Antecedentes
La infusión de agentes de derivación, como el FVII activado recombinante (rFVIIa) y el concentrado de complejo de protrombina activado derivado de plasma (APCC, por sus siglas en inglés), se recomiendan como tratamientos alternativos al factor VIII (hemofilia A) o IX (hemofilia B) para los pacientes que ya no responden a estos tratamientos debido a que desarrollan anticuerpos inhibitorios. El objetivo máximo del tratamiento es preservar las articulaciones del paciente, que de otro modo se ven afectadas por las hemorragias recurrentes. Por lo tanto, se evaluó la efectividad y la seguridad de los agentes de derivación utilizados para la prevención, en comparación con el tratamiento, de las hemorragias. También se compararon diferentes dosis de los agentes de derivación en hombres con hemofilia A o B e inhibidores como un tratamiento preventivo (profiláctico).
Fecha de la búsqueda
La evidencia está actualizadas hasta el 12 diciembre 2016.
Características de los estudios
Se efectuaron búsquedas en las bases de datos científicas para obtener estudios clínicos que evaluaran los efectos de los agentes de derivación en hombres con hemofilia A o B e inhibidores. Se incluyeron cuatro estudios (duración 7 a 15 meses), con 116 pacientes. Dos estudios compararon la infusión profiláctica con agente de derivación con el tratamiento a demanda (tratamiento administrado solamente después de que ocurrió la hemorragia), y dos estudios compararon tratamientos preventivos en dosis alta versus dosis baja.
Resultados clave
La evidencia limitada indicó que el uso profiláctico de agentes de derivación redujo los eventos de hemorragia, los eventos de hemorragia en las articulaciones y el número de articulaciones afectadas. No hubo evidencia de una mejoría en la calidad de vida entre los que recibieron profilaxis en comparación con los que recibieron tratamiento a demanda. No hubo evidencia de una diferencia en los efectos beneficiosos ni perjudiciales entre el rFVIIa en dosis alta y baja para la profilaxis.
Calidad de la evidencia
La calidad general de la evidencia de estos estudios fue moderada a baja debido a que los estudios incluidos fueron pequeños y proporcionaron información limitada. Además, en uno de los estudios, hasta un 24% de los hombres reclutados no se incluyeron en el análisis de los resultados, lo cual aumenta aún más la imprecisión de los resultados.
La evidencia indica que la profilaxis con agentes de derivación puede ser efectiva para reducir las hemorragias en los hombres con hemofilia e inhibidores. Sin embargo, falta evidencia de la superioridad de un agente sobre el otro o sobre el régimen óptimo de dosificación. Se necesitan estudios adicionales para evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales del tratamiento profiláctico en la calidad de vida relacionada con la salud, así como los efectos de la dosis de los agentes de derivación en los resultados.
Los pacientes con hemofilia A o B e inhibidores están en alto riesgo de complicaciones hemorrágicas. La infusión de agentes de derivación, como el FVII recombinante activado (rFVIIa) y el concentrado de complejo de protrombina activado derivado del plasma, se recomiendan como tratamientos alternativos al factor VIII (hemofilia A) o IX (hemofilia B) para los pacientes que ya no responden a dichos tratamientos debido a que desarrollan anticuerpos inhibitorios. El objetivo máximo del tratamiento es preservar las articulaciones del paciente, que de otro modo se ven afectadas por las hemorragias recurrentes.
Evaluar los efectos de la profilaxis con agentes de derivación para prevenir las hemorragias en pacientes con hemofilia A o B e inhibidores.
Se realizaron búsquedas de estudios relevantes en el registro de ensayos de coagulopatías del Grupo Cochrane de Fibrosis Quística y Enfermedades Genéticas (Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group's Coagulopathies Trials Register) que incluye las referencias identificadas mediante búsquedas exhaustivas en bases de datos electrónicas y búsquedas manuales en revistas pertinentes y libros de resúmenes de actas de congresos. También se realizaron búsquedas en registros de ensayos (16 de febrero de 2017) y en referencias bibliográficas de estudios recuperados para obtener posibles artículos para incluir en la revisión.
Fecha de la última búsqueda en el registro de ensayos de coagulopatías del Grupo Cochrane de Fibrosis Quística y Enfermedades Genéticas: 12 diciembre 2016.
Se incluyeron estudios controlados aleatorizados y cuasialeatorizados (diseño cruzado o paralelo) que evaluaran el efecto del tratamiento profiláctico con agentes de derivación en comparación con el tratamiento a demanda, o estudios que evaluaran los efectos de la profilaxis en dosis alta en comparación con la profilaxis en dosis baja en hombres de cualquier edad con hemofilia e inhibidores.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de acuerdo con los criterios estándar Cochrane. La calidad de la evidencia se evaluó mediante los criterios GRADE.
Se incluyeron cuatro estudios aleatorizados (duración de siete a 15 meses) en los que participaron 116 hombres. El riesgo de sesgo se consideró alto en dos estudios debido al diseño de estudio abierto y en un estudio debido al sesgo de deserción.
Dos estudios compararon el tratamiento a demanda con la profilaxis con agentes de derivación. En un estudio (34 hombres) la profilaxis redujo significativamente las tasas medias de hemorragia general, DM - 7,27 (IC del 95%: -9,92 a -4,62) (evidencia de baja calidad), el número medio de eventos de hemorragia general por mes, DM -1,10 (IC del 95%: -1,54 a -0,66), el número medio de hemartrosis, DM -6,60 (IC del 95%: -9,32 a -3,88) (evidencia de baja calidad) y el número medio de articulaciones que presentaron hemartrosis, DM -0,90 (IC del 95%: -1,36 a -0,44). El metanálisis no demostró de forma concluyente un beneficio significativo de la profilaxis sobre la calidad de vida relacionada con la salud según lo medido con la puntuación Haem-A-QoL, la puntuación total EQ-5D y la puntuación de utilidad, la EQ-5D VAS y la puntuación resumida mental y la puntuación resumida física SF-36 (evidencia de baja calidad para todos los análisis de la calidad de vida relacionada con la salud).
Los dos estudios restantes compararon regímenes de dosis. Los resultados de un estudio (22 hombres) no demostraron de forma concluyente un efecto beneficioso ni perjudicial de la dosis alta versus dosis baja del factor VIIa recombinante activado (rFVIIa) como profilaxis para la tasa de hemorragia general, DM -0,82 (IC del 95%: -2,27 a 0,63) (evidencia de calidad moderada), la tasa de hemorragia de la articulación estudiada, DM -3,20 (IC del 95%: -7,23 a 0,83) (evidencia de calidad moderada) y los eventos adversos graves, CR 9,00 (IC del 95%: 0,54 a 149,50)
La calidad general de la evidencia fue moderada a baja debido a la imprecisión causada por la información limitada proporcionada por los estudios con tamaños de la muestra pequeños y los datos de resultado incompletos en un estudio.
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