چرا این مطالعه مروری مهم است؟
بسیاری از مردم ساکن در عرض‌های جغرافیایی شمالی از اندوه زمستانی (winter blues) رنج می‌برند، که در واکنش به کاهش نور خورشید رخ می‌دهد. سه-چهارم این بیماران را زنان تشکیل می‌دهند. رخوت، پُر-خوری، ولع به مصرف کربوهیدرات‌ها و خلق‌وخوی افسرده از نشانه‌های شایع آن هستند. در برخی از افراد، اندوه زمستانی تبدیل به افسردگی می‌شود، که به شدت زندگی روزانه آنها را تحت تاثیر قرار می‌دهد. تا دو-سوم این افراد دچار نشانه‌های افسردگی در هر زمستان می‌شوند.
چه افرادی به این مرور علاقه‌مند خواهند بود؟
• هر بیماری که تجربه‌ای از افسردگی زمستانی دارد.
• خویشاوندان و دوستان افرادی که تجربه‌ای از افسردگی زمستانی دارند.
• پزشکان عمومی، روان‌شناسان و داروسازان.
• متخصصانی که در مراکز خدمات سلامت روانی بزرگسالان کار می‌کنند.
هدف این مطالعه مروری پاسخ به چه سوالی است؟
با توجه به الگوی فصلی و نرخ بالای عود، شروع درمان ضد-افسردگی در اوایل فصل پاییز، هنگامی که افراد هنوز نشانه‌های افسردگی را نشان نداده‌اند، می‌تواند از بروز خلق‌وخوی افسرده پیشگیری کند. هدف از این انجام این مرور، بررسی آن است که مزایای استفاده از داروهای ضد-افسردگی در افراد سالم با سابقه افسردگی زمستانی برای پیشگیری از شروع افسردگی در زمستان آینده نسبت به مضرات آنها بیشتر است یا خیر. در حال حاضر، به این سوال به صورت سیستماتیک پاسخ داده نشده است.
چه مطالعاتی در این مرور وارد شدند؟
تا جون 2018 در بانک‌های اطلاعاتی برای یافتن مطالعاتی پیرامون داروهای ضد-افسردگی جست‌وجو کردیم که برای پیشگیری از افسردگی زمستانی تجویز شدند. از 3745 رکورد، سه مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده را شامل 1100 فرد یافتیم که بوپروپیون پیوسته-رهش (فقط یکی از بسیاری از داروهای ضد-افسردگی موجود، اما تنها دارویی که برای پیشگیری از بروز افسردگی زمستانی دارای مجوز است) یا دارونما (placebo) را دریافت کردند. هیچ مطالعه‌ای را در مورد ضد-افسردگی‌های دیگر پیدا نکردیم.
شواهد به دست آمده از این مرور به ما چه می‌گویند؟
در جمعیت‌هایی که خطر بالای ابتلا به یک اپیزود افسردگی جدید در زمستان آینده وجود دارد، نتایج نشان می‌دهند که داروهای ضد-افسردگی می‌توانند از افسردگی زمستانی در حدود یک مورد از هر چهار نفر پیشگیری کنند. در جمعیت‌هایی که خطر عود آنها کمتر است، داروهای ضد-افسردگی می‌توانند از بروز یک اپیزود جدید افسردگی در یکی از هر هشت نفر پیشگیری کنند. هفت بیمار دیگر با وجود درمان، از افسردگی زمستانی رنج می‌برند یا به هر حال به افسردگی زمستانی مبتلا نخواهند شد. افرادی که از داروهای ضد-افسردگی استفاده می‌کنند در مقایسه با افرادی که با این داروها درمان نمی‌شوند، در معرض خطر سردرد، حالت تهوع یا بی‌خوابی قرار دارند.
پزشکان باید در مورد مزایا و معایب داروهای ضد-افسردگی و دیگر درمان‌های بالقوه پیشگیرانه برای افسردگی زمستانی، مانند نور-درمانی، درمان‌های روان‌شناختی یا مداخلات سبک زندگی، با بیماران صحبت کنند. از آن‌جا که هیچ یک از مطالعات موجود این درمان‌ها را مقایسه نکرده‌اند، انتخاب درمان باید قویا براساس اولویت‌های بیمار و دیگر مداخلات پیشگیرانه‌ای انجام شود که توسط شواهد پشتیبانی می‌شوند.
در گام بعدی باید چه اقدامی صورت گیرد؟
نویسندگان مرور توصیه می‌کنند که مطالعات آینده باید مستقیما داروهای ضد-افسردگی را با دیگر درمان‌ها، مانند نور-درمانی، درمان‌های روان‌شناختی، یا داروهای دیگر مقایسه کنند تا بهترین درمان برای پیشگیری از بروز افسردگی زمستانی تعیین شود.
شواهد موجود نشان می‌دهد که بوپروپیون XL مداخله موثری است برای پیشگیری از عود SAD. با این وجود، حتی در جمعیتی با خطر بالا، سه مورد از چهار بیمار از درمان پیشگیرانه با بوپروپیون XL منفعتی نخواهند برد و در معرض خطر آسیب مداخله قرار خواهند گرفت. پزشکان باید در مورد منفعت‌ها و آسیب‌های درمان پیشگیرانه با SGA با بیماران صحبت کنند، و ممکن است نیاز باشد دیگر مداخلات موثر بالقوه را که ممکن است خطر عوارض جانبی کمتری داشته باشند، مدنظر قرار دهند. با توجه به فقدان شواهد مقایسه‌ای، تصمیم برای تائید یا رد شروع درمان پیشگیرانه SAD و انتخاب درمان باید بر اساس ترجیح بیمار باشد.
نیاز است که پژوهشگران در آینده اثربخشی و خطر مضرات SGAهای دیگر را به جز بوپروپیون در پیشگیری از SAD بررسی کنند. همچنین ضروری است که پژوهشگران منفعت‌ها و مضرات مداخلات دارویی و غیر-دارویی را مقایسه کنند.
اختلال عاطفی فصلی (seasonal affective disorder; SAD) عبارت است از یک الگوی فصلی از اپیزودهای عود کننده افسردگی ماژور که بیشتر در پاییز و زمستان رخ داده و در بهار بهتر می‌شود. شیوع SAD، بسته به عرض جغرافیایی، بین 1.5% تا 9% متغیر است. جنبه قابل پیش‌بینی فصلی SAD فرصتی را برای پیشگیری از رخداد آن در اختیار ما می‌گذارد. این مطالعه مروری، یکی از چهار مرور انجام شده در زمینه بررسی اثربخشی و بی‌خطری (safety) مداخلات در جهت پیشگیری از بروز SAD است که بر ضد-افسردگی‌های نسل دوم (second-generation antidepressants; SGA) متمرکز است.
بررسی اثربخشی و بی‌خطری تجویز SGAها (در مقایسه با دیگر SGAها، دارونما (placebo)، نور-درمانی، ملاتونین یا آگوملاتین (agomelatine)، درمان‌های روان‌شناختی یا مداخلات سبک زندگی) در پیشگیری از بروز SAD و بهبود پیامدهای بیمار-محور میان بزرگسالان مبتلا به SAD.
ما Ovid MEDLINE (1950‐ )؛ Embase (1974‐)؛ PsycINFO (1967‐) و پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) را تا 19 جون 2018 جست‌وجو کردیم. جست‌وجوی قبلی این بانک‌های اطلاعاتی از طریق پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین (CCMD‐CTR) (همه سال‌ها تا 11 آگوست 2015) انجام شد. علاوه بر این، Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature؛ Web of Science؛ کتابخانه کاکرین، بانک اطلاعاتی طب مکمل و وابسته و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بین‌المللی (تا 19 جون 2018) را جست‌وجو کردیم. همچنین منابع خاکستری را جست‌وجو کرده و فهرست منابع همه مطالعات گردآوری شده و مقالات مطالعه مروری مربوطه را به صورت دستی بررسی کردیم.
برای بررسی اثربخشی، تصمیم گرفتیم کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با حضور بزرگسالان با تاریخچه‌ای از SAD نوع زمستانی که در ابتدای مطالعه بدون علامت بودند، وارد کنیم. برای بررسی عوارض جانبی، قصد داشتیم مطالعات غیر-تصادفی‌سازی را گردآوری کنیم. مطالعات واجد شرایط، یک SGA را در مقابل SGA دیگر، دارونما، نور-درمانی، درمان روان‌شناختی، ملاتونین، آگوملاتین یا تغییرات سبک زندگی مقایسه کردند. همچنین، تصمیم داشتیم که SGAها را در ترکیب با هر مداخله مقایسه‌ای دیگر در مقابل دارونما یا همان مداخله مقایسه‌ای به صورت تک-درمانی (monotherapy) مقایسه کنیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم چکیده‌ها و متن کامل مقالات را غربالگری کرده، داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده را ارزیابی کردند. در جایی که اطلاعات کافی بودند، متاآنالیزهای اثرات- تصادفی (Mantel-Haenszel) را انجام دادیم. ناهمگونی آماری را با محاسبه آماره Chi2 و Cochran Q ارزیابی کردیم. از آماره I2 برای تخمین بزرگی ناهمگونی استفاده شد. سوگیری انتشار را با استفاده از نمودار قیفی (funnel plot) و قدرت شواهد را با استفاده از سیستم توسعه‌یافته توسط GRADE Working Group ارزیابی کردیم.
تعداد 3745 استناد را پس از حذف موارد تکراری شناسایی کرده و 3619 رکورد را حین مرور عنوان و چکیده حذف کردیم. تعداد 126 مقاله را با متن کامل برای ورود در این مطالعه ارزیابی کردیم، که از این میان، چهار مورد (در سه RCT) که داده‌های 1100 نفر را ارائه کردند، معیارهای واجد شرایط را داشتند. هر سه RCT به دلیل نرخ‌های ریزش (attrition) بالا، محدودیت‌های روش‌شناسی داشتند.
به‌طور کلی، شواهدی با کیفیت متوسط نشان می‌دهد که بوپروپیون گسترده-رهش (bupropion XL)، مداخله موثری است برای پیشگیری از عود اپیزودهای افسردگی در بیمارانی با سابقه‌ای از SAD (خطر نسبی (RR): 0.56؛ 95% CI؛ 0.44 تا 0.72؛ 3 RCT؛ 1100 شرکت‌کننده). با این حال، بوپروپیون XL در مقایسه با دارونما باعث خطر بروز بیشتر سردرد (شواهد با کیفیت متوسط)، بی‌خوابی و تهوع (هر دو مورد، شواهد با کیفیت متوسط پائین) می‌شود. تعداد مورد نیاز جهت درمان برای رسیدن به پیامدهای منفعتی بیشتر (NNTB) به دلیل خطرهای پایه دارای تنوع است. برای جمعیتی با نرخ عود سالانه 30%، عدد NNTB برابر با 8 (95% CI؛ 6 تا 12) است. برای جمعیت‌هایی با نرخ‌های عود سالانه 50% و 60%، NNTB، به ترتیب، 5 (95% CI؛ 4 تا 7) و 4 (95% CI؛ 3 تا 6) است.
نتوانستیم هیچ مطالعه‌ای را در مورد دیگر SGAها و مطالعاتی را که SGAها را با دیگر مداخلات مورد نظر، مانند نور-درمانی، درمان‌های روان‌شناختی، ملاتونین یا آگوملاتین مقایسه کردند، پیدا کنیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.