غربالگری و درمان بعدی برای اختلال عملکرد تیروئید پیش از یا در طول بارداری برای بهبود پیامدهای مادران و نوزادان آنها

موضوع چیست؟

تاثیر روش‌های مختلف غربالگری (مثلا غربالگری همه زنان در برابر غربالگری فقط برخی از زنان، یا عدم انجام غربالگری زنان) برای اختلال عملکرد تیروئید پیش از یا در طول دوره بارداری بر پیامدهای مادر و نوزادش چیست؟

چرا این موضوع مهم است؟

تیروئید غده بزرگی است در گردن که هورمون‌هایی تولید می‌کند که به تنظیم فرآیندهای شیمیایی در بدن کمک کرده و حیات را حفظ می‌کنند، از جمله رشد و مصرف انرژی. اگر زنی در دوران بارداری تیروئید پُرکار (پُرکاری تیروئید) یا تیروئید کم کار (کم‌کاری تیروئید) داشته باشد که کنترل نشود، احتمالا پیامدهای بدی در انتظار مادر و نوزادش خواهد بود. مادر ممکن است بیشتر در معرض ابتلا به فشار خون بالا و وجود پروتئین در ادرار (پره-اکلامپسی (pre-eclampsia))، زایمان پیش از هفته 37 بارداری (زایمان زودرس) باشد و کودکش می‌تواند دچار ناتوانی‌هایی شود (مانند فلج مغزی، نابینایی، ناشنوایی و تاخیرهای رشدی دیگر از جمله اختلالات ذهنی). مدیریت اختلال عملکرد تیروئید در دوران بارداری (برای مثال مصرف تیروکسین (thyroxine) برای کم‌کاری تیروئید یا داروهای ضد-تیروئید برای پُرکاری تیروئید) ممکن است پیامدها را برای مادران و نوزادان‌شان بهبود بخشد. روش‌های مختلفی برای غربالگری اختلال عملکرد تیروئید وجود دارد، از جمله موردیابی، به این معنی که غربالگری فقط در زنان بارداری انجام می‌شود که تصور می‌شود برای ابتلا به اختلال عملکرد تیروئید پُر-خطر باشند، یا غربالگری جهانی، که شامل غربالگری همه زنان باردار است. اگرچه غربالگری جهانی نسبت به موردیابی ممکن است به تشخیص تعداد بیشتری از زنان مبتلا به کم‌کاری تیروئید یا پُرکاری تیروئید کمک کند، هم‌چنین می‌تواند منجر به مصرف دارو در زنان بیشتری شود و ممکن است پُر-هزینه باشد. در حال حاضر مشخص نیست که این روش‌های مختلف غربالگری برای اختلال عملکرد تیروئید چه تاثیری برای مادر و نوزادش، و خدمات سلامت دارد.

ما چه شواهدی را به دست آوردیم؟

در جست‌وجوی انجام شده در منابع علمی پزشکی، دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را یافتیم که شامل 26,408 زن بود. سطح کیفیت کارآزمایی‌های وارد شده بالا بود، و کیفیت شواهدی که ارائه دادند، متوسط تا بالا بود.

(1) غربالگری جهانی برای اختلال عملکرد تیروئید در دوران بارداری، و به طور خاص کم‌کاری تیروئید، تعداد زنان مبتلا به کم‌کاری تیروئید را افزایش داد که متعاقبا تحت درمان قرار گرفتند (یک کارآزمایی با 4562 زن؛ و یک کارآزمایی با 21,839 زن). مطالعه انجام شده با حضور 4562 زن هم‌چنین نشان داد که ممکن است تعداد زنانی که با غربالگری جهانی مبتلا به پُرکاری تیروئید تشخیص داده شوند، افزایش یابد.

(2) غربالگری جهانی و درمان بعدی مزایا یا مضرات بارزی را برای زنان یا نوزادان‌شان نشان نداد، زیرا تعداد زنان مبتلا به پره-اکلامپسی (در یک کارآزمایی که شامل 4516 زن از 4562 زن برای این پیامد بود)، تعداد زنانی که زایمان نارس داشتند (یک کارآزمایی با 4516 زن)، یا تعداد کودکان دارای ناتوانی (ضریب هوشی (IQ) کمتر از 85 در سه سالگی) (یک کارآزمایی با 794 کودک که مادران‌شان مبتلا به کم‌کاری تیروئید بودند از مجموع 21,839 زن) را تغییر نداد.

(3) یکی از کارآزمایی‌های وارد شده در مورد ناتوانی‌های بعدی نوزاد، و کارآزمایی دیگر در مورد پره-اکلامپسی یا زایمان زودرس گزارشی را ارائه نکردند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها گزارشی را از استفاده از خدمات سلامت یا هزینه‌ها ارائه ندادند.

این یافته‌ها به چه معنا است؟

اگرچه کیفیت کلی شواهد متوسط تا بالا بود، جدای از اینکه یافته‌ها نشان داد غربالگری جهانی می‌تواند به تشخیص تعداد بیشتری از زنان مبتلا به کم‌کاری تیروئید کمک کند (که ممکن است درمان شوند)، هیچ تفاوت بارزی در پیامدها برای مادران و نوزادان‌شان بین غربالگری جهانی و موردیابی (یا اصلا غربالگری نکردن) دیده نشد. اگرچه این دو مطالعه وارد شده شامل تعداد زیادی از زنان بودند، شواهد بیشتری برای ارزیابی مزایا یا مضرات بالقوه کوتاه-مدت و طولانی-مدت روش‌های مختلف غربالگری، همراه با تاثیر بر خدمات سلامت از جمله هزینه‌ها مورد نیاز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

بر اساس شواهد موجود، اگرچه غربالگری جهانی برای اختلال عملکرد تیروئید در دوران بارداری، تعداد زنان مبتلا به کم‌کاری تیروئید را افزایش می‌دهد که می‌توان متعاقبا آنها را درمان کرد، به وضوح تاثیری بر پیامدهای مادر و نوزاد (مزیت یا آسیب) ندارد.

در حالی که استفاده از غربالگری جهانی در برابر موردیابی برای اختلال عملکرد تیروئید، تشخیص و درمان بعدی را افزایش داد، هیچ تفاوت بارزی را برای پیامدهای اولیه زیر پیدا نکردیم: پره-اکلامپسی یا زایمان زودرس. هیچ تفاوت بارزی برای پیامدهای ثانویه، از جمله سقط جنین و مرگ‌ومیر جنین یا نوزاد مشاهده نشد؛ داده‌ای در مورد پیامد اولیه زیر به دست نیامد: ناتوانی حسی‌عصبی برای نوزاد در دوران کودکی، و برای بسیاری از پیامدهای ثانویه. اگرچه غربالگری جهانی در برابر عدم انجام غربالگری برای کم‌کاری تیروئید به طور مشابهی تشخیص و درمان بعدی را افزایش داد، هیچ تفاوت بارزی برای پیامد اولیه زیر مشاهده نشد: ناتوانی حسی‌عصبی برای نوزاد در دوران کودکی (IQ < 85 در سه سال)؛ داده‌ای برای دیگر پیامدهای اولیه زیر وجود نداشت: پره-اکلامپسی و زایمان زودرس، و برای اکثر پیامدهای ثانویه.

برای پیامدهایی که با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شدند، شواهد با کیفیت متوسط یا بالا در نظر گرفته می‌شوند، هرگونه تنزل رتبه شواهد بر اساس وجود فواصل اطمینان گسترده‌ای بود که مرز عدم-تاثیر را قطع می‌کند.

شواهد بیشتری برای ارزیابی مزایا یا مضرات روش‌های مختلف غربالگری برای اختلال عملکرد تیروئید در دوران بارداری، بر پیامدهای سلامت مادر، نوزاد و کودک مورد نیاز است. کارآزمایی‌های آتی باید تاثیرات استفاده از خدمات سلامت و هزینه‌ها را ارزیابی کنند و برای ارزیابی تاثیرات مداخله بر پیامدهای کوتاه-مدت و طولانی-مدت دارای توان آماری کافی باشند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

اختلال عملکرد تیروئید (thyroid dysfunction) پیش از بارداری و در طول بارداری (هم کم‌کاری تیروئید، و هم پُرکاری تیروئید) با افزایش خطر پیامدهای نامطلوب برای مادران و نوزادان در کوتاه-مدت و طولانی-مدت همراه است. مدیریت اختلال عملکرد تیروئید (برای مثال مصرف تیروکسین (thyroxine) برای کم‌کاری تیروئید یا داروهای ضد-تیروئید برای پُرکاری تیروئید) ممکن است پیامدها را بهبود بخشد. بهترین روش غربالگری برای شناسایی و به دنبال آن مدیریت اختلال عملکرد تیروئید پیش از بارداری و در طول بارداری مشخص نیست.

اهداف: 

ارزیابی تاثیرات روش‌های مختلف غربالگری (و مدیریت بعدی آن) در درمان اختلال عملکرد تیروئید پیش از بارداری و در طول بارداری برای بهبود پیامدهای مادر و نوزاد.

روش‌های جست‌وجو: 

در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (14 جولای 2015) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده به جست‌وجو پرداختیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه‌-تصادفی‌سازی و کنترل شده، که به مقایسه هر روش غربالگری (مانند ابزار، برنامه، دستورالعمل بالینی/پروتکل) برای تشخیص اختلال عملکرد تیروئید (شامل کم‌کاری تیروئید، پُرکاری تیروئید، و/یا خود-ایمنی تیروئید) پیش از بارداری یا در طول بارداری با عدم انجام غربالگری، یا روش‌های جایگزین غربالگری پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به بررسی واجد شرایط بودن مطالعه، استخراج داده‌ها، بررسی دقت داده‌ها، و ارزیابی خطر سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده پرداختند.

نتایج اصلی: 

دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (شامل 26,408 زن) را وارد کردیم - این کارآزمایی‌ها در معرض خطر پائین سوگیری در نظر گرفته شدند.

غربالگری جهانی (غربالگری همه زنان) در برابر موردیابی (فقط غربالگری کسانی که در معرض خطر بیشتر هستند) در دوران بارداری برای اختلال عملکرد تیروئید

یک کارآزمایی (4562 زن) غربالگری جهانی را با موردیابی برای اختلال عملکرد تیروئید مقایسه کرد. پیش از هفته 11 بارداری، سرم خون زنان گروه غربالگری جهانی، و زنان «پُر-خطر» در گروه موردیابی، از نظر TSH (هورمون محرک تیروئید (thyroid stimulating hormone))؛ fT4 (تیروکسین آزاد (free thyroxine))؛ و TPO-Ab (آنتی‌بادی پراکسیداز تیروئید (thyroid peroxidase antibody)) تست شد؛ زنان مبتلا به کم‌کاری تیروئید (TSH > 2.5 mIU/litre) لووتیروکسین (levothyroxine) دریافت کردند؛ زنان مبتلا به پُرکاری تیروئید (TSH غیر-قابل تشخیص و fT4 بالا) داروهای ضد-تیروئید گرفتند.

با توجه به پیامدهای اولیه این مرور، در مقایسه با گروه موردیابی، زنان بیشتری در گروه غربالگری جهانی مبتلا به کم‌کاری تیروئید تشخیص داده شدند (خطر نسبی (RR): 3.15؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.91 تا 5.20؛ 4562 زن؛ GRADE: شواهد با کیفیت بالا)، گرایش‌ها به سمت تشخیص ابتلای تعداد بیشتری از زنان به پُرکاری تیروئید بود (RR: 4.50؛ 95% CI؛ 0.97 تا 20.82؛ 4562 زن؛ 0.05 = P؛ GRADE: شواهد با کیفیت متوسط). هیچ تفاوت بارزی در خطرات بروز پره-اکلامپسی (pre-eclampsia) (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.18؛ 4516 زن؛ GRADE: شواهد با کیفیت متوسط)، یا زایمان زودرس (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.24؛ 4516 زن؛ GRADE: شواهد با کیفیت بالا) بین گروه‌ها مشاهده نشد. این کارآزمایی در مورد ناتوانی حسی‌عصبی برای نوزاد در دوران کودکی گزارشی را ارائه نکرد.

با در نظر گرفتن پیامدهای ثانویه این مرور، زنان بیشتری در گروه غربالگری جهانی درمان دارویی برای اختلال عملکرد تیروئید دریافت کردند (RR: 3.15؛ 95% CI؛ 1.91 تا 5.20؛ 4562 زن). تفاوت بارزی بین گروه‌ها برای سقط جنین (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.19؛ 4516 زن، GRADE: شواهد با کیفیت متوسط)، مرگ‌ومیر جنین و نوزاد (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.42 تا 2.02؛ 4516 نوزاد؛ GRADE: شواهد با کیفیت متوسط) یا دیگر پیامدهای ثانویه: هیپرتانسیون ناشی از بارداری، دیابت بارداری، نارسایی احتقانی قلب، طوفان تیروئیدی (thyroid storm)، روش زایمان (زایمان سزارین)، زایمان زودرس، جدا شدن جفت، سندرم زجر تنفسی، وزن کم هنگام تولد، بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان یا دیگر ناهنجاری‌های مادرزادی وجود نداشت. این کارآزمایی در مورد تعدادی از پیامدها از جمله عوارض جانبی مرتبط با مداخله گزارشی را ارائه نکرد.

غربالگری جهانی در برابر عدم انجام غربالگری در دوران بارداری برای کم‌کاری تیروئید

یک کارآزمایی (21,846 زن) غربالگری جهانی را با عدم انجام غربالگری برای کم‌کاری تیروئید مقایسه کرد. پیش از هفته 15 + 6 بارداری، سرم خون زنان گروه غربالگری جهانی تست شد؛ زنانی که غربالگری «مثبت» داشتند ( TSH > صدک 97.5؛ fT4 < صدک 2.5، یا هر دو) لووتیروکسین دریافت کردند.

با در نظر گرفتن پیامدهای اولیه این مرور، در مقایسه با گروه عدم انجام غربالگری، زنان بیشتری در گروه غربالگری جهانی از نظر کم‌کاری تیروئید «مثبت» غربال شدند (RR: 998.18؛ 95% CI؛ 62.36 تا 15,978.48؛ 21.839 زن؛ GRADE: شواهد با کیفیت بالا). هیچ داده‌ای برای پیامد پره-اکلامپسی ارائه نشد، و برای زایمان زودرس، این کارآزمایی نرخ‌های 5.6% و 7.9% را به ترتیب برای گروه غربالگری و گروه عدم انجام غربالگری گزارش کرد (مشخص نبود که این درصدها مربوط به کل گروه کوهورت بود یا زنانی که در غربالگری مثبت شدند). هیچ تفاوت بارزی برای ناتوانی حسی‌عصبی برای نوزاد در دوران کودکی مشاهده نشد (نمره IQ در پیگیری سه ساله < 85) (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.22؛ 794 نوزاد؛ GRADE: شواهد با کیفیت متوسط).

زنان بیشتری در گروه غربالگری جهانی درمان دارویی برای اختلال عملکرد تیروئید دریافت کردند (RR: 1102.90؛ 95% CI؛ 69.07 تا 17,610.46؛ 1050 زن)؛ 10% از زنان دوز مصرفی خود را به دلیل TSH پائین، fT4 بالا یا عوارض جانبی جزئی کاهش دادند. هیچ تفاوت بارزی برای دیگر پیامدهای ثانویه، از جمله تاخیر در رشد/اختلال ذهنی در سه سال مشاهده نشد. اطلاعاتی در مورد بیشتر پیامدهای ثانویه، از جمله سقط جنین، مرگ‌ومیر جنین یا نوزاد گزارش نشد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری