سوال مطالعه مروری
افراد مبتلا به کیست کاذب پانکراس باید چگونه درمان شوند؟
پیشینه
پانکراس یکی از اندام‌های شکمی است که آنزیم‌های گوارشی (موادی که واکنش‌های شیمیایی را در بدن فعال کرده و به آنها سرعت می‌بخشند) مختلفی را به سیستم مجاری پانکراس، پیش از اینکه به روده کوچک تخلیه شوند، ترشح می‌کند. پانکراس هم‌چنین شامل جزایر لانگرهانس است که هورمون‌های متعددی را از جمله انسولین (که به تنظیم قند خون کمک می‌کند) ترشح می‌کند. کیست‌های کاذب (pseudocyst) پانکراس در واقع تجمع مایع در اطراف پانکراس هستند. آنها به علت التهاب ناگهانی یا تدریجی پانکراس در طولانی‌مدت به وجود میآیند. زمانی که التهاب پانکراس فروکش می‌کند، برخی از کیست‌ها ناپدید می‌شوند، اما برخی دیگر باقی مانده و موجب بروز نشانه‌هایی مانند درد شکم، سوء‌هاضمه، استفراغ و کاهش وزن می‌شوند. درمان‌های موجود برای کیست‌های کاذب پانکراس عبارتند از درمان محافظه‌کارانه (پایش و تحت نظر قرار دادن)، درناژ با جراحی که می‌توان آن را از طریق برش استاندارد (درناژ با جراحی باز) یا جراحی سوراخ کلید (درناژ با جراحی لاپاروسکوپی) یا درناژ اندوسکوپیک انجام داد. در درناژ اندوسکوپیک، یک لوله (استنت) با کمک یک اندوسکوپ (لوله‌ای که از طریق دهان وارد معده می‌شود و معمولا اندام‌های شکمی داخل بدن را به تصویر می‌کشد) کار گذاشته می‌شود، که کیست کاذب را به معده یا بخش فوقانی روده کوچک متصل می‌سازد. کارگذاری استنت ممکن است به کمک اندوسکوپیک اولتراسوند (یک پروب اولتراسوند متصل به اندوسکوپ؛ درناژ با هدایت EUS) انجام شود. درناژ اندوسکوپیک با هدایت اولتراسوند ممکن است با عبور یک لوله از طریق بینی و قرار دادن آن داخل کیست طی درناژ با هدایت EUS (درناژ با هدایت EUS همراه با درناژ نازوسیستیک) تقویت شود. بهترین راه برای درمان کیست کاذب پانکراس مشخص نیست. با جست‌وجوی مطالعات موجود درباره این موضوع، به دنبال حل این مساله بودیم. تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که نتایج خود را تا 8 سپتامبر 2015 گزارش کردند. به جز استفاده از روش‌های استاندارد کاکرین که اجازه مقایسه فقط دو درمان را در یک زمان واحد می‌دهند (مقایسه مستقیم)، از روش‌های پیشرفته نیز استفاده کردیم که به کمک آنها مقایسه فردی شیوه‌های درمانی گوناگون در کارآزمایی‌ها امکان‌پذیر می‌شود (مقایسه غیر مستقیم).
ویژگی‌های مطالعه
چهار کارآزمایی را با 177 شرکت‌کننده در مرور وارد کردیم که 176 نفر از آنها در آنالیزها گنجانده شدند. درمان‌هایی که در این چهار کارآزمایی با هم مقایسه شدند عبارت بودند از درناژ اندوسکوپیک (بدون هدایت EUS)، درناژ با هدایت EUS، درناژ با هدایت EUS همراه با درناژ نازوسیستیک و درناژ با جراحی باز. شرکت‌کنندگان، عمدتا افراد مبتلا به کیست کاذب پانکراس ناشی از شروع ناگهانی یا التهاب طولانی‌مدت پانکراس، ناشی از علل گوناگون، بودند.
نتایج کلیدی
یک مورد مرگومیر در گروه درناژ اندوسکوپیک به دلیل خونریزی رخ داد. تفاوت در عوارض جدی غیر دقیق بود. کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQoL؛ چهار هفته تا سه ماه) در کوتاهمدت بدتر بود، و هزینه‌ها در گروه درناژ با جراحی باز از گروه درناژ با هدایت EUS بیشتر گزارش شد. تعداد عوارض با هر شدتی (مانند خونریزی) که نیازمند درمان بیشتر باشد، در گروه درناژ با هدایت EUS همراه با درناژ نازوسیستیک کمتر از گروه درناژ با هدایت EUS به‌تنهایی یا گروه درناژ اندوسکوپیک بود. کسانی که درناژ با هدایت EUS را همراه با درناژ نازوسیستیک دریافت کردند، در مقایسه با افراد تحت درناژ با هدایت EUS به‌تنهایی، درناژ اندوسکوپیک یا درناژ با جراحی باز، هم‌چنین مدت‌زمان کوتاه‌تری را در بیمارستان سپری کردند. بیمارانی که فقط درناژ با هدایت EUS دریافت کردند، در مقایسه با افراد تحت درناژ با جراحی باز، مدت کمتری را در بیمارستان بستری شدند. نیاز به درمان‌های تهاجمی بیشتر برای تخلیه کامل کیست کاذب با کمک درناژ اندوسکوپیک، بیشتر از درناژ با هدایت EUS به‌تنهایی بود. تفاوت بین مقایسه‌های دیگر غیر دقیق بود. در هیچ یک از کارآزمایی‌ها گزارشی از مرگومیر در طولانی‌مدت، HRQoL در میانمدت یا طولانی‌مدت، زمان لازم تا بازگشت به فعالیت‌های عادی یا زمان لازم تا بازگشت به محل کار ارائه نشد.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد برای همه پیامدها در سطح پائین یا بسیار پائین بود، زیرا کارآزمایی‌ها در ابعاد کوچک انجام شدند و در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قرار داشتند (برای مثال، پیش‌داوری افرادی که متصدی انجام کارآزمایی بوده، و شرکت‌کنندگان در کارآزمایی که یک شیوه درمان را بر شیوه دیگر ترجیح می‌دهند). در نتیجه، انجام مطالعات بیشتر درباره این موضوع ضروری است. در این مطالعات باید به مقایسه درناژ با هدایت EUS با یا بدون درناژ نازوسیستیک در افرادی پرداخته شود که نشانه‌های کیست کاذب پانکراس را داشته و باید درمان شوند. چنین کارآزمایی‌هایی باید پیامدهای بیمار-محور را برای یک دوره پیگیری حداقل دو تا سه سال اندازه‌گیری کنند.
شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان داد که تفاوت در میزان مورتالیتی و عوارض جانبی جدی میان درمان‌ها غیر دقیق بودند. شواهدی با کیفیت پائین نشان داد که HRQoL در کوتاهمدت (چهار هفته تا سه ماه) بدتر شد و هزینه‌ها در گروه درناژ با جراحی باز بیشتر از گروه درناژ با هدایت EUS بود. شواهدی با کیفیت پائین یا بسیار پائین حاکی از آن بود که درناژ با هدایت EUS همراه با درناژ نازوسیستیک منجر به بروز عوارض جانبی کمتری نسبت به درناژ با هدایت EUS یا درناژ اندوسکوپیک شده و درناژ اندوسکوپیک یا درناژ با جراحی باز در مقایسه با درناژ با هدایت EUS، منجر به طول مدت بستری کوتاه‌تری در بیمارستان می‌شود، در حالی که درناژ با هدایت EUS منجر به طول مدت بستری کوتاه‌تر در بیمارستان نسبت به درناژ با جراحی باز شد. شواهدی با کیفیت پائین نشان داد که نیاز به انجام پروسیجرهای تهاجمی بیشتر با درناژ اندوسکوپیک بیشتر از درناژ با هدایت EUS بود، در حالی که این امر در درناژ با جراحی باز نسبت به گروه درناژ اندوسکوپیک کمتر بود.
به منظور مقایسه درناژ با هدایت EUS با یا بدون درناژ نازوسیستیک در بیماران دارای نشانه‌های بیماری کیست کاذب پانکراس که به درمان نیاز دارند، باید RCTهای بیشتری انجام شود. کارآزمایی‌های آتی باید پیامدهای بیمار-محور را در بر بگیرند، از جمله مورتالیتی، عوارض جانبی جدی، HRQoL، بستری شدن در بیمارستان، بازگشت به فعالیت‌های عادی، تعداد روزهای کاری از دست رفته، و نیاز به پروسیجرهای بیشتر، برای یک دوره پیگیری حداقل دو تا سه سال.
کیست‌های کاذب پانکراس (pancreatic pseudocysts) عبارتند از تجمع محصور شده مایع در اطراف پانکراس. در خصوص چگونگی درمان این کیست‌ها عدم قطعیت قابل‌توجهی وجود دارد.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های راهبردهای گوناگون مدیریتی در درمان کیست‌های کاذب پانکراس.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) را در کتابخانه کاکرین ، سال 2015، شماره 9 و MEDLINE؛ EMBASE؛ Science Citation Index Expanded و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را تا سپتامبر 2015 جست‌وجو کردیم. فهرست منابع کارآزمایی‌های وارد شده را جست‌وجو کرده و با نویسندگان کارآزمایی تماس گرفتیم.
فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را شامل افراد مبتلا به کیست‌های کاذب پانکراس، صرف‌نظر از اندازه، وجود نشانه‌های بیماری، یا اتیولوژی، در نظر گرفتیم. هیچ محدودیتی را به لحاظ وضعیت کورسازی (blinding)، زبان نگارش، یا انتشار کارآزمایی‌ها قائل نشدیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را شناسایی و داده‌ها را استخراج کردند. نسبت شانس (OR) و تفاوت میانگین (MD) را با 95% فواصل اطمینان (CI) و به کمک نرم‌افزار RevMan 5، بر اساس آنالیز مورد موجود (available-case) برای مقایسه‌های مستقیم، با استفاده از مدل‌های اثر ثابت (fixed-effect) و اثرات تصادفی (random-effect) محاسبه کردیم. هم‌چنین به مقایسه‌های غیر مستقیم (به جای متاآنالیز شبکه) پرداختیم، زیرا هیچ پیامدی که برای آن، شواهد مستقیم و غیر مستقیم در دسترس باشند، مشاهده نشد.
چهار RCT را با 177 شرکت‌کننده وارد این مرور کردیم. پس از حذف یک شرکت‌کننده، 176 مورد به‌طور تصادفی تحت درناژ با هدایت اولتراسوند اندوسکوپیک (endoscopic ultrasound; EUS) (88 شرکت‌کننده)، درناژ اندوسکوپیک (44 شرکت‌کننده)، درناژ با هدایت EUS همراه با درناژ نازوسیستیک (24 شرکت‌کننده)، و درناژ با جراحی باز (20 شرکت‌کننده) قرار گرفتند. این مقایسه‌ها عبارت بودند از: درناژ اندوسکوپیک در برابر درناژ با هدایت EUS (دو کارآزمایی)، درناژ با هدایت EUS همراه با درناژ نازوسیستیک در برابر درناژ با هدایت EUS به‌تنهایی (یک کارآزمایی) و درناژ با جراحی باز در برابر درناژ با هدایت EUS (یک کارآزمایی). شرکت‌کنندگان عمدتا دارای نشانه‌های کیست کاذب پانکراس ناشی از پانکراتیت حاد و مزمن با اتیولوژی متفاوت بودند. در طول مطالعات، میانگین اندازه کیست‌های کاذب در محدوده میان 70 میلی‌متر و 155 میلی‌متر قرار داشت. اگرچه به نظر می‌رسید کارآزمایی‌ها شامل انواع یکسانی از شرکت‌کنندگان برای همه مقایسه‌ها باشند، نتوانستیم این موضوع را به لحاظ آماری ارزیابی کنیم، زیرا نتایج مستقیم و غیر مستقیم برای هیچ یک از مقایسه‌ها در دسترس نبودند.
تمام کارآزمایی‌ها در معرض خطر نامشخص یا بالای سوگیری (bias) بودند، و کیفیت کلی شواهد برای تمامی پیامدها در سطح پائین یا بسیار پائین قرار داشت. یک مورد مرگومیر در گروه درناژ اندوسکوپیک (1/44؛ 2.3%) به دلیل خونریزی رخ داد. هیچ موردی از مرگومیر در سایر گروه‌ها گزارش نشد. تفاوت در عوارض جانبی جدی غیر دقیق بود. کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQoL؛ چهار هفته تا سه ماه) در کوتاهمدت بدتر بود (MD: -21.00؛ 95% CI؛ 33.21- تا 8.79-؛ 40 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ محدوده: 0 تا 100؛ امتیاز بالاتر نشان دهنده کیفیت بهتر است) و هزینه‌ها در گروه درناژ با جراحی باز بیشتر از گروه درناژ با هدایت EUS بود (MD: 8040 USD؛ 95% CI؛ 3020 تا 13,060؛ 40 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه). عوارض جانبی کمتری در گروه درناژ با هدایت EUS همراه با درناژ نازوسیستیک نسبت به گروه درناژ با هدایت EUS به‌تنهایی (OR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.73؛ 47 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه)، یا گروه درناژ اندوسکوپیک (مقایسه غیر مستقیم: OR: 0.08؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.61) رخ دادند. شرکت‌کنندگان تحت درناژ با هدایت EUS همراه با درناژ نازوسیستیک در مقایسه با گروه تحت درناژ با هدایت EUS به‌تنهایی (MD؛ 8.10- روز؛ 95% CI؛ 9.79- تا 6.41-؛ 47 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه)، درناژ اندوسکوپیک (مقایسه غیر مستقیم: MD؛ 7.10- روز؛ 95% CI؛ 9.38- تا 4.82-) یا درناژ با جراحی باز (مقایسه غیر مستقیم: MD؛ 12.30- روز؛ 95% CI؛ 14.48- تا 10.12-) مدت زمان کوتاه‌تری را در بیمارستان سپری کردند. گروه درناژ با جراحی باز مدت زمان بیشتری را نسبت به گروه درناژ با هدایت EUS در بیمارستان گذراندند (MD؛ 4.20 روز؛ 95% CI؛ 2.82 تا 5.58؛ 40 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه)؛ گروه درناژ اندوسکوپیک هم‌چنین مدت زمان بیشتری را در مقایسه با گروه درناژ با جراحی باز در بیمارستان ماندند (مقایسه غیر مستقیم: 5.20- روز؛ 95% CI؛ 7.26- تا 3.14-). نیاز به انجام مداخلات تهاجمی بیشتر برای گروه درناژ اندوسکوپیک بیشتر از گروه درناژ با هدایت EUS (OR: 11.13؛ 95% CI؛ 2.85 تا 43.44؛ 89 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه) و گروه درناژ با جراحی باز (مقایسه غیر مستقیم: OR: 23.69؛ 95% CI؛ 1.40 تا 400.71) بود. تفاوت میان گروه‌ها برای مقایسه‌های دیگری که قابل انجام دادن بود، غیر دقیق بود. هیچ یک از کارآزمایی‌ها مورتالیتی طولانی‌مدت، HRQoL میانمدت (سه ماه تا یک سال)، HRQoL طولانی‌مدت (بیشتر از یک سال)، زمان لازم تا بازگشت به فعالیت عادی، یا زمان لازم تا بازگشت به محل کار را گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.