نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
در حال حاضر شواهد کافی درباره استفاده از بوپیواکائین لیپوزومی (liposomal bupivacaine) برای انجام بلوک عصب جهت درمان درد پس از جراحی وجود ندارد. برای تعیین نقش بوپیواکائین لیپوزومی در درمان درد پس از جراحی به انجام مطالعات بزرگ بیشتری نیاز است.
پیشینه و اهداف
درد پس از جراحی یک نگرانی قابل توجه است، به طوری که مدیریت ناکارآمد آن می‌تواند زمینه افزایش خطر بروز عوارض را فراهم کند. یک روش برای درمان درد تزریق داروی مسکّن (painkiller) در نواحی اطراف عصب‌هایی است که منجر به انتقال درد (اعصاب حسی) از محل جراحی می‌شوند، این روش بلوک عصب (nerve block) نام دارد. داروی جدیدی با نام بوپیواکائین لیپوزومی ساخته شده که متشکل از تکه‌های کوچک متعدد بوپیواکائین (یک داروی مسکّن با استفاده متداول) است، این دارو برای آزادسازی داروی مسکّن در طول یک بازه زمانی طولانی طراحی شده است. این مرور اثربخشی بلوک عصب حسی را با بوپیواکائین لیپوزومی در درمان درد پس از جراحی، و خطرات مرتبط با استفاده از این نوع داروها را مورد ارزیابی قرار داد.
ویژگی‌های مطالعه و نتایج کلیدی
در ژانویه 2016، هفت مطالعه را یافتیم که بلوک عصب را با بوپیواکائین لیپوزومی ارزیابی کردند. سه مطالعه به صورت تکمیل شده فهرست شده بودند اما نتایج گزارش شده‌ای نداشتند. فقط چهار مطالعه شامل 299 شرکت‌کننده برای ورود به مرور باقی ماندند. دو مطالعه به بررسی بوپیواکائین لیپوزومی تزریق شده بین دو لایه از ماهیچه‌های شکمی برای بلوک اعصاب حسی آن منطقه (تحت عنوان بلوک عرضی شکمی (transversus abdominis plane; TAP))، یک مطالعه به بررسی تزریق بوپیواکائین لیپوزومی در ناحیه اطراف عصب تامین کننده حس آلت تناسلی مردان (بلوک عصب پشتی پینایل (dorsal penile nerve block))، و یک مطالعه به بررسی بلوک مچ پا (ankle block) پرداختند.
هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که پیامد اولیه، یعنی نمره تجمعی درد را بین 0 و 72 ساعت، یا پیامدهای ثانویه را با محوریت درد گزارش کرده باشد. دو مطالعه استفاده تجمعی را از اوپیوئید (opioid) (یک داروی مسکّن قوی)، با ارائه نتایج ناسازگار گزارش کردند. نتایج مربوط به عوارض جانبی را مورد جست‌وجو قرار دادیم اما هیچ عارضه‌ای گزارش نشده بود، با وجود این، هیچ شرکت‌کننده‌ای به دلیل بروز عوارض جانبی از ادامه شرکت در مطالعه انصراف نداده بود. در مجموع، کمبود شواهد، ناشی از تعداد اندک کارآزمایی‌ها که هر کدام از آنها پیامدهای متفاوتی را گزارش کردند، مانع از ارزیابی نقش بوپیواکائین لیپوزومی تجویز شده برای بلوک عصب جهت مدیریت درد پس از جراحی در بزرگ‌سالان شد.
کیفیت شواهد
به دلیل کم بودن تعداد کارآزمایی‌ها و کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان در این کارآزمایی‌ها، کیفیت شواهد بسیار پائین بود. از این‌رو، برای ارزیابی نقش بوپیواکائین لیپوزومی در بلوک عصب جهت درمان درد پس از جراحی به پژوهش بیشتری نیاز است.
کمبود شواهد از ارزیابی تجویز اثربخشی بوپیواکائین لیپوزومی در بلوک عصب محیطی پیشگیری کرد. در حال حاضر داده‌های کافی برای حمایت یا رد استفاده از بوپیواکائین لیپوزومی در بلوک عصب محیطی به منظور مدیریت درد پس از جراحی وجود ندارند. انجام پژوهش‌های بیشتر به احتمال زیاد تاثیر مهمی بر اطمینان ما نسبت به تخمین تاثیر داشته و احتمالا آن را تغییر می‌دهند.
درد پس از جراحی به دلیل خطر فزاینده موربیدیتی و مورتالیتی همواره به عنوان یک موضوع قابل توجه به لحاظ مدیریت درد حول‌وحوش زمان انجام جراحی باقی مانده است. بوپیواکائین لیپوزومی (liposomal bupivacaine) یک داروی آنالژزیک (analgesic) است که از بوپیواکائین هیدروکلراید (bupivacaine hydrochloride) محصور شده درون لایه‌های دوگانه متعدد لیپیدی غیر-متحدالمرکز (multiple, non-concentric lipid bi-layers) تشکیل شده و روش جدیدی است برای تجویز پایدار دارو.
ارزیابی اثربخشی آنالژزیک و عوارض جانبی انفیلتراسیون (infiltration) بوپیواکائین لیپوزومی بر بلوک عصب محیطی در مدیریت درد پس از جراحی.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده مربوط به بلوک عصب محیطی را با بوپیواکائین لیپوزومی در مدیریت درد پس از جراحی شناسایی کردیم. به جست‌وجو در پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ (شماره 1؛ 2016)؛ Ovid MEDLINE (1946 تا هفته 1 ژانویه 2016)؛ Ovid MEDLINE In-Process (14 ژانویه 2016)؛ EMBASE (1974 تا 13 ژانویه 2016)، ISI Web of Science (1945 تا 14 ژانویه 2016)، و فهرست منابع مقالات بازیابی شده پرداختیم. هم‌چنین از طریق منابع اینترنتی به جست‌وجوی مطالعات منتشر نشده پرداخته، و برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام در بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی جست‌وجو کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو 15 ژانویه 2016 بود.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده، دوسو-کور، کنترل شده با دارونما (placebo) یا کنترل شده به صورت فعال مربوط به تجویز تک-دوز بوپیواکائین لیپوزومی برای بلوک عصب محیطی در بزرگ‌سالان 18 سال یا بالاتر که تحت جراحی الکتیو (elective) در هر نوع سایت جراحی قرار گرفتند. کارآزمایی‌ها را در صورتی وارد مرور کردیم که دارای حداقل دو گروه مقایسه برای بلوک عصب محیطی توسط بوپیواکائین لیپوزومی در مقایسه با دارونما یا سایر انواع داروهای آنالژزیک بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به بررسی کارآزمایی‌ها برای ورود به این مرور، ارزیابی خطر سوگیری (bias)، و استخراج داده‌ها پرداختند. برای تجزیه‌وتحلیل‌ها از تکنیک‌های آماری استاندارد توصیف شده در کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات، با کمک Review Manager 5 استفاده کردیم. با وجود ناکافی بودن داده‌ها برای اطمینان یافتن از دستیابی به پاسخ معنی‌دار به لحاظ بالینی، تصمیم به انجام متاآنالیز (meta-analysis) گرفتیم؛ به همین ترتیب جدول خلاصه‌ای از یافته‌ها را به شکل روایت‌گونه (narrative) تهیه کردیم و هر جا امکان‌پذیر بود کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) مورد ارزیابی قرار دادیم.
هفت مطالعه را شناسایی کردیم که با معیارهای ورود به این مرور مطابقت داشتند. سه مورد به عنوان مطالعات تکمیل شده (یا خاتمه یافته (terminated)) ثبت شدند، اما هیچ نتایجی را منتشر نکردند. از چهار مطالعه باقی‌مانده (با 299 شرکت‌کننده): دو مورد به بررسی بلوک صفحه عرضی شکمی (transversus abdominis plane; TAP)، یک مورد به ارزیابی بلوک عصب پشتی پینایل (dorsal penile nerve) و یک مورد به بررسی بلوک مچ پا (ankle) با بوپیواکائین لیپوزومی پرداختند. مطالعه‌ای که به بررسی بلوک مچ پا با بوپیواکائین لیپوزومی پرداخت یک کارآزمایی فاز II افزایش دوز (dose-escalating)/کاهش دوز (de-escalating) بود که داده‌های تجمیع شده را ارائه کرد، به همین دلیل نتوانستیم از آنها در تجزیه‌وتحلیل خود استفاده کنیم.
مطالعات، پیامد اولیه، یعنی نمره تجمعی درد بین 0 تا 72 ساعت، و پیامدهای ثانویه، یعنی میانگین نمره درد در 12، 24، 48، 72 یا 96 ساعت را گزارش نکردند. یک مطالعه هیچ تفاوتی را از نظر میانگین نمره درد در طول اولین، دومین، و سومین دوره 24 ساعته پس از جراحی در شرکت‌کنندگان دریافتکننده بلوک TAP با بوپیواکائین لیپوزومی در مقایسه با عدم بلوک TAP گزارش نکرد. دو مطالعه انجام شده روی افراد تحت جراحی لاپاروسکوپی با بلوک TAP، که به بررسی دوز تجمعی اوپیوئید پس از جراحی پرداخت، یافته‌های متضادی را گزارش کردند. یکی از آنها میزان مصرف تجمعی اوپیوئید کمتری را بین 0 و 72 ساعت در مقایسه با بلوک TAP با بوپیواکائین هیدروکلراید شناسایی کرد و دیگری هیچ تفاوتی را در طول اولین، دومین، و سومین دوره 24 ساعته پس از جراحی در مقایسه با عدم بلوک TAP به دست نیاورد. هیچ مطالعه‌ای مدت زمان سپری شده را تا اولین تزریق اوپیوئید پس از جراحی یا درصد عدم نیاز به اوپیوئید را در طول 72 ساعت اول گزارش نکرد. هیچ مطالعه‌ای تجزیه‌وتحلیل اقتصادی سلامت یا معیارهای پیامد گزارش شده توسط بیمار (به غیر از درد) را گزارش نکرد. نویسندگان مرور به دنبال داده‌های مربوط به عوارض جانبی بودند اما هیچ موردی در دسترس نبود، با وجود این، انصراف از ادامه شرکت در مطالعه به دلیل بروز عوارض جانبی گزارش نشد.
با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، کیفیت شواهد را بسیار پائین در نظر گرفته و هر گونه تخمینی از تاثیر مداخله بسیار نامطمئن دانستیم و انجام پژوهش‌های بیشتر احتمالا تاثیر مهمی بر اعتماد ما به تخمین این تاثیر خواهد داشت. تمامی مطالعات به دلیل کوچک بودن حجم نمونه (کمتر از 50 شرکت‌کننده در هر بازو) دارای سوگیری پُر-خطر بودند که این موضوع باعث عدم-قطعیت در مورد تخمین اثرگذاری شد. به علاوه، ناهمگونی میان نتایج و کم بودن داده‌ها منجر به کاهش بیشتر در سطح کیفیت داده‌ها شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.