سوال مطالعه مروری
هدف از این مرور، بررسی این موضوع بود که آسپیرین و دیگر داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (non-steroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) می‌توانند در پیشگیری از زوال عقل (دمانس) کمک کننده باشند یا خیر.
پیشینه
دمانس، یک نگرانی جهانی در بخش بهداشت و سلامت است. در حال حاضر، هیچ دارویی وجود ندارد که ثابت شده باشد از شروع دمانس پیشگیری کرده یا بروز آن را به تاخیر می‌اندازد. شناخت ما از بیولوژی دمانس، هنوز بسیار ناچیز و محدود است. با این وجود، دلایلی مطرح است که معتقدند ممکن است التهاب تا حدودی مسوول برخی از تغییرات مغزی دیده شده در دمانس باشد. داروهای فراوانی دارای خواص ضد-التهابی هستند، از جمله آسپیرین و NSAIDها، که اغلب به عنوان ضد-درد به فروش می‌رسند. ما می‌خواستیم ببینیم که این داروها تاثیری بر ابتلا به دمانس دارند یا خیر. این داروها عوارض جانبی بالقوه اندکی دارند، از جمله حمله قلبی و خونریزی، بنابراین ما نیز اثرات مضر و آسیب‌رسان آنها را ارزیابی کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
به دنبال مطالعات مرتبطی که تا ژانویه 2020 منتشر شده بودند، جست‌وجو کردیم. ما 4 کارآزمایی را یافتیم که معیارهای ورود را به این مرور داشتند (23,187 نفر). یک کارآزمایی در ایالات متحده و استرالیا و 3 مطالعه فقط در ایالات متحده انجام شدند. این کارآزمایی‌ها جمعیت‌های مختلفی را وارد کردند. یک کارآزمایی، روی مصرف آسپیرین در افراد سالم بدون سابقه دمانس، بیماری قلبی‌عروقی یا ناتوانی جسمانی انجام شد. 3 کارآزمایی دیگر، روی NSAIDهای دیگر به جز آسپیرین و در افراد سالم با سابقه خانوادگی بیماری آلزایمر، افرادی که خودشان نقصان حافظه را گزارش کردند و افرادی که دچار اختلال شناختی خفیف (کاهش جزئی، اما قابل‌توجه و قابل اندازه‌گیری در قابلیت‌های شناختی، از جمله حافظه و مهارت‌های تفکر) بودند، به انجام رسیدند. کلیه مطالعات وارد شده، محدودیت‌هایی داشتند. مطالعه آسپیرین به دلیل ناکارآمدی، زودهنگام متوقف شد. 3 مطالعه با NSAIDهای دیگر (سلکوکسیب (celecoxib)، ناپروکسن (naproxen) و روفکوکسیب (rofecoxib)) به دلیل نگرانی‌های موجود در مورد ایمنی داروها، زودهنگام متوقف شدند.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
مطالعه آسپیرین نشان داد که آسپیرین با دوز کم (100 میلی‌گرم در روز)، از ابتلا به دمانس در افراد مسن سالم پیشگیری نکرده، اما در مقایسه با دارونما (placebo) (قرص غیر-واقعی) موجب میزان بیشتر مرگ‌ومیر و خونریزی شدید شد. ما در مورد این نتیجه، بسیار مطمئن بودیم. مطالعات NSAIDها، هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت میان NSAIDها و دارونما از نظر کاهش تعداد افرادی که دچار دمانس شدند، پیدا نکردند. در واقع، در یکی از مطالعات، افراد بیشتری در گروه NSAID مبتلا به دمانس شناخته شدند. یکی از مطالعات انجام شده روی NSAIDها، وقوع موارد بیشتری را از خونریزی معده گزارش کرد و دیگری، به سایر مشکلات گوارشی مرتبط با معده، مانند درد، تهوع و گاستریت، اشاره داشت. سایر عوارض جانبی میان گروه‌ها مشابه بودند. ما در مورد اغلب نتایج مربوط به NSAIDها، نسبتا مطمئن بودیم.
نتیجه‌گیری‌‌ها
این مرور، هیچ شواهدی را در حمایت از استفاده از آسپیرین یا سایر NSAIDها، به منظور پیشگیری از بروز دمانس پیدا نکرد و، در واقع، برخی پیشنهادها مبنی بر مضر بودن آنها بوده است. این مطالعات، محدودیت‌هایی داشتند، اما با توجه به نگرانی‌های موجود مربوط به ایمنی داروها، بعید به نظر می‌رسد مطالعات بیشتری از دوز پائین آسپیرین در پیشگیری از دمانس انجام شوند. اگر قرار است مطالعات بیشتری با NSAIDها برای پیشگیری از دمانس در آینده انجام شوند، باید نگرانی‌های مرتبط با ایمنی که در مطالعات وارد شده در این مرور و سایر مطالعات انجام شده روی همین داروها مطرح شده‌اند، مورد توجه قرار گیرند.
هیچ شواهدی مبنی بر حمایت از تجویز آسپیرین با دوز پائین یا سایر NSAIDها از هر کلاس دارویی (سلکوکسیب، روفکوکسیب یا ناپروکسن) برای پیشگیری از دمانس وجود نداشت، اما شواهدی دال بر آسیب ناشی از داروها به دست آمد. اگرچه در شواهد موجود محدودیت‌هایی مطرح است، بعید به نظر می‌رسد که نیاز به انجام کارآزمایی‌های بیشتر روی آسپیرین با دوز پائین، در پیشگیری از دمانس وجود داشته باشد. اگر قرار است مطالعات بیشتری با NSAIDها برای پیشگیری از دمانس در آینده انجام شوند، باید نگرانی‌های مرتبط با ایمنی که در مطالعات موجود مطرح شده‌اند، مورد توجه قرار گیرند.
دمانس، یک نگرانی جهانی در بخش بهداشت و سلامت است. شیوع جهانی آن رو به افزایش است. در حال حاضر، هیچ دارویی برای پیشگیری یا به تاخیر انداختن شروع دمانس مجاز شناخته نشده است. التهاب به عنوان یک عامل اصلی در پاتوژنز دمانس پیشنهاد شده است. بنابراین، داروهایی با خواص ضد-التهابی می‌توانند برای پیشگیری از دمانس سودمند باشند.
ارزیابی اثربخشی و عوارض جانبی آسپیرین و دیگر داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (non-steroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) برای پیشگیری اولیه و ثانویه از بروز دمانس.
ما به جست‌وجو در ALOIS، پایگاه ثبت تخصصی گروه دمانس و بهبود شناختی در کاکرین تا 9 ژانویه 2020 پرداختیم. ALOIS حاوی رکوردهای کارآزمایی‌های بالینی شناسایی شده از جست‌وجوهای ماهانه در بانک‌های بزرگ اطلاعاتی متعدد مراقبت سلامت، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و منابع علمی منتشر نشده است. جست‌وجوهای تکمیلی را در MEDLINE (OvidSP)؛Embase (OvidSP) و 6 بانک اطلاعاتی دیگر انجام دادیم تا اطمینان حاصل شود که این جست‌وجوها تا حد ممکن جامع و به‌روز بوده‌اند. همچنین استنادات فهرست منابع مطالعات وارد شده را مرور کردیم.
ما به دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های بالینی کنترل شده (controlled clinical trials; CCTs) بودیم که به مقایسه آسپیرین یا سایر NSAIDها، با دارونما (placebo) برای پیشگیری اولیه یا ثانویه از بروز دمانس پرداختند. ما کارآزمایی‌هایی را شامل شرکتکنندگانی که از لحاظ شناختی سالم بودند (پیشگیری اولیه) یا شرکت‌کنندگان مبتلا به اختلال خفیف شناختی (mild cognitive impairment; MCI) یا دارای مشکلات شناختی (پیشگیری ثانویه) وارد کردیم.
ما از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی شرح داده شده در کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات استفاده کردیم. کیفیت شواهد مربوط به هر پیامد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) رتبه‌بندی کردیم.
در این مرور، 4 کارآزمایی با 23,187 شرکت‌کننده وارد شدند. به دلیل تنوع در این کارآزمایی‌ها، داده‌ها را برای ارائه تخمین‌های خلاصه، ترکیب نکردیم، اما توضیح روایت‌گونه (narrative) را از شواهد ارائه دادیم.
یک کارآزمایی (19,114 شرکت‌کننده) را روی مقایسه آسپیرین با دوز پائین (100 میلی‌گرم روزانه) با دارونما یافتیم. شرکت‌کنندگان 70 ساله و مسن‌تر، و بدون سابقه دمانس، بیماری قلبی‌عروقی یا ناتوانی جسمانی، بودند. تجزیه‌وتحلیل موقتی، هیچ اثر درمانی قابل‌توجهی را نشان نداد و به کارآزمایی، کمی بعد از میانه (median) زمانی 4.7 سال، پایان داده شد. هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در بروز دمانس بین گروه‌های مصرف کننده آسپیرین و دارونما وجود نداشت (خطر نسبی (RR): 0.98؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.15؛ شواهد با قطعیت بالا). شرکت‌کنندگان در گروه اختصاص داده شده به آسپیرین، با میزان بالاتر خونریزی شدید (RR: 1.37؛ 95% CI؛ 1.17 تا 1.60؛ شواهد با قطعیت بالا) و میزان مرگ‌ومیر کمی بالاتر (RR: 1.14؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.28؛ شواهد با قطعیت بالا) مواجه شدند. هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت در فعالیت‌های روزمره زندگی میان گروه‌ها دیده نشد (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.02؛ شواهد با قطعیت بالا).
ما 3 کارآزمایی را شناسایی کردیم که به مقایسه NSAIDهای غیر-آسپیرین با دارونما پرداختند. هر 3 کارآزمایی، به دلیل بروز عوارض جانبی مرتبط با NSAIDها که در سایر کارآزمایی‌ها گزارش شد، زودهنگام خاتمه یافتند.
یک کارآزمایی (2528 شرکت‌کننده) به بررسی مهار کننده سیکلواکسیژناز-2 (cyclo-oxygenase-2; COX-2) سلکوکسیب (celecoxib) (200 میلی‌گرم دو‌بار در روز) و NSAID غیر-انتخابی ناپروکسن (220 میلی‌گرم دو‌بار در روز) برای پیشگیری از دمانس در بزرگسالان سالمندی که از لحاظ شناختی سالم ولی دارای سابقه خانوادگی بیماری آلزایمر بودند، پرداخت. میانه مدت زمان پیگیری، 734 روز بود. ترکیب هر دو بازوی درمانی NSAID، هیچ شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت در بروز بیماری آلزایمر، میان شرکت‌کنندگان در گروه NSAIDها و دارونما، نشان نداد (RR: 1.91؛ 95% CI؛ 0.89 تا 4.10؛ شواهد با قطعیت متوسط). همچنین، هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت در میزان انفارکتوس میوکارد (RR: 1.21؛ 95% CI؛ 0.61 تا 2.40)، سکته مغزی (RR: 1.82؛ 95% CI؛ 0.76 تا 4.37) یا مرگ‌ومیر (RR: 1.37؛ 95% CI؛ 0.78 تا 2.43) میان گروه‌های درمانی وجود نداشت (همه شواهد با قطعیت متوسط).
یک کارآزمایی (88 شرکت‌کننده) اثربخشی سلکوکسیب (200 میلی‌گرم یا 400 میلی‌گرم روزانه) را در به تاخیر انداختن افت قابلیت‌های شناختی در شرکت‌کنندگان 40 تا 81 سال مبتلا به افول خفیف حافظه مرتبط با سن، که نمره نرمال عملکرد حافظه داشتند، ارزیابی کرد. میانگین مدت پیگیری در گروه سلکوکسیب، 17.6 ماه و در گروه دارونما، 18.1 ماه بود. هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت میان گروه‌ها در نمرات آزمون در هیچ‌کدام از 6 حوزه شناختی وجود نداشت. شرکت‌کنندگان درمان شده با سلکوکسیب، نسبت به دریافت کنندگان دارونما، دچار حوادث جانبی گوارشی بیشتری شدند (RR: 2.66؛ 95% CI؛ 1.05 تا 6.75؛ شواهد با قطعیت پائین).
یک کارآزمایی (1457 شرکت‌کننده)، اثربخشی مهار کننده COX-2 روفکوکسیب (rofecoxib) (25 میلی‌گرم روزانه) را در به تاخیر انداختن یا پیشگیری از بیماری آلزایمر در شرکت‌کنندگان مبتلا به MCI ارزیابی کرد. میانه مدت زمان مشارکت در مطالعه برای گروه روفكوكسيب، 115 هفته و برای گروه دارونما، 130 هفته گزارش شد. میزان بروز بیماری آلزایمر در گروه روفکوکسیب بیشتر از گروه دارونما بود (RR: 1.32؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.72؛شواهد با قطعیت متوسط). هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت میان گروه‌ها در بروز عوارض جانبی قلبی‌عروقی (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.66؛ شواهد با قطعیت متوسط) یا مرگ‌ومیر (RR: 1.62؛ 95% CI؛ 0.85 تا 3.05؛ شواهد با قطعیت متوسط) به دست نیامد. شرکت‌کنندگان دریافت کننده روفکوکسیب، بیشتر دچار عوارض جانبی بخش فوقانی دستگاه گوارش شدند (RR: 3.53؛ 95% CI؛ 1.17 تا 10.68؛ شواهد با قطعیت متوسط). نمرات گزارش شده از تفاوت میانگین (MD) سالانه، هیچ شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت میان گروه‌ها در فعالیت‌های روزانه زندگی نشان نداد (سال 1: هیچ اطلاعاتی در دسترس نیست؛ سال 2: MD: 0.0؛ 95% CI؛ 0.1- تا 0.2؛ سال 3: MD: 0.1؛ 95% CI؛ 0.1- تا 0.3؛ سال 4: MD: 0.1؛ 95% CI؛ 0.1- تا 0.4؛ شواهد با قطعیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.