سوال مطالعه مروری
آیا درمان مولکولی هدفمند (نوعی درمان که به طور خاص سلول‌های سرطانی را هدف قرار می‌دهد) برای افراد مبتلا به مراحل پایانی سرطان معده مزیتی دارد یا خیر؟
پیشینه
با توجه به نبود نشانه‌های بالینی، بسیاری از انواع سرطان معده در مراحل پایانی (مرحله III (سوم) یا مرحله IV (پنجم) تشخیص داده می‌شوند که دیگر، جراحی نمی‌تواند بهترین گزینه برای درمان آن باشد. تاثیرات شیمی‌درمانی و پرتودرمانی بر سرطان معده در مراحل پایانی بسیار محدود است، این امر به کم شدن احتمال بقای افراد مبتلا به این بیماری منجر می‌شود (کمتر از یک‌پنجم افراد مبتلا بیش از پنج سال زنده می‌مانند). نتیجه پژوهش اخیر نشان داد که درمان مولکولی هدفمند ممکن است مدت زمان بقا را در افراد مبتلا به مراحل پایانی سرطان معده طولانی کند. با این حال، مزایای درمانی این روش درمان هنوز مورد بحث است.
ویژگی‌های مطالعه
ما بانک‌های اطلاعاتی را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (کارآزمایی‌های بالینی که در آنها افراد به صورت تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمان اختصاص داده شده‌اند) درباره بزرگسالان (18 ساله یا بالاتر) با تشخیص مراحل پایانی سرطان معده تا دسامبر سال 2015 جست‌وجو کردیم. 11 کارآزمایی (4014 شرکت‌کننده) را یافتیم که دارای معیارهای انتخابی مورد نظر ما بودند، افراد حاضر در این کارآزمایی‌ها برای دریافت درمان هدفمند به علاوه شیمی‌درمانی یا فقط شیمی‌درمانی تصادفی‌سازی شدند.
نتایج کلیدی
افزودن درمان مولکولی هدفمند به شیمی‌درمانی در مقایسه با فقط شیمی‌درمانی ممکن است تاثیری اندک بر بقای بیمار و توقف گسترش بیشتر سرطان معده داشته باشد، اما کیفیت شواهد در سطح پائین است. این درمان ممکن است احتمال کوچک‌تر شدن تومورها را افزایش دهد (شواهد با کیفیت پائین)، اما شواهد کافی در این خصوص وجود ندارد که بدانیم این روش تا چه حد می‌تواند در کیفیت زندگی فرد تفاوت ایجاد کند (شواهد با کیفیت بسیار پائین). این روش احتمالا سبب افزایش خطر بروز حوادث جانبی و حوادث جانبی جدی می‌شود (شواهد با کیفیت متوسط).
کیفیت شواهد
در حال حاضر، کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای بقا در سطح پائین است، دلیل این امر عمدتا به نوع طراحی مطالعه و ناسازگاری و تناقض بین نتایج حاصل از مطالعات مجزا مربوط می‌شود. بنابراین، پیشنهاد می‌کنیم که کارآزمایی‌های بالینی با طراحی خوب و مناسب انجام گیرد تا پایه شواهد بهبود یابد.
در خصوص تاثیر افزودن درمان هدفمند به شیمی‌درمانی بر پیامدهای مربوط به بقا در افراد مبتلا به سرطان پیشرفته معده، عدم-قطعیت وجود دارد، که از اطلاعات بسیار اندک درباره تاثیر آن بر کیفیت زندگی ناشی می‌شود. در خصوص افزایش خطر حوادث جانبی و حوادث جانبی جدی شواهدی با قطعیت بیشتر در دسترس است. محدودیت اصلی شواهد برای پیامدهای بقا، وجود ناهمگونی در تاثیرات در کل مطالعات انجام شده بود، بر این اساس، با توجه به زیر-گروه‌های مشخص شده از نظر نوع درمان یا نوع تومور، ما نتوانستیم توضیحی برای این ناهمگونی بیابیم. مطالعات در حال انجام در این زمینه کم‌شمار هستند و بعید است که به بهبود درک ما از تاثیرات درمان هدفمند منجر شوند، بنابراین، لازم است تا مطالعات گسترده‌تری در این زمینه صورت پذیرد.
سرطان معده پنجمین سرطان شایع و سومین علت مرگ‌و‌میر ناشی از سرطان در سراسر جهان است. رزکسیون (resection) کامل تومور، تنها روش برای درمان این بیماری بدخیم است. از آنجا که سرطان معده معمولا در مراحل اولیه آن بدون نشانه است، بیماری بسیاری از افراد در مراحل پیشرفته آن تشخیص داده می‌شود که در آن هنگام تومور غیر-قابل جراحی است. علاوه بر این، به دلیل اینکه سایر درمان‌های مرسوم (پرتودرمانی و شیمی‌درمانی) صرفا اثربخشی متوسطی برای افراد مبتلا به سرطان پیشرفته یا متاستاتیک معده به همراه دارند، پیش‌آگهی در چنین مواردی ضعیف است. به تازگی، با انجام کارآزمایی‌هایی نتایجی امیدوار کننده در خصوص درمان مولکولی هدفمند (molecular-targeted) به دست آمده و این احتمال تقویت شده که پیشرفت این عوامل می‌تواند روشی سودمند باشد. با این حال، مزایای درمان مولکولی هدفمند برای سرطان پیشرفته معده هم‌چنان در پرده‌ای از ابهام قرار دارد.
بررسی اثربخشی و ایمنی درمان مولکولی هدفمند، به تنهایی یا همراه با شیمی‌درمانی در افراد مبتلا به سرطان پیشرفته معده.
ما بانک‌های اطلاعاتی زیر را (از زمان آغاز تا دسامبر 2015) جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE و CINAHL. علاوه بر این، فهرست منابع کارآزمایی‌های وارد شده را جست‌وجو کردیم و با کارشناسان در این زمینه تماس گرفتیم.
برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مربوط به بزرگسالان (18 ساله یا بالاتر) مبتلا به آدنوکارسینوم پیشرفته در محل اتصال معده/مری-ازوفاژیال که بیماری آنها به لحاظ بافت‌شناسی تایید شده بود، به جست‌وجو پرداختیم. کارآزمایی‌های مربوط به شرکت‌کنندگان مبتلا به آدنوکارسینوم ازوفاژیال نیز واجد شرایط بررسی تلقی شدند. هدف کارآزمایی‌های واجد شرایط می‌بایست بررسی تاثیرات عوامل مولکولی هدفمند بر پیش‌آگهی شرکت‌کنندگان باشد.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به انتخاب کارآزمایی‌های واجد شرایط، ارزیابی کیفیت کارآزمایی‌ها و استخراج داده‌ها پرداختند. ما روش‌های تجزیهوتحلیل بقا را به کار بردیم و در تجمیع داده‌های زمان تا رویداد، تاثیر مداخله را به صورت نسبت خطر (HR) نشان دادیم و برای داده‌های دو-حالتی، نسبت شانس (OR) و برای داده‌های پیوسته، تفاوت میانگین (MD) را با 95% فواصل اطمینان (CI) محاسبه کردیم.
11 مطالعه را وارد کردیم که در آنها 4014 شرکت‌کننده به طور تصادفی تحت درمان مولکولی هدفمند به همراه شیمی‌درمانی معمولی یا فقط شیمی‌درمانی قرار گرفته بودند. پنج کارآزمایی در معرض خطر پائین سوگیری (bias) بودند، در شش مطالعه دیگر عمدتا به دلیل طراحی برچسب-باز، خطر سوگیری را بالا در نظر گرفتیم. در تمام مطالعات شناسایی شده، داده‌هایی در مورد بقا گزارش شده بود. شواهد با کیفیت پائین یافتیم مبنی بر اینکه درمان مولکولی هدفمند در مقایسه با فقط شیمی‌درمانی مرسوم ممکن است تاثیری اندک بر میزان مورتالیتی داشته باشد (HR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.05؛ 10 مطالعه). به همین ترتیب، این روش درمانی در مقایسه با فقط شیمی‌درمانی معمولی ممکن است تاثیر کمی بر بقای بدون پیشرفت بیماری داشته باشد (HR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.04؛ 11 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). ما شواهدی از تجزیهوتحلیل زیر-گروه نیافتیم که نشان دهد پیامدهای بقا بر اساس نوع عامل مولکولی هدفمند (عوامل هدف‌گذار EGFR یا VEGF) یا نوع تومور با یکدیگر تفاوت دارند، این امر بدان معنا است که ما نتوانستیم تغییرات تاثیر را در کل مطالعات با حضور یا غیاب بیومارکرهای پیش‌آگهی یا نوع عامل مولکولی هدفمند توضیح دهیم. از 11 کارآزمایی واجد شرایط توانستیم از داده‌های مربوط به 3723 شرکت‌کننده مبتلا به تومورهای قابل اندازه‌گیری استفاده کنیم. شواهد با کیفیت پائین یافتیم مبنی بر اینکه درمان مولکولی هدفمند ممکن است پاسخ تومور به درمان را افزایش دهد (OR: 1.24؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.55؛ شواهد با کیفیت پائین). داده‌های به دست آمده از یک کارآزمایی کوچک به قدری محدود بود که امکان تعیین اثر درمان بر کیفیت زندگی وجود نداشت (شواهد با کیفیت بسیار پائین). افزودن درمان هدفمند به شیمی‌درمانی احتمالا موجب افزایش بروز خطر حوادث جانبی (OR: 2.23؛ 95% CI؛ 1.27 تا 3.92؛ 5 کارآزمایی، 2290 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط) و حوادث جانبی شدید (OR: 1.19؛ 95% CI؛ 1.03 تا 1.37؛ 8 کارآزمایی، 3800 شرکت‌کننده) در مقایسه با فقط شیمی‌درمانی می‌شود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.