سوال مطالعه مروری
ما در پی کشف این موضوع بودیم که با استفاده از پایش فعالیت الکتریکی مغز برای هدایت دوز بی‌حسی می‌توان خطر دلیریوم پس از جراحی (postoperative delirium; POD) و اختلال عملکرد شناختی (postoperative cognitive dysfunction; POCD) را در بزرگسالان تحت بی‌حسی عمومی برای پروسیجرهای جراحی غیر-قلبی و غیر-مغزی کاهش داد یا خیر.
پیشینه
دلیریوم پس از جراحی (postoperative delirium; POD) حالتی از آشفتگی مغز است که چند روز پس از جراحی اتفاق می‌افتد. POD شامل دوره نوسانی از گیجی و اختلال رفتار است. اختلال عملکرد شناختی پس از جراحی (postoperative cognitive dysfunction; POCD) کاهش توانایی فرد برای تفکر است که دقیقا پس از جراحی اتفاق می‌افتد. این اختلال ممکن است هفته‌ها یا ماه‌ها ادامه داشته باشد. POCD می‌تواند بر تمرکز، توجه، حافظه، یادگیری و سرعت حرکت و پاسخ‌های ذهنی (mental responses) فرد اثر بگذارد. POD و POCD می‌توانند کیفیت بهبود فرد را پس از بی‌حسی و هم‌چنین کیفیت زندگی فرد را پس از جراحی با مشکل مواجه کنند.
پردازش الکتروآنسفالوگرام (processed electroencephalogram; EEG) تولید مقادیر عددی فعالیت الکتریکی مغز را پایش می‌کند. این عدد، اطلاعاتی را در مورد عمق بی‌حسی طی جراحی فراهم می‌کند، و برای هدایت دوز داروی بی‌حسی مورد استفاده قرار می‌گیرد. این امر برای پیشگیری در کسی است که دوز بی‌حسی را بسیار کوچک یا بسیار بزرگ دریافت کند.
تاریخ جستوجو
شواهد تا مارچ 2017 به‌روز است. شش مطالعه تکمیل شده، پنج مطالعه در حال انجام و یک مطالعه در انتظار طبقه‌بندی یافتیم.
ویژگی‌های مطالعه
تمام شش مطالعه تکمیل شده کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT) بودند که روی 2929 زن و مرد شرکت‌کننده‌ای انجام شد که تحت پروسیجر جراحی قرار گرفته بودند و 60 سال یا بیشتر سن داشتند. یک RCT مطالعه‌ای (یا کارآزمایی) است که هدف آن کاهش سوگیری (bias) هنگام تست یک درمان جدید است. افرادی که در این کارآزمایی شرکت می‌کنند به طور تصادفی به یکی از دو گروه تحت درمان در مطالعه یا گروه تحت درمان استاندارد (یا درمان دارونما (placebo)) به عنوان گروه کنترل تقسیم می‌شوند. RCTها معتبرترین شواهد را ارائه می‌دهند.
نتایج کلیدی
نتایج سه مطالعه (2529 شرکت‌کننده) نشان داد که استفاده از پردازش EEG برای کمک به انتقال عمق بهینه بی‌حسی می‌تواند میزان بروز POD را از 21.3% تا 15.2% کاهش دهد. نتایج سه مطالعه (2051 شرکت‌کننده) نشان داد که این اقدام هم‌چنین می‌تواند میزان بروز POCD را در سه ماه از 9.1% تا 6.4% کاهش دهد.
کیفیت شواهد
مرور ما شواهد با کیفیت متوسطی را ارائه می‌دهد که نشان می‌دهد بی‌حسی هدایت شده به وسیله نشانگرهای EEG پردازش شده می‌تواند خطر دلیریوم پس از جراحی در بیماران 60 ساله و بالاتر را که تحت پروسیجرهای جراحی غیر-قلبی و غیر-مغزی قرار گرفته‌اند، کاهش دهد. شواهد با کیفیت متوسطی یافتیم که نشان دادند اختلال عملکرد شناختی پس از جراحی می‌تواند در سه ماه در این شرکت‌کنندگان کاهش یابد. شواهد پشتیبان کافی برای تاثیر بر POCD در یک هفته و بیش از یک سال پس از جراحی یا در بیماران جوان‌تر وجود ندارد.
شواهد با کیفیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهد بی‌حسی بهینه شده تحت هدایت نشانگرهای پردازش EEG می‌تواند خطر دلیریوم پس از جراحی را در بیماران 60 ساله یا بالاتر که تحت پروسیجرهای جراحی غیر-قلبی و غیر-مغزی قرار نگرفته‌اند؛ کاهش دهد. ما شواهد با کیفیت متوسط یافتیم که نشان دادند اختلال عملکرد شناختی پس از جراحی می‌تواند در سه ماه در این بیماران کاهش یابد. تاثیر بر POCD در یک هفته و بیش از یک سال پس از جراحی نامطمئن است. داده‌ای برای بیماران زیر 60 سال وجود ندارد. کارآزمایی‌های کور شده، تصادفی‌سازی و کنترل شده بیشتری برای توضیح استراتژی‌های بهبود دلیریوم و اختلال عملکرد شناختی پس از جراحی، و عواقب آنها از جمله دمانس (شامل بیماری آلزایمر (Alzheimer's disease; AD)) هم در غیر-سالمندی (زیر 60 سال) و هم در سالمندی (60 سال و بالاتر) و بیماران بزرگسال، مورد نیاز است. یک مطالعه در انتظار طبقه‌بندی و پنج مطالعه در حال انجام ممکن است نتیجه‌گیری‌های مرور قبلی را تغییر دهند.
دلیریوم پس از جراحی (postoperative delirium; POD)، و اختلال عملکرد شناختی پس از جراحی (postoperative cognitive dysfunction; POCD) ممکن است ریکاوری پس از جراحی را برای یک بیمار به روش‌های مختلفی مشکل کند. پایش نشانگرهای الکتروآنسفالوگرام (electroencephalogram; EEG) پردازش شده یا پتانسیل برانگیخته (evoked potential; EP) ممکن است از POD و POCD پیشگیری کند یا آنها را به حداقل برساند، که احتمالا از طریق بهینه‌سازی دوزهای بی‌حسی این کار را انجام می‌دهد.
ارزیابی چگونگی استفاده از نشانگرهای EEG پردازش شده یا گزارش پتانسیل برانگیخته (AEP)، شاخص دو-طیفی (bispectral index; BIS)، شاخص نارکوترند (narcotrend index)، شاخص وضعیت مغز (cerebral state index)، آنتروپی وضعیت و آنتروپی پاسخ (state entropy and response entropy)، شاخص وضعیت بیمار، شاخص سطح هوشیاری (index of consciousness)، شاخص خودکاهشی خط A؛ (A-line autoregressive index)، و گزارش پتانسیل برانگیخته (شاخص AEP) به عنوان راهنماهایی برای انتقال بی‌حسی می‌توانند خطر POD و POCD را در جراحی‌های غیر-قلبی یا غیر-مغزی در بیماران بزرگسال تحت بی‌حسی عمومی (general anaesthesia) کاهش دهند، در مقایسه با روش استاندارد که فقط از علائم بالینی استفاده می‌کند.
بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را 28 مارچ 2017 جستوجو کردیم. این جستوجو را در فوریه 2018 به روز کردیم؛ اما نتایج آن هنوز در این مطالعه گنجانده نشده است.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده را وارد مطالعه کردیم که در آنها هر‌یک از روش‌های پردازش EEG یا پتانسیل برانگیخته (آنتروپی، BIS؛ AEP و غیره) در برابر یک گروه کنترل مقایسه شده بودند و از علائم بالینی به عنوان راهنمایی برای میزان بی‌حسی در بزرگسالان 18 سال یا بیشتر تحت بی‌حسی عمومی برای عمل‌های فعال غیر-قلبی و غیر-مغزی استفاده شده بود.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه ما عبارتند از: وقوع POD، و وقوع POCD. پیامدهای ثانویه شامل موارد زیر بودند: مورتالیتی به هر علتی، هر نوع عوارضی پس از جراحی، و طول مدت اقامت پس از جراحی. از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد برای هر یک از پیامدها استفاده کردیم.
تعداد شش کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با 2929 شرکت‌کننده در مطالعه وارد کردیم و نشانگرهای EEG پردازش شده یا EP بی‌حسی هدایت شده آنها را - بی‌حسی هدایت شده با علائم بالینی - مقایسه کردیم. تعداد پنج مطالعه در حال انجام و یک مطالعه در انتظار طبقه‌بندی وجود دارد.
انجام بی‌حسی تحت راهنمایی نشانگرهای پردازش EEG (شاخص دو-طیفی) خطر POD را درون هفت روز پس از جراحی کاهش می‌دهد با خطر نسبی (RR): 0.71؛ (95% CI؛ 0.59 تا 0.85؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 17؛ 95% CI؛ 11 تا 34؛ 2197 شرکت‌کننده؛ 3 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط). در سه کارآزمایی نرخ پائین‌تری از POCD در 12 هفته پس از جراحی نشان داده شد (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.53 تا 0.96؛ NNTB: 38؛ 95% CI؛ 21 تا 289؛ 2051 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، اما این‌که نشانگرهای پردازش EEG در یک هفته (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.02؛ 3 کارآزمایی؛ 1989 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، و در 52 هفته (RR: 0.30؛ 95% CI؛ 0.05 تا 1.80؛ 1 کارآزمایی؛ 59 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) POCD را کاهش دهند، موضوعی نامطمئن است. ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مورتالیتی به هر علتی داشته باشد (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.64؛ 1 کارآزمایی؛ 1155 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). یک کارآزمایی خطر پائین‌تری را از هر گونه عوارض پس از جراحی با پردازش EEG نشان داد (RR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.37 تا 0.71؛ 902 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). شاید تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر کاهش مدت اقامت پس از جراحی وجود داشته باشد (تفاوت میانگین (MD): 0.2- روز؛ 95% CI؛ 2.02- تا 1.62؛ 1155 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.