موضوع چیست؟
در بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن کلیه (chronic kidney disease; CKD)، خطر فیبریلاسیون دهلیزی (atrial fibrillation; AF) افزایش می‌یابد، این وضعیت می‌تواند باعث سکته مغزی یا آمبولی سیستمیک شود. درمان مرسوم برای پیشگیری از AF، دادن دوزهای تعدیل شده وارفارین (warfarin) است، اما این دارو می‌تواند خطر خونریزی را افزایش دهد، از این‌رو، وارفارین نیاز به پایش درمانی منظم دارد. اخیرا، آنتی‌کوآگولانت‌های مستقیم خوراکی (direct oral anticoagulants; DOAC) به عنوان جایگزینی برای وارفارین تولید شده‌اند. شواهد مربوط به درمان با DOAC را در مقایسه با وارفارین برای پیشگیری از سکته مغزی و رخدادهای آمبولی سیستمیک در بیماران AF مبتلا به CKD مرور کردیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما پنج مطالعه پیدا کردیم که تاثیرات DOAC (آپیکسابان (apixaban، دابیگاتران (dabigatran، ادوکسابان (edoxaban) و ریواروکسابان (rivaroxaban) و دوزهای تعدیل شده وارفارین را با هم مقایسه کرده بودند. 12,545 شرکت‌کننده در این پنج مطالعه، مبتلا به AF غیر-دریچه‌ای و نارسایی متوسط کلیه بودند. این مطالعات داده‌های مربوط به همه پیامدهای ترکیبی سکته مغزی و رخدادهای آمبولی سیستمیک را به عنوان پیامد اولیه اثربخشی و رخدادهای خونریزی ماژور را به عنوان پیامد اولیه ایمنی نشان دادند. میانه مدت زمان پیگیری بین 1.8 تا 2.8 سال بود. شواهد تا آگوست 2017 به‌روز است.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
احتمالا DOAC بروز سکته مغزی و رخدادهای آمبولی سیستمیک را به عنوان پیامد اولیه اثربخشی در مقایسه با وارفارین کاهش می‌دهد. به علاوه، DOAC ممکن است به میزان کمی بروز خونریزی‌های ماژور را به عنوان پیامد اولیه ایمنی در مقایسه با وارفارین کاهش دهد.
نتیجه‌گیری‌ها
این مرور نشان داد که DOAC برای پیشگیری از همه سکته‌های مغزی و رخدادهای آمبولی سیستمیک بدون افزایش خطر خونریزی‌های ماژور در بیماران AF مبتلا به CKD به اندازه وارفارین موثر است. بر اساس GRADE، کیفیت شواهد به دلیل عدم-دقت برای پیامد اولیه اثربخشی در سطح متوسط و به دلیل نگرانی از وجود ناهمگونی و عدم-دقت، برای پیامد اولیه ایمنی در سطح پائین قرار گرفت. از آنجایی که نتوانستیم CKD با مرحله G4 یا G5 را بررسی کنیم، نتایج این مطالعه عمدتا برای بیماران مبتلا به مرحله G3 از CKD کاربرد داشت.
یافته‌های ما نشان می‌دهد که DOAC به اندازه وارفارین از رخدادهای آمبولی سیستمیک و سکته‌های مغزی بدون افزایش خطر خونریزی ماژور در بیماران AF مبتلا به نارسایی کلیه پیشگیری می‌کند. این یافته‌ها باید پزشکان را برای تجویز DOAC در بیماران AF مبتلا به CDK بدون ترس از خونریزی ترغیب کند. محدودیت اصلی این است که نتایج این مطالعه اصولا مربوط به مرحله G3 از CKD است. به کار بردن این نتایج برای بیماران مبتلا به CKD مرحله G4 نیازمند پژوهش‌های بیشتری است. به علاوه، نتوانستیم بیماران مبتلا به مرحله G5 از CKD را نیز بررسی کنیم. مرورهای بعدی باید شرکت‌کنندگان مبتلا به مرحله پیشرفته CKD را بررسی کنند. علاوه بر این، به دلیل فقدان شواهد نتوانستیم تجزیه‌و‌تحلیل‌های زیر-گروه و تجزیه‌و‌تحلیل‌های حساسیت را انجام دهیم.
بیماری مزمن کلیه (chronic kidney disease; CKD) عامل خطر مستقلی برای فیبریلاسیون دهلیزی (atrial fibrillation; AF) است و میان بیماران CKD نسبت به جمعیت عمومی شیوع بیشتری دارد. AF باعث سکته مغزی یا آمبولی سیستمیک می‌شود و مورتالیتی بیماران را بالا می‌برد. عامل پروفیلاکسی آنتی‌ترومبوتیک معمول وارفارین (warfarin)، اغلب برای پیشگیری از سکته مغزی داده می‌شود، اما به علت خطر خونریزی، نیاز است که به صورت منظم از نظر درمانی پایش شود. پیشرفت اخیر در آنتی‌کوآگولانت‌های مستقیم خوراکی (direct oral anticoagulants; DOAC) به نظر می‌آید که بتواند به عنوان جایگزین وارفارین مفید باشند.
بررسی اثربخشی و ایمنی DOAC شامل آپیکسابان (apixaban)، دابیگاتران (dabigatran)، ادوکسابان (edoxaban) و ریواروکسابان (rivaroxaban) در برابر وارفارین برای بیماران AF مبتلا به CKD.
برای این مرور، پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند در کاکرین را (تا تاریخ 1 آگوست 2017) از طریق تماس با متخصص اطلاعات با استفاده از عبارات جست‌وجوی مرتبط با این مرور جست‌وجو کردیم. مطالعات این پایگاه ثبت تخصصی از طریق جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE، و EMBASE، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که مستقیما اثربخشی و ایمنی آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی مستقیم (مهار کننده‌های مستقیم ترومبین یا مهارکننده‌های فاکتور Xa) را با دوزهای تعدیل شده وارفارین برای پیشگیری از سکته مغزی و آمبولی سیستمیک در بیماران AF غیر-دریچه‌ای مبتلا به CKD (با تعریف کلیرانس کراتینین (creatinine clearance; CrCl) یا eGFR بین 15 و 60 میلی‌لیتر/دقیقه (مرحله G3 و G4 از CKD))، مقایسه کرده‌اند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب، کیفیت آنها را بررسی، و داده‌ها را استخراج کردند. خطر نسبی (RR) و 95% فواصل اطمینان (95% CI) را برای رابطه بین درمان با آنتی کواگولانت/ داروی ضد انعقاد خون و همه رخدادهای آمبولی سیستمیک و سکته مغزی به عنوان پیامد اولیه اثربخشی و رخدادهای خونریزی ماژور به عنوان پیامد اولیه ایمنی محاسبه شد. اطمینان به شواهد را با استفاده از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی کردیم.
مرور ما شامل 12,545 شرکت‌کننده مبتلا به AF و CKD از پنج مطالعه بود. همه شرکت‌کنندگان به صورت تصادفی‌سازی شده به دو گروه DOAC (آپیکسابان، دابیگاتران، ادوکسابان و ریواروکسابان) و دوزهای تعدیل شده وارفارین تقسیم شدند. چهار مطالعه از یک سیستم مرکزی، متعامل و خودکار پاسخ‌دهی برای پنهان‌سازی تخصیص استفاده کردند، در حالی که مطالعه دیگر روش پنهان‌سازی را گزارش نکرد. چهار مطالعه کورسازی شده بودند در حالی که مطالعه دیگر دارای طرح برچسب-باز بود. اما، با فرض اینکه همه مطالعات دارای ارزیابی کور شده از رخدادهای پیامد بودند، خطر سوگیری (bias) را پائین در نظر گرفتیم. به دلیل تعداد کم مطالعات نتوانستیم نمودار قیفی (funnel plot) ایجاد کنیم، از این‌رو توانایی بررسی سوگیری انتشار را نداشتیم. طول مدت مطالعه بین 1.8 تا 2.8 سال بود. اکثر شرکت‌کنندگان وارد شده به این مطالعه، در مرحله G3 از CKD (12,155 شرکت‌کننده)، و تعداد محدودی از آنها در مرحله G4 (390 شرکت‌کننده) بودند. از این 12,545 شرکت‌کننده در پنج مطالعه، مجموعه‌ای از 321 مورد (2.56%) پیامد اولیه اثربخشی در سال رخ داد. علاوه بر این، از 12,521 شرکت‌کننده پنج مطالعه، مجموعه‌ای از 617 مورد (4.93%) پیامد اولیه ایمنی در سال رخ داد. DOAC به نظر می‌آید که احتمالا بروز سکته مغزی و رخداد آمبولی سیستمیک را کاهش می‌دهد (5 مطالعه، 12,545 شرکت‌کننده: RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.00؛ شواهد با قطیعت متوسط) و به مقدار کمی بروز خونریزی ماژور را در مقایسه با وارفارین کاهش می‌دهد (5 مطالعه، 12521 شرکت‌کننده: RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.04؛ شواهد با قطعیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.