما امکان‌پذیر نبود، در معرض خطر متوسط سوگیری قرار داشتند. شواهد مربوط به پیامدهای مهم را با استفاده از GRADE ارزیابی کردیم؛ سطح شواهد مربوط به محدودیت‌های طراحی مطالعه، عدم دقت را کاهش دادیم، و در جایی که ناهمگونی وجود داشت متاآنالیز (meta-analysis) انجام دادیم.

یک کارآزمایی با 209 زن، ارزیابی لیبر زودهنگام را با پذیرش مستقیم در بیمارستان مقایسه کرد. مدت زمان لیبر برای زنان در گروه ارزیابی با پذیرش در بیمارستان کاهش یافت (تفاوت میانگین (MD): 5.20- ساعت؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 7.06- تا 3.34-؛ 209 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). تفاوت واضحی بین گروه‌ها برای زایمان سزارین یا زایمان واژینال با کمک ابزار وجود نداشت (به ترتیب؛ خطر نسبی (RR): 0.72؛ 95% CI؛ 0.30 تا 1.72؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین؛ و RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.26؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). موربیدیتی جدی مادر گزارش نشده بود. زنان در گروه ارزیابی اولیه اندکی کمتر احتمال داشت که برای تقویت لیبر (به ترتیب، RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.78 تا 0.98؛ شواهد با کیفیت پائین؛ RR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.37 تا 0.86) و افزایش رضایت مراقبت (MD: 16.00؛ 95% CI؛ 7.53 تا 24.47) نیاز به اپیدورال یا اکسی‌توسین (oxytocin) داشته باشند. هیچ نوزادی پیش از بستری در بیمارستان متولد نشد و فقط یک نوزاد نمره آپگار پائینی در پنج دقیقه داشت (شواهد با کیفیت بسیار پائین). پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (neonatal intensive care; NICU) گزارش نشده بود.

سه مطالعه، ارزیابی در خانه و حمایت ماما را در برابر تریاژ تلفنی مورد بررسی قرار دادند. یک کارآزمایی طول مدت لیبر را گزارش کرد؛ ویزیت در خانه در مقایسه با مراقبت معمول اثر واضحی نداشت (MD: 0.29 ساعت؛ 95% CI؛ 0.14- تا 0.72؛ 1 کارآزمایی؛ 3474 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). تفاوت واضحی برای نرخ زایمان سزارین (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.17؛ 3 کارآزمایی؛ 5170 زن؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا زایمان واژینال با کمک ابزار (میانگین RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.15؛ 2 کارآزمایی؛ 4933 زن؛ I² = 69%؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت یک کارآزمایی زایمان پیش از رسیدن به بیمارستان را گزارش کرد؛ تفاوت واضحی میان گروه‌ها وجود نداشت (RR: 1.33؛ 95% CI؛ 0.30 تا 5.95؛ 1 کارآزمایی؛ 3474 زن). تفاوت آشکاری برای موربیدیتی جدی مادر (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.42؛ 1 کارآزمایی؛ 3474 زن؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا استفاده از اپیدورال (میانگین RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.05؛ 3 کارآزمایی، 5168 زن؛ I² = 60%؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. تفاوت واضحی برای پذیرش در NICU (میانگین RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.50 تا 1.42؛ 3 کارآزمایی؛ 5170 نوزاد؛ I² = 71%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا برای نمره آپگار پائین در پنج دقیقه (RR: 1.19؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.99؛ 3 کارآزمایی؛ 5170 نوزاد؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت.

یک مطالعه (5002 زن)، مراقبت ساختار یافته یک‌به‌یک را در لیبر زودهنگام در برابر مراقبت معمول مورد بررسی قرار داد. مدت زمان لیبر گزارش نشد. تفاوت واضحی بین گروه‌ها برای زایمان سزارین (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.02؛ 4996 زن؛ شواهد با کیفیت بالا)، زایمان واژینال با کمک ابزار (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.08؛ 4996 زن؛ شواهد با کیفیت بالا)، یا موربیدیتی جدی مادر (RR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.52؛ 4996 زن؛ شواهد با کیفیت بالا) وجود نداشت. استفاده از اپیدورال در دو گروه مشابه بود (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.99 تا 1.01؛ 4996 زن؛ شواهد با کیفیت بالا). برای پیامدهای نوزادی، تفاوت واضحی بین گروه‌ها وجود نداشت (پذیرش در NICU: RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.21؛ 4989 نوزاد؛ شواهد با کیفیت بالا؛ نمره آپگار پائین در پنج دقیقه‌: RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.79؛ 4989 نوزاد؛ شواهد با کیفیت متوسط).

یک کارآزمایی خوشه‌ای تصادفی‌سازی شده با 2183 زن، یک ابزار تشخیص لیبر را که توسط ماماها استفاده شد در مقایسه با ارزیابی معمول مورد بررسی قرار داد. برای بسیاری از پیامدهای اندازه‌گیری شده تفاوت واضحی بین گروه‌ها وجود نداشت. مداخلات در لیبر (تقویت با اکسی‌توسین) (RD: 0.3؛ 95% CI؛ 9.2- تا 9.8)، اپیدورال (RD: 2.1؛ 95% CI؛ 8.0- تا 12.2)، زایمان با کمک ابزار یا سزارین (زایمان ورتکس (vertex) خود‌به‌خودی RD: -3.2؛ 95% CI؛ 15.1- تا 8.7)) پس از تعدیل بر اساس تفاوت‌های خط پایه بین واحدهای زایمان، بین گروه‌ها مشابه بود. زنان در گروه مداخله کمتر احتمال داشت که در اولین مراجعه در بیمارستان بستری شوند. تفاوت آشکاری بین گروه‌ها برای پیامد نوزادی وجود نداشت.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری