پیشینه
اینفیوژن عوامل بای‌پس کننده، مانند FVII فعال شده نوترکیب (rFVIIa) و کنسانتره پیچیده پروترومبین فعال شده (APCC) مشتق از پلاسما به عنوان درمان‌های جایگزین برای فاکتور VIII (هموفیلی A) یا IX (هموفیلی B) برای افرادی پیشنهاد می‌شوند که به دلیل به وجود آمدن آنتی‌بادی‌های مهارکننده، دیگر به این درمان‌ها پاسخ نمی‌دهند. هدف نهایی درمان این است که مفاصل فرد را حفظ کند، در غیر این صورت با خونریزی‌های مکرر تخریب شده و از بین می‌روند. بنابراین، ما به بررسی اثربخشی و ایمنی استفاده از عوامل بای‌پس کننده برای پیشگیری از خونریزی‌ها، در مقایسه با درمان آنها، پرداختیم. ما هم‌چنین به مقایسه دوزهای مختلف عوامل بای‌پس کننده در مردان مبتلا به هموفیلی A یا B با مهارکننده‌ها به عنوان یک درمان پیشگیرانه (پروفیلاکتیک) پرداختیم.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا 12 دسامبر 2016 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
ما بانک‌های اطلاعاتی علمی را برای دستیابی به مطالعات بالینی‌ای جست‌وجو کردیم که به بررسی تاثیر استفاده از عوامل بای‌پس کننده در مردان مبتلا به هموفیلی A یا B با مهارکننده‌ها پرداخته بودند. ما چهار مطالعه (با طول مدت 7 تا 15 ماه) را که شامل 116 نفر بودند، وارد کردیم. دو مطالعه به مقایسه اینفیوژن پروفیلاکتیک با عامل بای‌پس کننده با درمان براساس نیاز (on-demand treatment) (یعنی ارائه درمان فقط پس از وقوع خونریزی) پرداختند و دو مطالعه دوز بالای درمان‌های پیشگیرانه را با دوز پائین آن مقایسه کردند.
نتایج کلیدی
شواهد محدود نشان داد که استفاده پروفیلاکتیک از عوامل بای‌پس کننده باعث کاهش حوادث ناشی از خونریزی، حوادث ناشی از خونریزی‌های مفصلی و تعداد مفاصل آسیب‌دیده می‌شود. هیچ شواهدی در رابطه با بهبود کیفیت زندگی میان افرادی که درمان پروفیلاکسی دریافت کردند، در مقایسه با افرادی که برحسب نیاز تحت درمان قرار گرفتند، وجود نداشت. در مورد وجود تفاوت در مزایا یا آسیب‌های بین دوزهای بالا و پائین rFVIIa به‌عنوان درمان پروفیلاکسی نیز شواهدی وجود نداشت.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد به‌دست آمده از این مطالعات متوسط تا پائین بود، زیرا مطالعات واردشده کوچک بوده و اطلاعات محدودی را ارائه کردند. هم‌چنین، در یکی از این مطالعات، تا 24% از مردان شرکت‌کننده، در تجزیهوتحلیل نتایج وارد نشدند که این امر عدم دقت نتایج را افزایش می‌دهد.
شواهد نشان می‌دهند که پروفیلاکسی با عوامل بای‌پس کننده می‌تواند در کاهش خونریزی در مردان مبتلا به هموفیلی با مهارکننده‌ها موثر باشد. با این حال، شواهدی مبنی بر برتری یک عامل بر عوامل دیگر یا برای رژیم دوز مناسب وجود ندارد. برای ارزیابی مزایا و آسیب‌های درمان پروفیلاکسی بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، و هم‌چنین تاثیر دوز عوامل بای‌پس کننده بر پیامدها، مطالعات بیشتری مورد نیاز است.
افراد مبتلا به هموفیلی A یا B با مهارکننده‌ها، در معرض خطر عوارض خونریزی دهنده هستند. اینفیوژن عوامل بای‌پس کننده، مانند FVII فعال شده نوترکیب (rFVIIa؛ recombinant activated FVII) و کنسانتره پیچیده پروترومبین فعال شده (APCC) مشتق از پلاسما، به‌عنوان درمان‌های جایگزین برای فاکتور VIII (هموفیلی A) یا IX (هموفیلی B) برای افرادی که به دلیل ایجاد آنتی‌بادی‌های مهارکننده دیگر به این درمان‌ها پاسخ نمی‌دهند، پیشنهاد می‌شود. هدف نهایی درمان این است که مفاصل فرد را حفظ کند، در غیر این صورت با خونریزی‌های مکرر تخریب شده و از بین می‌روند.
ارزیابی تاثیرات پروفیلاکسی عامل بای‌پس کننده برای پیشگیری از خونریزی در افراد مبتلا به هموفیلی A یا B و مهارکننده‌ها.
ما برای یافتن مطالعات مرتبط با پایگاه ثبت کارآزمایی‌های مربوط به اختلالات انعقادی (کوآگولوپاتی‌ها) در گروه فیبروز سیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین به جست‌وجو پرداختیم، که شامل منابع شناسایی‌شده در جست‌وجوهای بانک اطلاعاتی جامع الکترونیکی و جست‌وجوهای دستی در مجلات و کتب خلاصه مقالات کنفرانس‌ها بود. ما هم‌چنین برای دستیابی به مقالات مناسب برای ورود به این مرور، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی (16 فوریه 2017) و منابع کتابشناختی مطالعات بازیابی‌شده را جست‌وجو کردیم.
تاریخ آخرین جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های مربوط به اختلالات انعقادی (کوآگولوپاتی‌ها) در گروه فیبروز سیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین: 12 دسامبر 2016.
ما مطالعات تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی شده و کنترل شده (با طراحی متقاطع (cross-over) یا موازی (parallel)) را مربوط به ارزیابی تاثیر درمان پروفیلاکسی با عوامل بای‌پس کننده در مقایسه با درمان بر اساس نیاز (on-demand treatment) یا مطالعات مربوط به بررسی تاثیرات درمان پروفیلاکسی با دوز بالا در مقایسه با دوز پائین در مردانی با هر سن و مبتلا به هموفیلی با مهارکننده‌ها وارد کردیم.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کرده و داده‌ها را استخراج کردند و خطر سوگیری (bias) را با توجه به معیارهای استاندارد کاکرین ارزیابی کردند. آنها کیفیت شواهد را با استفاده از معیارهای درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند.
ما چهار مطالعه تصادفی‌سازی شده (با طول مدت 7 تا 15 ماه) را که شامل 116 مرد بودند، وارد کردیم. خطر سوگیری در دو مطالعه به دلیل طراحی مطالعه برچسب باز (open-label) و در یک مطالعه به دلیل سوگیری ریزش (attrition bias)، در سطح بالا قضاوت شد.
دو مطالعه، درمان برحسب نیاز را برای پروفیلاکسی با عوامل بای‌پس کننده مقایسه کردند. در یک مطالعه (34 مرد)، درمان پروفیلاکسی توانست میانگین میزان کلی خونریزی؛ MD: -7.27؛ (95% CI؛ 9.92- تا 4.62-) (شواهد با کیفیت پائین)، میانگین تعداد حوادث کلی خونریزی در هر ماه؛ MD: -1.10؛ (95% CI؛ 1.54- تا 0.66-)، میانگین تعداد موارد همارتروز (hemarthrosis)؛ MD: -6.60؛ (95% CI؛ 9.32- تا 3.88-) (شواهد با کیفیت پائین) و میانگین تعداد مفاصلی که دچار همارتروز شدند؛ MD: -0.90؛ (95% CI؛ 1.36- تا 0.44-) را به‌طور قابل‌توجهی کاهش دهد. متاآنالیز نتوانست به‌طور قطعی مزیت قابل توجهی را در استفاده از درمان پروفیلاکسی روی کیفیت زندگی مرتبط با سلامت نشان دهد که با استفاده از نمره Haem-A-QoL، نمره کل و نمره سودمندی EQ-5D؛ EQ-5D VAS و نمره خلاصه منتال و خلاصه فیزیکی SF-36 اندازه‌گیری شد (شواهد با کیفیت پائین برای تمام تجزیه‌و‌تحلیل‌های مربوط به کیفیت زندگی مرتبط با سلامت).
دو مطالعه باقی مانده به مقایسه رژیم دوزهای مختلف پرداختند. نتایج به‌دست آمده از یک مطالعه (22 مرد) نتوانست به‌طور قطعی، مزیت یا آسیب دوز پائین در برابر دوز بالای فاکتور VIIa فعال شده نوترکیب (rFVIIa) را به‌عنوان یک درمان پروفیلاکسی برای میزان کلی خونریزی، MD: -0.82؛ (95% CI؛ 2.27- تا 0.63) (شواهد با کیفیت متوسط)، میزان خونریزی مفاصل هدف، MD: -3.20؛ (95% CI؛ 7.23- تا 0.83) (شواهد با کیفیت متوسط) و حوادث جانبی جدی، RR: 9.00؛ (95% CI؛ 0.54 تا 149.50) (شواهد با کیفیت متوسط) نشان دهد.
کیفیت کلی شواهد به دلیل عدم دقت ناشی از اطلاعات محدود ارائه‌شده توسط مطالعاتی با حجم نمونه کوچک و داده‌های ناقص پیامد در یک مطالعه، متوسط تا پائین بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.