نقش مفلوکوئین در پیشگیری از مالاریا در زنان باردار

هدف این مطالعه مروری چیست؟

هدف این مطالعه مروری کاکرین دانستن این بود که داروی ضد-مالاریای مفلوکوئین (mefloquine)، برای پیشگیری از بروز مالاریا در زنان بارداری که در نواحی انتقال پایدار (stable transmission areas) زندگی می‌کنند، اثربخش و ایمن است یا خیر. برای کمک به یافتن پاسخ این سوال، شش مطالعه مرتبط را به دست آوردیم.

پیام‌های کلیدی

داروی ضد-مالاریای مفلوکوئین برای پیشگیری از بروز مالاریا در زنان باردار اثربخش است. این دارو از نظر پیامدهای جانبی بارداری، از جمله کم‌وزنی نوزاد در بدو تولد، نارس بودن (prematurity)، مرده‌زایی و سقط جنین، و ناهنجاری‌های مادرزادی ایمن بوده است. با وجود این، این دارو نسبت به سایر داروهای ضد-مالاریا تحمل‌پذیری بدتری دارد.

چه چیزی در این مرور مورد مطالعه قرار گرفت؟

زنان باردار در مقابل عفونت مالاریا آسیب‌پذیر هستند، به ویژه زمانی که مبتلا به HIV هم باشند. عواقب ابتلا به مالاریا در طول دوره بارداری می‌تواند شدید بوده و پیامدهای ضعیف سلامت را برای هر دوی زنان و کودکان آن‌ها دربرگیرد. به همین دلیل، در نواحی اندمیک مالاریا با انتقال پایدار، توصیه می‌شود که زنان برای پیشگیری از ابتلا به عفونت مالاریا زیر پشه‌بند (mosquito bed‐nets) خوابیده و از داروهای اثربخش (از جمله سولفادوکسین-پیریمتامین (sulphadoxine-pyrimethamine) یا کوتریموکسازول (cotrimoxazole) در صورت ابتلا به عفونت HIV) به عنوان پیشگیری شیمیایی (chemoprevention) در برابر مالاریا در طول دوران بارداری استفاده کنند.

این مطالعه مروری کاکرین اثرات مفلوکوئین را برای پیشگیری از مالاریا هم در زنان باردار آلوده‌ نشده با HIV و هم زنان باردار آلوده به HIV بررسی کرد.

نتایج اصلی این مرور چه هستند؟

ما پنج مطالعه مرتبط اجرا شده را در جنوب صحرای آفریقا و یک مطالعه اجرا شده را در تایلند، بین سال‌های 1987 و 2013 به دست آوردیم. این مطالعات مفلوکوئین را با دارونما (placebo) یا سایر داروهای ضد-مالاریا مقایسه کردند که در سال‌های اخیر برای پیشگیری از مالاریا در زنان باردار توصیه می‌شوند. مرور مطالعات نشان می‌دهد:

- پیشگیری شیمیایی با مفلوکوئین در مقایسه با سولفادوکسین-پیریمتامین در زنان آلوده ‌نشده با HIV:

• خطرات پارازیتمی (parasitaemia) را در خون محیطی مادر (وجود انگل‌های مالاریا در خون زنان) و آنمی هنگام زایمان را کاهش می‌دهد؛
• هیچ اختلافی را در شیوع پیامدهای جانبی مادر (از جمله کم‌وزنی نوزاد در بدو تولد، نارس بودن، مرده‌زایی و سقط جنین، و ناهنجاری‌های مادرزادی) و بروز اپیزودهای مالاریای بالینی در طول بارداری ایجاد نمی‌کند؛ و
• خطر‌های بروز عوارض جانبی ناشی از مصرف دارو را شامل استفراغ، خستگی/ضعف، و سرگیجه افزایش می‌دهد.

- پیشگیری شیمیایی با مفلوکوئین به علاوه کوتریموکسازول در مقایسه با پروفیلاکسی کوتریموکسازول به‌تنهایی در زنان آلوده به HIV:

• خطر پارازیتمی خون محیطی مادر را هنگام زایمان و خطر مالاریای جفت را کاهش می‌دهد؛
• هیچ اختلافی را در شیوع پیامدهای جانبی بارداری (از جمله کم‌وزنی نوزاد در بدو تولد، نارس بودن، مرده‌زایی و سقط جنین، و ناهنجاری‌های مادرزادی) و بروز اپیزودهای مالاریای بالینی در طول بارداری ایجاد نمی‌کند؛ و
• خطر‌ بروز عوارض جانبی ناشی از مصرف دارو را از جمله استفراغ و سرگیجه افزایش می‌دهد.

در مجموع، نسبت بالای عوارض جانبی ناشی از مصرف مفلوکوئین مانع مهمی را پیش‌روی اثربخشی این دارو برای درمان پیشگیرانه مالاریا در زنان باردار قرار می‌دهد.

این مرور تا چه تاریخی به‌روز است؟

نویسندگان مرور برای شناسایی مطالعات منتشر شده تا 31 ژانویه 2018 جست‌وجو کردند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

ملفوکوئین نسبت به سولفادوکسین-پیریمتامین در زنان آلوده ‌نشده با HIV یا پروفیلاکسی کوتریموکسازول روزانه در زنان باردار آلوده به HIV برای پیشگیری از عفونت مالاریا اثربخش‌تر بود و با خطرات پائین‌تر آنمی مادر، عدم بروز عوارض جانبی روی پیامدهای بارداری (از جمله مرده‌زایی و سقط جنین) و عدم تاثیرگذاری روی کم‌وزنی نوزاد در بدو تولد و نارس بودن (prematurity) نوزاد رابطه داشت. با وجود این، بالا بودن نسبت عوارض جانبی ناشی از مصرف مفلوکوئین مانع مهمی را پیش‌روی اثربخشی این دارو برای درمان پیشگیرانه مالاریا در زنان باردار قرار می‌دهد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

سازمان جهانی بهداشت درمان‌های متناوب پیشگیرانه را در دوران بارداری (intermittent preventive treatment in pregnancy; IPTp) با سولفادوکسین-پیریمتامین (sulfadoxine-pyrimethamine) برای مالاریا در تمام زنان ساکن در نواحی مالاریا‌خیز با شدت متوسط تا بالا در آفریقا توصیه می‌کند. با وجود این، مقاومت انگلی نسبت به سولفادوکسین-پیریمتامین به طور پیوسته در برخی نواحی منطقه در حال افزایش بوده است. به علاوه، زنان آلوده به HIV که تحت درمان پروفیلاکسی کوتریموکسازول (cotrimoxazole) قرار دارند، به دلیل تداخلات بالقوه دارویی، نمی‌توانند سولفادوکسین-پیریمتامین را دریافت کنند. بنابراین، شناسایی داروهای جایگزین برای پیشگیری از مالاریا در دوران بارداری یک نیاز ضروری است. یکی از داروهای کاندید مفلوکوئین (mefloquine) است.

اهداف: 

ارزیابی اثرات مفلوکوئین برای پیشگیری از مالاریا در زنان باردار، به ویژه، در ارزیابی:

• اثربخشی، ایمنی، و تحمل‌پذیری مفلوکوئین برای پیشگیری از مالاریا در زنان باردار؛ و
• اثر وضعیت HIV، تعداد بارداری، و استفاده از پشه‌بندهای آغشته‌ به حشره‌کش روی اثرات مفلوکوئین.

روش‌های جست‌وجو: 

تا 31 ژانویه 2018، در پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS)، کتابخانه مالاریا در بارداری (Malaria in Pregnancy Library)، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی جست‌وجو کردیم. به علاوه، ما فهرست مطالعات را چک کرده و برای شناسایی مطالعات بیشتر، داده‌های منتشر نشده، گزارش‌های محرمانه، و داده‌های خام از کارآزمایی‌های منتشر شده، با نویسندگان مطالعات تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه‌-تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده‌ای که به مقایسه مفلوکوئین IPT یا پروفیلاکسی با مفلوکوئین در مقابل دارونما (placebo)، عدم درمان، یا رژیم دارویی جایگزین پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به غربالگری تمامی رکوردهای شناسایی‌ شده توسط استراتژی جست‌وجو، اعمال معیارهای ورود، ارزیابی خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌ها پرداختند. برای اخذ اطلاعات بیشتر در هر زمان که نیاز بود با نویسندگان کارآزمایی‌ها تماس گرفتیم. پیامدهای دو حالتی با استفاده از خطر نسبی (RR)، پیامدهای کمّی به صورت نسبت نرخ بروز (incidence rate ratios; IRRs)، و پیامدهای پیوسته با استفاده از تفاوت میانگین (MD) مقایسه شدند. ما همه مقادیر اثر را با 95% فواصل اطمینان (CIs) ارائه کردیم. قطعیت شواهد را برای پیامدهای اصلی آنالیز زیر با استفاده از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم: پارازیتمی خون محیطی مادر هنگام زایمان، اپیزودهای مالاریای بالینی در طول بارداری، مالاریای جفت (placental malaria)، آنمی مادر هنگام زایمان، کم‌وزنی نوزاد در بدو تولد، سقط جنین و مرده‌زایی خودبه‌خودی، سرگیجه، و تهوع.

نتایج اصلی: 

شش کارآزمایی انجام شده بین سال‌های 1987 و 2013 از تایلند (1)، بنین (3)، گابن (1)، تانزانیا (1)، موزامبیک (2) و کنیا (1) که 8192 زن باردار را دربرمی‌گرفتند، با معیارهای ورود مطابقت داشتند.

دو کارآزمایی (با 6350 زن باردار آلوده ‌نشده به HIV)، دو دوز IPTp را از مفلوکوئین با دو دوز IPTp از سولفادوکسین-پیریمتامین مقایسه کردند. دو کارآزمایی دیگر شامل 1363 زن آلوده به HIV، سه دوز IPTp از مفلوکوئین را به‌علاوه کوتریموکسازول با کوتریموکسازول به‌تنهایی مقایسه کردند. یک کارآزمایی میان 140 زن آلوده به HIV، سه دوز IPTp از مفلوکوئین را با کوتریموکسازول مقایسه کرد. در نهایت، یک کارآزمایی، که از 339 مورد ناشناخته از نظر ابتلا به HIV ثبت‌نام به عمل آورده بود، پروفیلاکسی مفلوکوئین را با دارونما مقایسه کرده بود.

شرکت‌کنندگان را در مطالعات، زنان در هر مرحله از بارداری و از تمامی سنین (چهار کارآزمایی) یا بیشتر از 18 سال (دو کارآزمایی) تشکیل می‌دادند. سن بارداری در زمان ورود به مطالعه بیشتر از 20 هفته (یک کارآزمایی)، بین 16 و 28 هفته (سه کارآزمایی)، یا مساوی و کمتر از 28 هفته (دو کارآزمایی) بود. دو کارآزمایی از شش کارآزمایی، شرکت‌کنندگان و پرسنل را کورسازی کرده و فقط یک کارآزمایی دارای خطر پائین سوگیری تشخیص برای پیامدهای ایمنی بود.

IPTp‐mefloquine در مقایسه با سولفادوکسین-پیریمتامین، منجر به 35% کاهش در پارازیتمی خون محیطی مادر هنگام زایمان می‌شود (RR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.48 تا 0.86؛ 5455 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بالا) اما ممکن است دارای تاثیری کوچک یا بدون تاثیر روی عفونت‌های مالاریای جفت باشند (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.86؛ 4668 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). مفلوکوئین منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بروز اپیزودهای مالاریای بالینی در طول بارداری می‌شود (IRR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.05؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بالا). مفلوکوئین آنمی بارداری را هنگام زایمان کاهش داد (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.76 تا 0.94؛ 5469 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط). داده‌ها نشان‌دهنده تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نسبتی از نوزادانی بود که با وزن کم متولد شدند (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.17؛ 5641 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بالا) و نیز نشان‌دهنده تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ‌های مربوط به مرده‌زایی یا سقط جنین خودبه‌خودی بودند (RR: 1.20؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.58؛ 6219 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ آماره I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط). IPTp‐mefloquine استفراغ (RR: 4.76؛ 95% CI؛ 4.13 تا 5.49؛ 6272 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بالا) و سرگیجه (RR: 4.21؛ 95% CI؛ 3.36 تا 5.27؛ 6272 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط) ناشی از مصرف دارو را افزایش داد.

IPTp‐mefloquine به علاوه کوتریموکسازول در مقایسه با کوتریموکسازول به‌تنهایی، احتمالا منجر به 48% کاهش در پارازیتمی خون محیطی مادر هنگام زایمان (RR: 0.52؛ 95% CI؛ 0.30 تا 0.93؛ 989 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط) و 72% کاهش در مالاریای جفت می‌شود (RR: 0.28؛ 95% CI؛ 0.14 تا 0.57؛ 977 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط) اما دارای اثر کوچکی بر بروز اپیزودهای مالاریای بالینی در طول بارداری بوده یا اصلا اثری نداشته (IRR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.33 تا 1.76؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بالا) و احتمالا هیچ اثری روی آنمی مادری هنگام زایمان نداشته (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.20؛ 1197 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط) و دارای نرخ‌های پائین‌تری از کم‌وزنی در بدو تولد (RR: 1.20؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.60؛ 1220 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط) و نرخ‌های سقط جنین خودبه‌خودی و مرده‌زایی (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.42 تا 2.98؛ 1347 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) است. مفلوکوئین با خطرات بالاتری از استفراغ (RR: 7.95؛ 95% CI؛ 4.79 تا 13.18؛ 1055 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه؛ شواهد با قطعیت بالا) و سرگیجه (RR: 3.94؛ 95% CI؛ 2.85 تا 5.46؛ 1055 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بالا) ناشی از مصرف دارو رابطه داشت.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری