سوال مطالعه مروری
تعیین مزایا و آسیب‌های استراتژی ترانسفیوژن محدود گلبول قرمز در مقایسه با استراتژی ترانسفیوژن آزاد گلبول قرمز خون برای افرادی که مبتلا به سرطان خون هستند (به عنوان مثال لوکمی، لنفوم، میلوما) و تحت درمان‌های فشرده برای بیماری خود قرار دارند (شیمی‌درمانی یا پیوند سلول بنیادی).
پیشینه
افراد مبتلا به سرطان‌های خون به علت سرطان زمینه‌ای خود یا درمان آن (شیمی‌درمانی یا پیوند سلول بنیادی) اغلب دچار آنمی (میزان هموگلوبین کم) هستند. هموگلوبین برای حمل اکسیژن در بدن ضروری است.
ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون برای افزایش سطح هموگلوبین جهت پیشگیری از وقوع نشانه‌های آنمی یا درمان نشانه‌های آنمی، انجام می‌گیرد. تصمیم برای ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز، باید مزایای آن را در برابر خطرات احتمالی بسنجد (به عنوان مثال راش، تب، لرز، ابتلا به مشکلات تنفسی). این واکنش‌ها معمولا خفیف و به آسانی قابل درمان هستند، واکنش‌های شدید به ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون، به شدت نادر است. در کشورهای با سطح درآمد بالا، احتمال ابتلا به عفونت ناشی از ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون بسیار پائین است، با این حال، این خطر در کشورهای با سطح درآمد پائین بسیار بیشتر است. نیاز به ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز، به طور معمول توسط میزان هموگلوبین هدایت می‌شود. ترانسفیوژن در افراد مبتلا به سایر بیماری‌ها، معمولا در صورت کاهش سطح هموگلوبین به حدود 70 گرم/لیتر تا 80 گرم/لیتر انجام می‌شود (استراتژی ترانسفیوژن محدود). افراد مبتلا به سرطان‌های خون می‌توانند از میزان هموگلوبین بالاتر مزیت ببرند (100 گرم/لیتر تا 120 گرم/لیتر، استراتژی ترانسفیوژن آزاد)، آنها ممکن است کمتر خونریزی کرده و دارای کیفیت زندگی بهتر باشند. نشان داده شده که استراتژی ترانسفیوژن محدود در افرادی که تحت جراحی قرار می‌گیرند یا کسانی که در بخش مراقبت‌های ویژه بستری می‌شوند، به همان اندازه استراتژی ترانسفیوژن آزاد یا حتی از آن هم بیشتر ایمن است.
ویژگی‌های مطالعه
ما در جست‌وجوی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و غیر-تصادفی‌سازی شده آینده‌نگر بودیم. شش مطالعه دارای معیارهای ورود بودند، چهار مورد از آنها کامل و دو مورد در حال انجام بودند. یک مطالعه دیگر در انتظار طبقه‌بندی بود. مطالعات تکمیل شده، بین 1997 تا 2015 انجام شده و شامل 240 شرکت‌کننده بودند. یک مطالعه متشکل از کودکانی بود که پیوند سلول بنیادی دریافت می‌کردند و به سرعت به خاطر نگرانی‌های مربوط به ایمنی متوقف شد (شش کودک)، سه مطالعه دیگر فقط شامل بزرگسالان بودند، 218 بزرگسال مبتلا به لوکمی حاد که تحت شیمی‌درمانی قرار داشتند و 16 فرد مبتلا به سرطان خون که پیوند سلول بنیادی دریافت می‌کردند. سه مطالعه، کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده و مطالعه چهارم، غیر-تصادفی‌سازی شده بود. آستانه هموگلوبین برای استراتژی‌های محدود، میان مطالعات متفاوت بود.
منابع بودجه در هر چهار مطالعه گزارش شده بود. بودجه یک مطالعه توسط صنعت تامین شده بود.
نتایج کلیدی
شواهد تا جون 2016 موجود بوده و عمدتا بر مبنای بزرگسالان مبتلا به لوکمی حادی است که تحت شیمی‌درمانی قرار داشتند.
سیاست ترانسفیوژن محدود گلبول قرمز خون ممکن است تعداد ترانسفیوژن‌های گلبول قرمز خون دریافتی را توسط یک فرد کاهش دهد.
سیاست ترانسفیوژن گلبول قرمز خون محدود می‌تواند دارای تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر این موارد باشد: دریافت ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون در فرد، مرگ‌ومیر به هر علتی، خونریزی یا بستری در بیمارستان.
ما مطمئن نیستیم که سیاست ترانسفیوژن محدود گلبول قرمز خون، کیفیت زندگی یا خطر ابتلا به یک عفونت جدی را تحت تاثیر قرار می‌دهد یا خیر.
هیچ مطالعه‌ای این موارد را بررسی نکرده بود: واکنش‌های جانبی به ترانسفیوژن، ایجاد لخته‌های خونی، طول اقامت در بخش مراقبت‌های ویژه، یا احتیاج به بستری مجدد در بیمارستان.
دو کارآزمایی در حال انجام (با برنامه‌ریزی برای استخدام 530 بزرگسال) وجود دارند که قرار است تا ژانویه 2018 تکمیل شوند و اطلاعات بیشتری را در بزرگسالان مبتلا به سرطان‌های خون فراهم کنند. هیچ کارآزمایی در حال انجامی برای کودکان وجود نداشت.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد، از بسیار پائین تا پائین بود، زیرا مطالعات وارد شده دارای خطر سوگیری (bias) چشمگیر و تخمین‌های غیر-دقیق بوده و اکثر شواهد فقط مربوط به بزرگسالان مبتلا به لوکمی حاد بودند.
یافته‌های این مرور، بر مبنای چهار مطالعه و 240 شرکت‌کننده بود.
شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهد که سیاست ترانسفیوژن محدود RBC، تعداد ترانسفیوژن‌های RBC را به ازای هر شرکت‌کننده کاهش می‌دهد. شواهد با کیفیت پائین وجود دارد که نشان می‌دهد سیاست ترانسفیوژن RBC محدود، دارای تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مرگ‌ومیر طی 30 تا 100 روز، خونریزی یا بستری در بیمارستان است. این شواهد عمدتا بر بزرگسالان مبتلا به لوکمی حاد تحت شیمی‌درمانی بنا شده است. از آنجایی که دو مطالعه در حال انجام (530 شرکت‌کننده) تا ژانویه 2018 تکمیل شده و اطلاعات بیشتری راجع به بزرگسالان مبتلا به بدخیمی‌های خونی ارائه خواهند کرد، قادر به پاسخگویی به این پیامد اولیه مرور نبودیم. اگر ما نرخ مرگ‌ومیر درون 100 روز را 3% در نظر بگیریم، به 1492 شرکت‌کننده برای داشتن شانس 80% شناسایی با معناداری در سطح 5% و افزایش در مورتالیتی به هر علتی از 3% تا 6% نیاز خواهیم داشت. RCTهای بیشتری در کودکان مورد احتیاج هستند.
بسیاری از افراد مبتلا به بدخیمی‌های خونی، دچار آنمی می‌شوند و ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون (red blood cell; RBC)، نقش حمایتی اساسی در مدیریت آنها ایفا می‌کند. رویکردهای مختلفی برای ترانسفیوژن RBC ایجاد شده است. رویکرد ترانسفیوژن محدود، به دنبال حفظ سطح پائین‌تر هموگلوبین است (معمولا بین 70 گرم/لیتر تا 90 گرم/لیتر) همراه با محرکی برای ترانسفیوژن هنگام رسیدن هموگلوبین به زیر 70 گرم/لیتر)؛ در حالی که هدف رویکرد ترانسفیوژن آزاد (liberal)، حفظ هموگلوبین بالاتر است (معمولا بین 100 گرم/لیتر تا 120 گرم/لیتر همراه با آستانه‌ای برای ترانسفیوژن هنگام رسیدن هموگلوبین به زیر 100 گرم/لیتر). رویکرد ترانسفیوژن محدود در افرادی که تحت جراحی قرار دارند یا در بخش مراقبت‌های ویژه بستری شده‌اند، ایمن بوده و در برخی موارد، ایمن‌تر از رویکرد ترانسفیوژن آزاد بوده است. با این وجود، نمی‌دانیم که در افراد مبتلا به بدخیمی‌های خونی ایمن است یا خیر.
تعیین ایمنی و اثربخشی رویکردهای ترانسفیوژن محدود در برابر آزاد برای افراد مبتلا به بدخیمی‌های خونی که تحت درمان با شیمی‌درمانی شدید یا پرتودرمانی، یا هر دو، با یا بدون پیوند سلول بنیادی خونساز (haematopoietic stem cell transplant; HSCT) قرار دارند.
ما به دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های غیر-تصادفی‌سازی شده (NRS) تا 15 جون 2016، در MEDLINE (از 1946)، Embase (از 1974)، CINAHL (از 1982)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین 2016، شماره 6) و 10 بانک اطلاعاتی دیگر (از جمله چهار پایگاه ثبت کارآزمایی) جست‌وجو کردیم. هم‌چنین منابع علمی منتشر نشده را جست‌وجو کرده و برای یافتن کارآزمایی‌های بیشتر، با متخصصان در زمینه ترانسفیوژن تماس گرفتیم. هیچ محدودیتی از لحاظ زبان، زمان یا وضعیت انتشار، وجود نداشت.
ما RCTها و NRSهای آینده‌نگری را وارد کردیم که رویکرد ترانسفیوژن RBC محدود را با رویکرد آزاد در کودکان یا بزرگسالان مبتلا به اختلالات بدخیمی خونی یا تحت HSCT، مقایسه کرده بودند.
روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین را به کار بردیم.
شش کارآزمایی واجد شرایط را برای ورود به این مرور شناسایی کردیم؛ پنج RCT و یک NRS. سه RCT کامل (156 شرکت‌کننده)، یک NRS کامل (84 شرکت‌کننده) و دو RCT در حال انجام بودند. یک RCT دیگر را نیز شناسایی کردیم که در انتظار طبقه‌بندی بود. مطالعات تکمیل شده، بین 1997 تا 2015 انجام شده و دارای میانگین دوره پیگیری از 31 روز تا 2 سال بودند. یک مطالعه شامل کودکان دریافت کننده HSCT (شش شرکت‌کننده) و سه مطالعه دیگر فقط شامل بزرگسالان بودند. 218 شرکت‌کننده مبتلا به لوکمی حاد بوده و شیمی‌درمانی می‌گرفتند و 16 نفر مبتلا به بدخیمی خونی بوده و HSCT دریافت می‌کردند. استراتژی‌های محدود از 70 گرم/لیتر تا 90 گرم/لیتر متفاوت بودند. استراتژی‌های آزاد نیز از 80 گرم/لیتر تا 120 گرم/لیتر متفاوت بودند.
کیفیت کلی مطالعات وارد شده بر مبنای رتبه‌بندی متدولوژی درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، از بسیار پائین تا پائین میان پیامدهای مختلف، متفاوت بود. هیچ یک از این مطالعات وارد شده، در همه زمینه‌های «خطر سوگیری (bias)»، عاری از سوگیری نبودند. یکی از این سه RCT، به دلیل نگرانی‌های مربوط به ایمنی پس از استخدام فقط شش کودک، به سرعت متوقف شد، هر سه شرکت‌کننده در گروه آزاد، مبتلا به بیماری انسداد ورید (veno-occlusive disease; VOD) شدند.
شواهد به دست آمده از RCTها
سیاست ترانسفیوژن محدود RBC ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در این موارد ایجاد کند: تعداد شرکت‌کنندگانی که درون 100 روز مردند (دو کارآزمایی، 95 شرکت‌کننده؛ RR: 0.25؛ 95% CI؛ 0.02 تا 2.69؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ تعداد شرکت‌کنندگانی که دچار هرگونه خونریزی (دو مطالعه، 149 شرکت‌کننده؛ RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.18، شواهد با کیفیت پائین)، یا خونریزی قابل توجه از نظر بالینی شدند (دو مطالعه، 149 شرکت‌کننده؛ RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.43؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ تعداد شرکت‌کنندگانی که نیازمند ترانسفیوژن RBC بودند (سه کارآزمایی، 155 شرکت‌کننده: RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.05، شواهد با کیفیت پائین)؛ یا طول بستری در بیمارستان (میانه محدود 35.5 روز (دامنه بین-چارکی (interquartile range; IQR): 31.2 تا 43.8)؛ رویکرد آزاد 36 روز (IQR: 29.2 تا 44)، شواهد با کیفیت پائین).
ما مطمئن نیستیم که استراتژی ترانسفیوژن محدود RBC، کیفیت زندگی (یک کارآزمایی، 89 شرکت‌کننده، نمره خستگی: میانه روش محدود: 4.8 (IQR؛ 4 تا 5.2)؛ میانه روش آزاد: 4.5 (IQR؛ 3.6 تا 5) (شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ یا خطر ابتلا به هرگونه عفونت جدی (یک مطالعه: 89 شرکت‌کننده؛ RR: 1.23؛ 95% CI؛ 0.74 تا 2.04، شواهد با کیفیت بسیار پائین) را کاهش می‌دهد.
سیاست ترانسفیوژن محدود RBC می‌تواند تعداد ترانسفیوژن‌های RBC را به ازای هر شرکت‌کننده کاهش دهد (دو کارآزمایی، 95 شرکت‌کننده؛ تفاوت میانگین (MD): 3.58-؛ 95% CI؛ 5.66- تا 1.49-؛ شواهد با کیفیت پائین).
شواهد به دست آمده از NRS
ما مطمئن نیستیم که استراتژی ترانسفیوژن محدود RBC، خطر مرگ‌ومیر درون 100 روز را کاهش می‌دهد (یک مطالعه، 84 شرکت‌کننده؛ روش محدود: 1 مورد مرگ‌ومیر؛ روش آزاد: 1 مورد مرگ‌ومیر؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ خطر خونریزی قابل توجه از لحاظ بالینی را کم می‌کند (یک مطالعه، 84 شرکت‌کننده؛ روش محدود: 3؛ روش آزاد: 8؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ یا تعداد ترانسفیوژن‌های RBC را کاهش می‌دهد (تعدیل شده از نظر سن، جنسیت و نوع لوکمی حاد میلوئیدی با میانگین هندسی: 1.25؛ 95% CI؛ 1.07 تا 1.47؛ تجزیهوتحلیل داده‌ها به وسیله نویسندگان مطالعه انجام شد).
هیچ NRSای یافت نشد که این موارد را بررسی کرده باشد: کیفیت زندگی، تعداد شرکت‌کنندگان با هرگونه خونریزی، عفونت جدی، یا طول اقامت در بیمارستان.
مطالعه‌ای یافت نشد که این موارد را بررسی کرده باشد: واکنش‌های جانبی ترانسفیوژن، حوادث ترومبوآمبولیک وریدی یا شریانی، طول بستری در بخش مراقبت‌های ویژه، یا بستری مجدد در بیمارستان.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.