پیشینه
چسبندگی‌های شکمی، ساختارهای شبکه مانندی هستند که معمولا پس از جراحی شکم یا لگن ایجاد می‌شوند. آنها ناشی از آسیب به لایه داخلی شکم بوده و می‌توانند باعث ایجاد شرایط متعددی مانند درد مزمن لگن و ناباروری شوند. بسیاری از عوامل جامد (تو-پُر (solid))، مایع، ژلی و دارویی ساخته شده‌اند که وقتی حین جراحی استفاده می‌شوند، ظاهرا احتمال ایجاد چسبندگی را کاهش می‌دهند. با این حال، در مورد اینکه کدام عامل موثرتر است، اختلاف‌نظر وجود دارد. هدف ما خلاصه کردن شواهد حاصل از مرورهای کاکرین در مورد عوامل ضد چسبندگی در جراحی زنان بود.
نتایج جست‌وجو
جست‌وجوی انجام شده تا 31 آگوست 2014، دو مرور کاکرین را شناسایی کرد. یکی بر عوامل جامد (تو-پُر) تمرکز داشت، در حالی که تمرکز دیگری بر عوامل ضد چسبندگی مایع و ژلی، هم‌چنین داروهایی بود که ممکن است از تشکیل چسبندگی پیشگیری کنند. همه مرورها از کیفیت بالایی برخوردار بودند، اگرچه کیفیت مقایسه‌های خاص در هر مرور به دلیل محدودیت‌های مطالعات اولیه، از پائین تا بالا متغیر بود. ویژگی‌های زنانی که در کارآزمایی‌ها حضور داشتند، میان کارآزمایی‌ها ضعیف ثبت شدند.
بررسی اجمالی اثربخشی عوامل مختلف ضد چسبندگی
هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت میان عوامل مایع در مقایسه با عدم درمان یا دارونما (placebo) از نظر درد لگن، نرخ بارداری یا نرخ زنده‌زایی پس از جراحی وجود نداشت (شواهد با کیفیت متوسط). هیچ مطالعه‌ای وجود نداشت که به‌طور مستقیم نقش دیگر عوامل ضد چسبندگی را در پیشگیری از درد لگن یا ناباروری بررسی کند. عوارض جانبی فقط توسط 10 مورد از 47 مطالعه اولیه به عنوان پیامد گزارش شدند. آنها عوارض جانبی را گزارش نکردند.
یک منبع حمایت مالی خارجی برای 25 مورد از 47 مطالعه در هر دو مرور بیان شد؛ منبع حمایت مالی در 24 مورد از این مطالعات، بخش تجاری بود.
فقدان مطالعات در مورد بررسی تاثیر این عوامل بر درد لگن و باروری به این معنی است که نمی‌توان در رابطه با این مساله قضاوت کرد که کاهش چسبندگی ایجاد شده توسط این عوامل به معنای مزیتی برای بیمار است یا خیر. علاوه بر این، روش‌های مختلف اندازه‌گیری چسبندگی، ترکیب مطالعات را دشوار می‌سازد. بخش قابل‌توجهی از پژوهش‌ها در این زمینه توسط شرکت‌های خصوصی که این عوامل را تولید می‌کنند، تامین مالی شده و پیش از نتیجه‌گیری قطعی، انجام کارآزمایی‌های مستقل و دارای قدرت و توان آزمون بالا مورد نیاز است.
به دلیل نبود داده در مورد درد لگن، پیامدهای باروری، کیفیت زندگی یا بی‌خطری مداخله، شواهد کافی وجود ندارد که به ما اجازه دهد در مورد اثربخشی و بی‌خطری عوامل ضد چسبندگی در جراحی زنان نتیجه‌گیری کنیم. بخش قابل‌توجهی از پژوهش‌ها در این زمینه توسط شرکت‌های خصوصی که این عوامل را تولید می‌کنند، تامین مالی شده و پیش از نتیجه‌گیری قطعی، انجام کارآزمایی‌های مستقل و دارای قدرت و توان آزمون بالا مورد نیاز است.
چسبندگی‌های داخل صفاقی با موربیدیتی همزمان قابل‌توجهی همراه بوده و پیامدهای مالی و سلامت عمومی زیادی بر جای می‌گذارد. آنها تاثیرات ثانویه‌ای دارند که شامل درد مزمن لگن، دیسپارونی (dyspareunia)، قدرت پائین باروری و انسداد روده می‌شوند. در زنان مبتلا به چسبندگی، جراحی بعدی دشوارتر است، طولانی‌تر بوده و با نرخ عوارض بالاتری همراه است (Broek 2013). بار (burden) قابل‌توجه چسبندگی منجر به ابداع چندین عامل ضد چسبندگی شده، اگرچه در مورد اثربخشی نسبی آنها اختلاف‌نظر وجود دارد.
خلاصه کردن شواهد به دست آمده از مرورهای سیستماتیک کاکرین در مورد بی‌خطری (safety) و اثربخشی بالینی عوامل جامد (تو-پُر (solid))، عوامل ژلی، عوامل مایع و عوامل دارویی، که به عنوان درمان کمکی به منظور پیشگیری از ایجاد چسبندگی پس از جراحی لگن زنان استفاده می‌شوند.
بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews) با استفاده از کلمه کلیدی «چسبندگی (adhesion)» تا آگوست 2014 جست‌وجو شد. سیستم مدیریت اطلاعات کاکرین نیز برای یافتن هر عنوان یا پروتکل مرورهای در حال انجام جست‌وجو شد. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم اطلاعاتی را از مرورها استخراج کردند و اختلاف‌نظرها توسط نویسنده سوم مرور حل شد. کیفیت مرورهای گنجانده شده به صورت نقل قول (narrative) توصیف شده، و از ابزار AMSTAR برای ارزیابی رسمی هر مرور موجود در این بررسی اجمالی استفاده شد. کیفیت شواهد ارائه شده در مرورهای اصیل با استفاده از روش‌های درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) توصیف شد.
دو مرور را وارد کردیم، یک مورد با 18 مطالعه که عوامل جامد (تو-پُر (solid)) (اکسید سلولز بازیابی شده پلی‌تترافلوئورواتیلن منبسط شده، هیالورونات سدیم و کربوکسی‌متیل‌سلولز (carboxymethylcellulose)، و ورق‌های فیبرین) را با کنترل یا با یکدیگر مقایسه کرد. مرور دیگر شامل 29 مطالعه بود که عوامل مایع (ایکودکسترین 4% (icodextrin)؛ دکستران 32% (dextran)؛ کریستالوئیدها (crystalloids))، عوامل ژلی (کربوکسی متیل سلولز و پلی‌اتیلن اکسید (polyethylene oxide)، ژل‌های پلی‌اتیلن گلیکول (polyethylene glycol)، ژل بر پایه اسید هیالورونیک (hyaluronic acid)؛ ژل هیالورونات فریک 0.5% (ferric hyaluronate)، اسپری هیالورونات سدیم) و عوامل دارویی (آگونیست هورمون آزادکننده گنادوتروپین (gonadotrophin-releasing hormone agonist)، رتپلاز فعال کننده پلاسمینوژن (reteplase plasminogen activator)؛ N,O-کربوکسی متیل کیتوزان (carboxymethyl chitosan)، عوامل استروئیدی، نوکسی‌تیولین (noxytioline) داخل صفاقی، هپارین داخل صفاقی، پرومتازین (promethazine) سیستمیک) را با کنترل یا با یکدیگر مقایسه کردند. هر دو مرور تمام معیارهای ارزیابی AMSTAR را داشتند.
مرورها هم شامل پیامدهای اولیه این بررسی اجمالی (درد لگن، بارداری، نرخ زنده‌زایی و کیفیت زندگی (QoL)) و هم شامل پیامدهای ثانویه (عوارض جانبی، وجود یا عدم وجود چسبندگی در لاپاروسکوپی مجدد (second–look laparoscopy; SLL) و نمره چسبندگی) بودند. با این حال، هیچ یک از مرورها هیچ مطالعه اولیه‌ای را در مورد عوامل جامد (تو-پُر)، ژلی یا دارویی که هر یک از پیامدهای اولیه را گزارش کرده باشد، شناسایی نکرد. تنها مطالعاتی که در هر مرور هر یک از پیامدهای اولیه را گزارش کردند، مطالعاتی بودند که به مقایسه عوامل مایع در برابر کنترل (محلول سالین یا هارتمن (Hartmann)) پرداخته، و درد لگن (دو مطالعه)، زنده‌زایی (دو مطالعه) و بارداری (سه مطالعه) را گزارش کردند.
یک منبع حمایت مالی خارجی برای 25 مورد از 47 مطالعه در هر دو مرور بیان شد؛ منبع حمایت مالی در 24 مورد از این مطالعات، بخش تجاری بود.
عوامل جامد (تو-پُر) (18 مطالعه)
هیچ یک از پیامدهای اولیه دیگر گزارش نشدند. عوارض جانبی فقط توسط 9 مورد از 18 مطالعه به عنوان یک پیامد گزارش شدند. آنها عوارض جانبی را گزارش نکردند.
عوامل مایع (نه مطالعه)
هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت میان عوامل مایع و کنترل (محلول سالین یا هارتمن) از نظر درد لگن (نسبت شانس (OR): 0.65؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.37 تا 1.14؛ 1 مطالعه، 286 = n، شواهد با کیفیت متوسط)، نرخ بارداری (OR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.36 تا 1.14؛ 3 مطالعه، n = 310، شواهد با کیفیت متوسط) یا نرخ زنده‌زایی (OR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.29 تا 1.58؛ 2 مطالعه، n = 208، شواهد با کیفیت متوسط) وجود نداشت. هیچ مطالعه‌ای از عوامل مایع، QoL را گزارش نکرد. عوارض جانبی در هیچ یک از نه مطالعه به عنوان پیامد گزارش نشدند.
عوامل ژلی (هفت مطالعه)
هیچ یک از پیامدهای اولیه دیگر گزارش نشدند. عوارض جانبی در هیچ یک از هفت مطالعه به عنوان پیامد گزارش نشدند.
عوامل دارویی (هفت مطالعه)
هیچ یک از پیامدهای اولیه دیگر گزارش نشدند. عوارض جانبی فقط در یک مورد از هفت مطالعه اولیه به عنوان پیامد گزارش شدند. این مطالعه هیچ شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت در نرخ بارداری خارج رحمی میان نوکسی‌تیولین داخل صفاقی و عدم درمان گزارش نکرد (OR: 4.91؛ 95% CI؛ 0.45 تا 53.27؛ 1 مطالعه، n = 33، شواهد با کیفیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.